Item 364 - Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.

Biomécanique des os en croissance

• Croissance des os longs → cartilages de croissance avec équilibre entre les zones de croissance
• Croissance en longueur = cartilage de croissance / largeur = périoste
• Corticale chez l’enfant = élastique et plastique
• Remodelage osseux post-fracturaire :
• tolérance d’un décalage +/-  angulation du foyer de fracture → élargissement des indications de ttt ortho chez l’enfant
• Appositions périostées au niveau des zones de contraintes et résorptions au niveau des zones non sollicitées 
• → déplacement du cal vers l’axe mécanique de l’os
• Accélération de la croissance des cartilages de conjugaison au niveau des zones de contrainte
• Facteurs influençant le remodelage :
• Age
• segment osseux considéré
• siège de la fracture (proche d’un cartilage de conjugaison ++)
• Si cal vicieux rotatoire → définitif
• Cartilage de croissance les plus actifs : « près du genou, loin du coude » (idem infection ostéoarticulaire de l’enfant)
• Terminologie : Diaphyse (corps) / épiphyse (extrémité) / métaphyse (entre les 2)
• NB : Circonstance particulière de fracture : maladie de Lobstein
• = fracture diaphysaire (+++) / caractère familial / sclérotique bleue / trauma minime
• !! NPC avec maltraitance (mais évoquer maltraitance +++ à savoir)

Poussée de croissance post-fracturaire

• = stimulation post-fracture de la croissance dans les 2 premières années suivant le trauma
• inaperçue le plus souvent (car hypervascularisation qui stimule la croissance)
• Hyperhémie locorégionale, favorisée par un ttt agressif (ostéosynthèse à foyer ouvert)

Diagnostic de fracture

• Clinique :
• Caractéristiques de l’enfant : âge / ATCD ortho / côté dominant / SAT-VAT
• Circonstances du trauma : mécanisme / Cx (sport, accident) / Fdr de maltraitance
• Examen physique :
• Evaluer douleur
• Attitude antalgique / impotence fonctionnelle
• Déformation osseuse
• Signes locaux : œdème / ecchymose / douleur palpation
• Complications immédiates : ouverture cutanée / anomalie vasculonerveuse

Fractures épiphysaires (décollements épiphysaires) (20%)

• = fracture au niveau du cartilage de croissance
• Classification de Salter et Harris

  Type I	Décollement épiphysaire pur Pas de trait de fracture +++ (!! radio normale) Pronostic excellent → traitement orthopédique
  Type II	Décollement épiphysaire partiel Trait de fracture métaphysaire = extra-articulaire Pronostic bon → traitement orthopédique
  Type III	Décollement épiphysaire partiel Trait de fracture trans-épiphysaire = articulaire Pronostic bon si réduction parfaite → traitement chirurgical
  Type IV	Pas de décollement épiphysaire Trait de fracture trans-métaphyso-épiphysaire Pronostic réservé → traitement chirurgical
  Type V	Compression du cartilage de croissance Pas de trait de fracture à la radiographie +++ Pronostic grave / diagnostic rétrospectif +++ (radio à 6M)

• de la moins grave à la plus grave (selon risque d'épiphysiodèse)
• Remarque : impossible de différencier 1 de 5 en urgence / c'est le temps avec la croissance qui fera le diagnostic ...
• Radios standards
• Clichés orthogonaux F+P centrés sur zone douloureuse
• Pas de cliché controlat systématique en pédiatrie
• Signes indirects de # :
• refoulement des liserés graisseux peri-articulaires (en faveur d’un épanchement : coude/cheville +++)
• → on voit une ligne noire convexe normalement absente
• Imagerie complémentaire si besoin :
• → TDM ou IRM si :
• Dplct d’un fragment épiphysaire
• # sur épiphyse peu ou pas ossifiée enfant en bas âge ++
• Localisation diagnostic difficile
• Complication = épiphysiodèse post-traumatique +++
• = blocage de la croissance par pont osseux entre méta et épiphyse
• Epipysiodèse périphérique: trouble statique avec déviation angulaire
• Epiphysiodèse centrale: inégalité de longueur des membres
• CAT → radiographie à 6 mois pour dépistage indispensable (à savoir)

Fractures métaphysaires (beurre / humérus / 1/4 inf des 2 os de l'avant bras)

