Item 363.1 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé - Extrémité supérieure du fémur.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une fracture de l'extrémité supérieure du fémur, en connaître les implications sur l'autonomie du patient.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clésA savoir
  • Coxa vara (< 120°) / valga (> 135°)
  • Classification de Pauwels 
  • Autonomie antérieure / comorbidités
  • PA / pouls / poignet / douleur trochanter
  • Raccourcissement / rotation ext. / adduction 
  • Trait de fracture / déplacement / associées
  • C° col: OATF / pseudarthrose / PTH
  • C° trochanteriennes: cals vicieux
  • Traitement conservateur: réduction/ostéosynthèse
  • Traitement non conservateur: arthroplastie
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Classification de Garden
  • SAT / dernier repas / AVK
  • Lésions associées (6)
  • Bilan de chute au décours 
  • Bilan +/- traitement d’ostéoporose 
  • Garden I/II = ostéosynthèse 
  • Rééducation / kinésithérapie
  • EduP patient porteur de PTH 
  • A jeun/ appui précoce/ HBPM
  • Prévention primaire : protecteur de hanche remboursé chez les plus de 70 ans institutionnalisé

Généralités

Epidémiologie

  • 2ème type de fracture le plus fréquent (après fracture du radius: cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
  • Incidence: 82 000 cas/an ; 80% des cas > 50ans ; mortalité à 1an = 25%
  • Facteurs de risque
    • sexe féminin (sex ratio F > H = 3) / âge ≥ 70ans
    • ostéoporose (80% des cas) / ménopause sans THS
    • ATCD de traumatisme / maladie de Paget / hyperthyroidie

Physiopathologie

  • Fractures traumatiques +++ (90% des cas)
    • Simple chute de sa hauteur chez le sujet âgé ostéoporotique +++
    • Chez le jeune: plutôt contexte polytraumatique / haute énergie
  • Fractures pathologiques (10% des cas)
    • Sur tumeurs osseuses primitives
    • Autres: iatrogène (corticothérapie ++) / M. de Paget, etc.

Rappels: notions de coxométrie

  • angle CC’D: angle cervico-diaphysaire / N = 120 – 135°
  • angle VCE: couverture externe du cotyle / N = 25° – 35°
  • angle HTE: obliquité du toit du cotyle / N < 10°
  • angle VCA: couverture antérieure de la tête / N > 15° (visible sur faux profil seulement)

Classification

Fractures cervicales (intra-capsulaires; 40%)

  • Classification de Garden 

    Garden I20%

    Fracture en coxa valga

    • Coxa valga: CC’D > 135º
    • Déplacement tête fémorale vers le haut
    • Verticalisation des travées osseuses
    • Engrènement du foyer de fracture (impaction)

    Garden II

    Fracture non deplacée

    • Angle CC’D non modifié (= 125 – 135°)
    • Obliquité des travées osseuses normale
    • Engrènement du foyer de fracture

    Garden III50%

    Fracture en coxa vara

    • Coxa vara: CC’D < 125º
    • Déplacement tête fémorale vers le bas
    • Horizontalisation des travées osseuses
    • Absence d’engrènement / comminution postérieure
    • Persistance d’un pont capsulo-synovial post-inférieur
    • Engraîné

    Garden IV30%

    Fracture en coxa vara désolidarisée

    • Idem Garden 3 mais:
    • Fracture désolidarisée (pas de contact capsulaire= désengraînement)
    • → retour des travées osseuses dans l’axe du col +++
    • Diagnostique sur le profil !
    • Evalue le risque de lésion de l’a. circonflexe (OATF) selon le déplacement
  • Classification de Pauwels
    • Evalue le risque de pseudarthrose selon l’angle du trait de fracture
    • plus le trait de fracture est vertical plus le pronostic est mauvais (pseudarthrose)
      • Pauwels 1: angle < 30º (proche de l'horizontal) → peu de pseudarthrose
      • Pauwels 2: angle = 30 – 50° (perpendiculaire à l’axe du col) → moyen
      • Pauwels 3: angle > 50º (« verticalisé ») → risque de pseudarthrose +++

Fractures trochantériennes (extra-capsulaires; 60%)

  • Classification de Ender
    • Evalue le risque d’instabilité en fonction de la position du trait de fracture
    • Principe = plus le trait de fracture est bas, plus c’est de mauvais pronostic
Fractures stables Fracture basi-cervicale20%
Fracture per-trochantérienne simple20%
Fractures instables Fracture per-trochantérienne complexe30%
Fracture inter-trochantérienne10%
Fracture sous-trochantérienne10%
Fracture trochantéro-diaphysaire10%
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