Item 363.2 - Fractures fréquentes de l'adulte et du sujet âgé - Extrémité inférieure du radius.

Définition

• Fractures métaphyso-épiphysaires de l’extrémité inférieure du radius / métaphyse zone la plus fragile de l'os radial
• Il s’agit du type de fracture le plus fréquent +++ devant les FESF 
• Deuxieme loca la plus frequente des # ostéoporotiques après le rachis
• Prédomine chez l'homme avant 40 ans puis chez la femme

Physiopathologie

• Traumatisme à basse énergie +++
• Terrain typique = F > 60ans / ostéoporose / sur simple chute de sa hauteur
• Fracture par compression-extension = chute en avant
• Déplacement postérieur de l’épiphyse radiale = bascule postérieure
• Ascension de l’épiphyse vers fragment proximal
• Tassement externe = horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
• Fracture par compression-flexion = chute en arrière (ou en flexion)
• Déplacement antérieur de l’épiphyse radiale = bascule antérieure
• Ascension et tassement externe (idem fracture en extension)
• Traumatisme à haute énergie
• Terrain = sujet jeune (25-35ans) / traumatisme violent (chute élevée / polytrauma)
• Fracture comminutive +/- éclatement métaphyso-épiphysaire
• Atteinte articulaire

Anatomie radiologique

• radio de face
• glène radiale = inclinaison normale de 25°
• index radio-ulnaire normal de - 2 mm (ulna pus courte que radius)
• angle bi-styloidien normal de 15° environ
• radio de profil
• glène radiale antéversée de 10 à 12°

Classification

• Fractures à déplacement postérieur (95%)
• Fractures sus-articulaires (2/3)
• de Pouteau-Colles = trait de fracture transversal / métaphysaire / simple
• de Gérard-Marchand = arrachement associé de la styloïde ulnaire
• Fractures articulaires (1/3)
• Simple = trait de fracture oblique sur cunéus externe du radius / marginale postérieure / marginale antéiruere
• Complexe = plusieurs refends articulaires (ex: fracture marginale en T) / toujours une atteinte métaphysaire
• Fractures à déplacement antérieur (5%)
• Fractures sus-articulaires
• de Goyrand-Smith = trait de fracture transversal simple
• Fractures articulaires
• Fracture de Leteneur, fractures comminutives (= éclatement de l’os)

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain: atcd  (DT++) / !! main dominante / profession / autonomie (à savoir) / statut mental
• Prises: médicamenteuses (AVK-aspirine) / heure du dernier repas
• Anamnèse: heure / circonstances de la chute (malaise ou mécanique)/ mécanisme du traumatisme
• Signes fonctionnels
• Douleurs vives du poignet (postéro-externe si postérieure)
• Impotence fonctionnelle totale du poignet
• Craquement audible lors du traumatisme
• Examen physique
• !! Examen bilatéral et comparatif (à savoir)
• Prise des constantes
• PA-FC / FR-SpO2 / température / Dextro / Glasgow
• Signes positifs de fracture
• Poignet oedematié de manière constante typiquement soutenu par main controlatérale
• Impotence fonctionnelle totale
• Si fracture à déplacement postérieur (PC ou GM)
• De profil: aspect typique en « dos de fourchette »
• De face: aspect typique en « main botte radiale »
• translation externe de la main (« en baïonette »)
• saillie interne de la styloïde ulnaire
• Si fracture à déplacement antérieur (GS)
• Déformation de la face postérieure en « ventre de fourchette »
• Mais aussi présence de la main-botte radiale avec saillie styloïde ++
• Palpation
• Douleur à la palpation de la styloïde radiale (ascensionée)
• Signe de Laugier = horizontalisation de la ligne bistyloidienne
• Recherche de lésions associées +++ (6à savoir ())
• Cutanées: recherche contusion / ecchymose / ouverture (!! SAT/VAT)
• Vasculaires: palpation des pouls (plaie de l’a. radiale exceptionnelle)
• Nerveuses: testing du n. médian: sensibilité de l’index et opposition du pouce / atteinte par mouvement antérieur fracturaire ou hématome dans canal carpien
• Tendineuses: atteinte long extenseur du pouce: vérifier l’extension du pouce
• Osseuses: fracture ulnaire associée / os du carpe (scaphoïde et semi-lunaire) / luxation radio-ulnaire distale
• Ligamentaires : lésions radio-carpienne / scapho-lunaire (diastasis++)
• Générales : décompensation de tare / état de conscience / constantes
• Au décours: bilan de chute (à savoir) (cf Troubles de la marche et de l'équilibre)
• Etiologie: notamment rechercher une hypotension orthostatique +++
• Facteurs de risque: FdR intrinsèques et extrinsèques de chute (iatrogénie ++)
• Risque de récidive: évaluation de la marche / tests prédictif (up&go / tinetti, etc)
• Evaluation de l’autonomie (gériatrique): nutrition / cognition / dépression, etc

Examens complémentaires

• Radiographies du poignet face + profil (+/- de 3/4 si fracture articulaire)
• Si fracture de Pouteau-Colles (bascule postérieure simple)
• Radio de face 
• Trait de fracture
• Extra-articulaire / métaphysaire / simple / transversal
• Déplacement
• Horizontalisation de la ligne bistyloïdienne
• Tassement (translation) externe et ascension de l’épiphyse radiale
• Index radio-ulnaire inférieur (ulna – radius) nul ou positif (N = -2mm)
• Signes négatifs +++
• styloïde normal : oui/non
• os du carpe norma : oui/non
• Radio de profil
• Trait de fracture  
• Linéaire / oblique en bas et en avant
• Comminution corticale postérieure
• Absence de refend articulaire
• Déplacement
• Bascule postérieure de l’épiphyse radiale
• Horizontalisation de la glène radiale
• Engrènement postérieur (diaphyse pénètre dans épiphyse)
• Rq : la glène est naturellement antéversé
• Si fracture de Goyrand-Smith (basculte antérieure simple)
• Radio de face
• Bascule antérieure de l’épiphyse radiale
• Tassement antéro-externe de l’épiphyse radiale
• index radio ulnaire nulle
• Radio de profil
• Trait de fracture oblique en haut et en avant
• Comminution corticale antérieure sans engrenement donc instabilité
• Exagération de la bascule antérieure de la styloïde radiale
• Dans tous les cas, rechercher des lésions associées
• Déminéralisation diffuse ostéoporotique +++
• Autres: signes d’arthrose, fracture associée…
• En 2nde intention = TDM du poignet
• Seulement pour fractures articulaires ou complexes
• Etude fine de la fracture et recherche de lésions associées
• Pour évaluation du retentissement
• NFS-P / glycémie / iono-urée-créatinine
• Autre selon terrain: GDS si IRespC, etc
• Pour bilan pré-opératoire
• Bilan pré-tranfusionnel: Groupe-Rh-RAI
• Consultation anesthésie / TP-TCA +/- ECG-RTx