Item 364 - Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Mots-clés | À savoir |
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A. PARTICULARITÉS DES FRACTURES CHEZ L’ENFANT
Types de fractures spécifiques de l’enfant
Biomécanique des os en croissance
- Croissance des os longs → cartilages de croissance avec équilibre entre les zones de croissance
- Croissance en longueur = cartilage de croissance / largeur = périoste
- Corticale chez l’enfant = élastique et plastique
- Remodelage osseux post-fracturaire :
- tolérance d’un décalage +/- angulation du foyer de fracture → élargissement des indications de ttt ortho chez l’enfant
- Appositions périostées au niveau des zones de contraintes et résorptions au niveau des zones non sollicitées
- → déplacement du cal vers l’axe mécanique de l’os
- Accélération de la croissance des cartilages de conjugaison au niveau des zones de contrainte
- Facteurs influençant le remodelage :
- Age
- segment osseux considéré
- siège de la fracture (proche d’un cartilage de conjugaison ++)
- Si cal vicieux rotatoire → définitif
- Cartilage de croissance les plus actifs : « près du genou, loin du coude » (idem infection ostéoarticulaire de l’enfant)
- Terminologie : Diaphyse (corps) / épiphyse (extrémité) / métaphyse (entre les 2)
- NB : Circonstance particulière de fracture : maladie de Lobstein
- = fracture diaphysaire (+++) / caractère familial / sclérotique bleue / trauma minime
- !! NPC avec maltraitance (mais évoquer maltraitance +++ à savoir)
Poussée de croissance post-fracturaire
- = stimulation post-fracture de la croissance dans les 2 premières années suivant le trauma
- inaperçue le plus souvent (car hypervascularisation qui stimule la croissance)
- Hyperhémie locorégionale, favorisée par un ttt agressif (ostéosynthèse à foyer ouvert)
Diagnostic de fracture
- Clinique :
- Caractéristiques de l’enfant : âge / ATCD ortho / côté dominant / SAT-VAT
- Circonstances du trauma : mécanisme / Cx (sport, accident) / Fdr de maltraitance
- Examen physique :
- Evaluer douleur
- Attitude antalgique / impotence fonctionnelle
- Déformation osseuse
- Signes locaux : œdème / ecchymose / douleur palpation
- Complications immédiates : ouverture cutanée / anomalie vasculonerveuse
Fractures épiphysaires (décollements épiphysaires) (20%)
- = fracture au niveau du cartilage de croissance
- Classification de Salter et Harris
Type I
- Décollement épiphysaire pur
- Pas de trait de fracture +++ (!! radio normale)
- Pronostic excellent → traitement orthopédique
Type II
- Décollement épiphysaire partiel
- Trait de fracture métaphysaire = extra-articulaire
- Pronostic bon → traitement orthopédique
Type III
- Décollement épiphysaire partiel
- Trait de fracture trans-épiphysaire = articulaire
- Pronostic bon si réduction parfaite → traitement chirurgical
Type IV
- Pas de décollement épiphysaire
- Trait de fracture trans-métaphyso-épiphysaire
- Pronostic réservé → traitement chirurgical
Type V
- Compression du cartilage de croissance
- Pas de trait de fracture à la radiographie +++
- Pronostic grave / diagnostic rétrospectif +++ (radio à 6M)
- de la moins grave à la plus grave (selon risque d'épiphysiodèse)
- Remarque : impossible de différencier 1 de 5 en urgence / c'est le temps avec la croissance qui fera le diagnostic ...
