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Item 364 - Fractures chez l'enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
Résumé
| Objectifs CNCI | |
|---|---|
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| Recommandations | |
| Mots-clés | À savoir |
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Généralités
Epidémiologie
- Traumatisme:
- 1ère cause de consultation aux urgences chirurgicales
- 1ère cause de mortalité entre 1-19 ans
- Sexe-ratio H:F = 2:1
- Causes de fracture varient selon l'âge:
- Avant l'âge de la marche:
- TOUT traumatismes avec fracture doit faire évoquer une maltraitance ++
- Chute accidentelle dans les bras des parents
- De l'âge de la marche à l'adolescence:
- Traumatologie domestique (doigt de porte)
- Accidents pétions-voitures
- A l'adolescence:
- Accidents sportifs
- Comportements à risque
Particularités des traumatismes de l'enfant
- Généralités
- Rappels:
- Croissance en longueur = cartilage de croissance
- Croissance en largeur = périoste
- Os de l'enfant = plasticité ++ (densité hydrique)
- ==> Fractures spécifiques de l'enfant:
- Incurvation plastique
- Fracture "en vois vert"
- Fracture en "motte de beurre"
- Fracture sous-périostée
- Biomécanique spécifique
- Résistances ligaments et capsules articulaires > cartilages de croissance et métaphyses
- ==> Entorses/luxations + rares que les fractures
- Dogme:
- Toute discordance entre mécanisme traumatique et lésion constatée doit faire évoquer une maltraitance et/ou une fracture pathologique ++
- Fractures sur tumeur osseuse: ostéosarcome / Ewing / méta de neuro-néphroblastome
- Fracture sur kyste: kyste osseux essentiel / kyste anévrismal
- Fracture sur pathologie acquise: rachitisme / ostéoporose sur immobilisation
- Fracture sur pathologie congénitale: ostéogenèse imparfaite...
- Traumatismes du cartilage de croissance
- Biomécanique
- Cartilage de croissance plus fragile que ligaments et capsules articulaires
- Décollements épiphysaires ++ >> fractures diaphysaires/métaphysaires
- Classification de Salter et Harris
- Selon forme du trait de fracture (INDEPENDANTE du déplacement)
- Importante pour:
- Indication thérapeutique
- Type 1 et 2: orthopédique
- Type 3 et 4: chirurgical
- Risque de C° (progressif de 1 à 5)
| Stade | Définition | Risque d'épiphysiodèse |
| 1 | Trait passant exclusivement par zone de croissance | Exceptionnel |
| 2 | Trait passant par zone de croissance + métaphyse | Faible |
| 3 | Trait passant par zone de croissance + épiphyse | Important |
| 4 | Trait passant par zone de croissance + métaphyse + épiphyse | Majeur |
| 5 | Traumatisme en compression | Epiphysiodèse systématique |
- Complication = épiphysiodèse ++
- Conséquences:
- Arrêt de croissance avec création d'un pont osseux définitif
- Raccourcissement +/- associé à un défaut d'axe
- PEC variant en fonction :
- Âge de survenue
- % de physe concerné
- Rôle du périoste
- Croissance en épaisseur de l'os
- Consolidation des fractures des os longs
- Remodelage des cals osseux (cal périoste ==> os cortical harversien)
- !! Tout traitement chirurgical doit respecter le périoste sinon risque:
- Hyperallongement secondaire de dépériostage
- Retard de consolidation +/- pseudarthrose
Prise en charge initiale
- Avant tout, devant toute suspicion de fracture:
- Immobilisation transitoire ++
- Antalgie adaptée
- Interrogatoire
- Circonstances traumatiques
- Toute discordance doit faire évoquer fracture pathologique/maltraitance ++
- Heure du dernier repas (en cas d'AG)
- Examen clinique
- Attitude antalgique / points douloureux / déformations osseuses ou articulaires
- Lésion cutanée (en regard des déformations)
- Recherche de C° vasculo-nerveuses:
- Palpation pouls distaux
- Evaluation comparative de T° / coloration cutanée
- Déficit sensitivo-moteur
- Imagerie
- Radiographie
- Englobe systématiquement articulations sus et sous-jacentes
- Incidences orthogonales ++ / PAS de cliché comparatif
