Item 363.1 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé - Extrémité supérieure du fémur.

Epidémiologie

• 2ème type de fracture le plus fréquent (après fracture du radius: cf Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé - Extrémité inférieure du radius.)
• Incidence: 82 000 cas/an ; 80% des cas > 50ans ; mortalité à 1an = 25%
• Facteurs de risque
• sexe féminin (sex ratio F > H = 3) / âge ≥ 70ans
• ostéoporose (80% des cas) / ménopause sans THS
• ATCD de traumatisme / maladie de Paget / hyperthyroidie

Physiopathologie

• Fractures traumatiques +++ (90% des cas)
• Simple chute de sa hauteur chez le sujet âgé ostéoporotique +++
• Chez le jeune: plutôt contexte polytraumatique / haute énergie
• Fractures pathologiques (10% des cas)
• Sur tumeurs osseuses primitives
• Autres: iatrogène (corticothérapie ++) / M. de Paget, etc.

Rappels: notions de coxométrie

• angle CC’D: angle cervico-diaphysaire / N = 120 – 135°
• angle VCE: couverture externe du cotyle / N = 25° – 35°
• angle HTE: obliquité du toit du cotyle / N < 10°
• angle VCA: couverture antérieure de la tête / N > 15° (visible sur faux profil seulement)

Fractures cervicales (intra-capsulaires; 40%)

• Classification de Garden 

  Garden I20%	Fracture en coxa valga	Coxa valga: CC’D > 135º Déplacement tête fémorale vers le haut Verticalisation des travées osseuses Engrènement du foyer de fracture (impaction)
  Garden II	Fracture non deplacée	Angle CC’D non modifié (= 125 – 135°) Obliquité des travées osseuses normale Engrènement du foyer de fracture
  Garden III50%	Fracture en coxa vara	Coxa vara: CC’D < 125º Déplacement tête fémorale vers le bas Horizontalisation des travées osseuses Absence d’engrènement / comminution postérieure Persistance d’un pont capsulo-synovial post-inférieur Engraîné
  Garden IV30%	Fracture en coxa vara désolidarisée	Idem Garden 3 mais: Fracture désolidarisée (pas de contact capsulaire= désengraînement) → retour des travées osseuses dans l’axe du col +++ Diagnostique sur le profil !

• Evalue le risque de lésion de l’a. circonflexe (OATF) selon le déplacement
• Classification de Pauwels
• Evalue le risque de pseudarthrose selon l’angle du trait de fracture
• plus le trait de fracture est vertical plus le pronostic est mauvais (pseudarthrose)
• Pauwels 1: angle < 30º (proche de l'horizontal) → peu de pseudarthrose
• Pauwels 2: angle = 30 – 50° (perpendiculaire à l’axe du col) → moyen
• Pauwels 3: angle > 50º (« verticalisé ») → risque de pseudarthrose +++

Fractures trochantériennes (extra-capsulaires; 60%)

• Classification de Ender
• Evalue le risque d’instabilité en fonction de la position du trait de fracture
• Principe = plus le trait de fracture est bas, plus c’est de mauvais pronostic