- Radios standards
- Clichés orthogonaux F+P centrés sur zone douloureuse
- Pas de cliché controlat systématique en pédiatrie
- Signes indirects de # :
- refoulement des liserés graisseux peri-articulaires (en faveur d’un épanchement : coude/cheville +++)
- → on voit une ligne noire convexe normalement absente
- Imagerie complémentaire si besoin :
- → TDM ou IRM si :
- Dplct d’un fragment épiphysaire
- # sur épiphyse peu ou pas ossifiée enfant en bas âge ++
- Localisation diagnostic difficile
- Complication = épiphysiodèse post-traumatique +++
- = blocage de la croissance par pont osseux entre méta et épiphyse
- Epipysiodèse périphérique: trouble statique avec déviation angulaire
- Epiphysiodèse centrale: inégalité de longueur des membres
- CAT → radiographie à 6 mois pour dépistage indispensable (à savoir)
Fractures métaphysaires (beurre / humérus / 1/4 inf des 2 os de l'avant bras)
- Fractures en motte de beurre (la plus fréquente)
- Définition
- Fracture-tassement par impaction de la diaphyse dans la métaphyse
- (car métaphyse moins résistante que la diaphyse pendant la croissance)
- Diagnostic
- Clinique
- Palpation d’un bourrelet osseux / extrémité inférieure du radius ++
- Radiologique
- Image condensée en regard d’une soufflure de la corticale
- Travées osseuses métaphysaires en « bouées circonférentielles »
- Évolution et traitement
- Pronostic excellent : fracture stable / cartilage de croissance respecté
- Traitement orthopédique seulement : manchette ou botte plâtrée pendant 3 semaines
- Fracture de l’humérus
- Métaphysaire proximale ++ → proche du cartilage de conjugaison le + actif → remodelage +++ (tolère une angulation importante)
- Donc TOUJOURS ttt ortho = coude au corps 6 semaines
- Fracture du ¼ inférieur des 2 os de l’avant-bras
- Proche des cartilages de croissance très actifs → remodelage +++
- Ttt ortho en 1ère intention : réduction du foyer de # sous contrôle scopique + plâtre BABP 6 semaines si angulations non tolérables
Fractures diaphysaires (bois vert / plastique / sous-périostée)
- Fractures en bois vert (apanage des # de l'enfant)
- Définition
- 2 os de l'avant-bras surtout +++ / clavicule
- Par contrainte en hyperflexion
- Côté opposé au point de pression : # de la corticale avec rupture périostée associée (partie convexe)
- Côté de la pression : pas de rupture corticale (partie concave) (périoste solide chez l’enfant)
- Évolution et traitement
- Traitement orthopédique seulement : réduction puis immobilisation
- Bon pronostic / Complication : déplacement secondaire
- Déformation plastique
- Définition
- Incurvation irréversible sans fracture ni rupture périostée
- Contrainte en compression
- Irréversible / post-traumatique / localisation = ulna +++
- Évolution et traitement
- < 12 ans : correction spontanée sans réduction avec la croissance
- > 12 ans : réduction et traitement orthopédique
- !! Remarque : fracture de Monteggia
- = luxation de la tête radiale associée à une fracture de l’ulna
- À rechercher systématiquement devant toute fracture isolée de l’ulna.
- Fractures sous-périostées (en cheveu)
- Fracture de l’os mais le périoste est intact
- Tibia ++ / trauma faible énergie en torsion du membre
- À évoquer devant une boiterie chez un enfant entre 1 et 3 ans
- Trait de fracture peu visible en aigu : refaire radio à J15 ⇒ « cheveu diaphysaire »
Cas particuliers
- Syndrome de Silverman
- = fractures multiples d’âges différents + cals osseux / arrachements métaphysaires / décollements périostés
- Certaines # alertent car incohérentes avec l’âge de l’enfant :
- Avant-bras < 1A
- Clavicule < 2A
- Humérus (spiroïde) < 3A
- → évoquer l’hypothèse d’une maltraitance +++ : Rx squelette entier + FO
- Fractures pathologiques (sur lésion kystique / lytique...)
- Fractures sur tumeur osseuse : ostéosarcome / Ewing / méta de neuro-néphroblastome
- Fracture sur kyste : kyste osseux essentiel / kyste anévrismal
- Fracture sur pathologie acquise : rachitisme / ostéoporose sur immobilisation
- Fracture sur pathologie congénitale : ostéogenèse imparfaite...
Spécificités de prise en charge des fractures pédiatriques
Spécificités diagnostiques
- Examen du carnet de santé (courbe de croissance +++)
- Schéma daté et signé devant toute lésion associée (neuro/vasculaire) (à savoir)
- Si pas de trait de fracture radio : prise de la température ⇒ recherche ostéomyélite
Spécificités évolutives
- Consolidation constante et rapide de toutes les fractures
- Cartilages de croissance les plus fertiles = « proche des genoux, loin des coudes »
- Remodelage physiologique : réduction progressive et spontanée des cals vicieux
- Syndrome de loge fréquent (!! fendre le plâtre devant toute suspicion : cf Surveillance d'un malade sous plâtre, diagnostiquer une complication.)
- Pas de complications thrombo-emboliques chez l’enfant pré-pubère (donc pas d’HBPM)
- Si fracture épiphysaire : radio de contrôle à 6 mois pour rechercher une épiphysiodèse
Spécificités thérapeutiques
- Autorisation parentale écrite avant tout traitement (à savoir)
- Toujours préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical lorsque c’est possible
- !! Ostéosynthèse par plaque ou clou formellement CI avant la fin de la croissance (à savoir)
- Éducation et feuille de surveillance à donner aux parents pour plâtre (à savoir)
- Kinésithérapie inutile (voire nuisible : risque d’enraidissement) ⇒ auto-rééducation ++
- Pas d’HBPM (puisque pas de complications thrombo-emboliques)
- Radiographie de contrôle à J8 systématique pour rechercher un déplacement secondaire
- Délais de consolidation
- Epiphyse + métaphyse = 45J
- Diaphyse = 3M
- NB : motte de beurre : 3-4S
- Pour mémoire en orthopédie de manière général :
- 6S pour MS / 3M pour MI
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