• Fractures en motte de beurre (la plus fréquente)
• Définition
• Fracture-tassement par impaction de la diaphyse dans la métaphyse
• (car métaphyse moins résistante que la diaphyse pendant la croissance)
• Diagnostic
• Clinique
• Palpation d’un bourrelet osseux / extrémité inférieure du radius ++
• Radiologique
• Image condensée en regard d’une soufflure de la corticale
• Travées osseuses métaphysaires en « bouées circonférentielles »
• Évolution et traitement
• Pronostic excellent : fracture stable / cartilage de croissance respecté
• Traitement orthopédique seulement : manchette ou botte plâtrée pendant 3 semaines
• Fracture de l’humérus
• Métaphysaire proximale ++ → proche du cartilage de conjugaison le + actif → remodelage +++ (tolère une angulation importante)
• Donc TOUJOURS ttt ortho = coude au corps 6 semaines
• Fracture du ¼ inférieur des 2 os de l’avant-bras
• Proche des cartilages de croissance très actifs → remodelage +++
• Ttt ortho en 1ère intention : réduction du foyer de # sous contrôle scopique + plâtre BABP 6 semaines si angulations non tolérables

Fractures diaphysaires (bois vert / plastique / sous-périostée)

• Fractures en bois vert (apanage des # de l'enfant)
• Définition
• 2 os de l'avant-bras surtout +++ / clavicule
• Par contrainte en hyperflexion
• Côté opposé au point de pression : # de la corticale avec rupture périostée associée (partie convexe)
• Côté de la pression : pas de rupture corticale (partie concave) (périoste solide chez l’enfant)
• Évolution et traitement
• Traitement orthopédique seulement : réduction puis immobilisation
• Bon pronostic / Complication : déplacement secondaire
• Déformation plastique
• Définition
• Incurvation irréversible sans fracture ni rupture périostée
• Contrainte en compression
• Irréversible / post-traumatique / localisation = ulna +++
• Évolution et traitement
• < 12 ans : correction spontanée sans réduction avec la croissance
• > 12 ans : réduction et traitement orthopédique
• !! Remarque : fracture de Monteggia
• = luxation de la tête radiale associée à une fracture de l’ulna
• À rechercher systématiquement devant toute fracture isolée de l’ulna.

• Fractures sous-périostées (en cheveu)
• Fracture de l’os mais le périoste est intact
• Tibia ++ / trauma faible énergie en torsion du membre
• À évoquer devant une boiterie chez un enfant entre 1 et 3 ans
• Trait de fracture peu visible en aigu : refaire radio à J15 ⇒ « cheveu diaphysaire »

Cas particuliers

• Syndrome de Silverman
• =  fractures multiples d’âges différents + cals osseux / arrachements métaphysaires / décollements périostés
• Certaines # alertent car incohérentes avec l’âge de l’enfant :
• Avant-bras < 1A
• Clavicule < 2A
• Humérus (spiroïde) < 3A
• → évoquer l’hypothèse d’une maltraitance +++ : Rx squelette entier + FO
• Fractures pathologiques (sur lésion kystique / lytique...)
• Fractures sur tumeur osseuse : ostéosarcome / Ewing / méta de neuro-néphroblastome
• Fracture sur kyste : kyste osseux essentiel / kyste anévrismal
• Fracture sur pathologie acquise : rachitisme / ostéoporose sur immobilisation
• Fracture sur pathologie congénitale : ostéogenèse imparfaite...

Spécificités diagnostiques

• Examen du carnet de santé (courbe de croissance +++)
• Schéma daté et signé devant toute lésion associée (neuro/vasculaire) (à savoir)
• Si pas de trait de fracture radio : prise de la température ⇒ recherche ostéomyélite

Spécificités évolutives

• Consolidation constante et rapide de toutes les fractures
• Cartilages de croissance les plus fertiles = « proche des genoux, loin des coudes »
• Remodelage physiologique : réduction progressive et spontanée des cals vicieux
• Syndrome de loge fréquent (!! fendre le plâtre devant toute suspicion : cf Surveillance d'un malade sous plâtre, diagnostiquer une complication.)
• Pas de complications thrombo-emboliques chez l’enfant pré-pubère (donc pas d’HBPM)
• Si fracture épiphysaire : radio de contrôle à 6 mois pour rechercher une épiphysiodèse

Spécificités thérapeutiques

• Autorisation parentale écrite avant tout traitement (à savoir)
• Toujours préférer un traitement orthopédique à un traitement chirurgical lorsque c’est possible
• !! Ostéosynthèse par plaque ou clou formellement CI avant la fin de la croissance (à savoir)
• Éducation et feuille de surveillance à donner aux parents pour plâtre (à savoir)
• Kinésithérapie inutile (voire nuisible : risque d’enraidissement) ⇒ auto-rééducation ++
• Pas d’HBPM (puisque pas de complications thrombo-emboliques)
• Radiographie de contrôle à J8 systématique pour rechercher un déplacement secondaire
• Délais de consolidation
• Epiphyse + métaphyse = 45J
• Diaphyse = 3M
• NB : motte de beurre : 3-4S
• Pour mémoire en orthopédie de manière général :
• 6S pour MS / 3M pour MI