- /!\ Traumatisme cartilage de croissance = radiotransparent
- Rechercher épaississement des parties molles (oedème)
- Localisation de la douleur
- Echographie
- Rare en urgence
- Utile pour L° des parties molles
- IRM
- Difficile à obtenir en urgence
- Utile pour L° ligamentaires
Traitements
- Traitement orthopédique
- Généralités
- Privilégié chez le jeune enfant (< 6 ans) en cas de F diaphysaire/métaphysaire
- PAS de risque d'enraidissement articulaire
- Exception: fractures articulaires
- C° thromboemboliques exceptionnelles
- TTT anticoagulant discuté que chez l'enfant pubère
- Rééducation inutile voir dangereuse ++
- Mobilisation forcée ==> inflammation ==> aggravation raideur
- Préférer autorééducation
- Réalisation
- Immobiliser articulation sus et sous-jacente
- Immobilisation en position inverse de celle qui a provoqué la fracture
- Plâtre circulaire >> attelles (solution d'attente)
- Plâtre de Paris
- + facile à poser / + confortable
- Circularisation secondaire nécessaire
- Résines cotonnées
- Immobilisations des contusions
- Ou en complément d'une ostéosynthèse
- Surveillance
- Mobilité des doigts
- Temps de recoloration pulpaire
- Douleur
- Toute modification d'un de ces paramètres:
- Evoquer Sd de loge +++
- Ablation plâtre
- Durée d'immobilisation
- Consolidation plus rapide chez l'enfant ++
- Fractures/décollements épiphysaires = 45J
- Fractures non déplacées ("cheveux 'ange" ou "motte de beurre") = 3S
- Fractures diaphysaires = 90J (idem adulte)
- Traitement chirurgical
- Indications principales:
- Fractures chez le polytraumatisé
- Fractures pathologiques
- Fractures diaphysaires fémorales >5-7 ans
- Fractures articulaires (réduction anatomique)
- Fractures dont réduction orthopédique est instable
- Principes d'ostéosynthèse
- Respect des cartilages de croissance, du périoste, de l'hématome fracturaire
- 2 principaux moyens:
- Embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES)
- Ostéosynthèse par broches fines (fractures articulaires)
- Fixation externe en cas de fractures ouvertes ou avec perte de substance
Fractures du coude
Généralités
- 2ème fracture en fréquence après le poignet
- Fractures supracondyliennes (extra-articulaires) >> Fractures du condyle latéral (articulaires)
- Sémiologie radiographique du coude = difficile
- Hémarthrose en cas de fracture articulaire
- Refoulement des liserés graisseux antérieure et postérieure
- Cartilages de croissances peu fertiles = capacités de remodelage faibles
- Rééducation de ces fractures = dangereuse (risque d'enraidissement !!)
Fractures supra-condyliennes
- Généralités
- Fréquente ++:
- Zone de fragilité des deux colonnes de la palette humérale
- Hyperextension naturelle du coude chez l'enfant
- Mécanisme principal:
- Chute sur le MS coude en flexion
- Déplacement postérieur ++ (95%)
- Risques:
- C° vasculo-nerveuses
- Syndrome des loges
- Clinique
- Position du traumatisé du membre supérieur (coude demi-fléchi en pronation)
- Douleurs ++ (face postérieur du coude)
- Déformation du coude
- Recherche de complications:
- Nerveuse:
- n. interosseux ant (branche du n. médian) ++
- Moteur: Flexion IP du pouce et flexion IPD index
- Sensitif: éminence thénar
- n. radial
- Moteur: extension poignet et doigts
- Sensitif: face dorsale de la main
- n. ulnaire
- Moteur: écartement des doigts
- Sensitif: bord latéral de la main
- Vasculaire:
- Pouls radial
- Temps de recoloration pulpaire
- Radiographies standards : coude face + profil
- Trait de fracture
- De face : sus-articulaire (extra-articulaire) / supra-condylien
- De profil : oblique en bas et en avant / rupture du sablier radiologique ++
- Déplacement
- Déplacement postérieur +++ / rechercher rotation interne
- Recherche de lésions associées
- Autres fracture / hématome, etc.
- Classification de Lagrange et Rigault (4 stades)
- Stade I
- Rupture corticale antérieure
- Stade II
- Rupture bifocale avec déplacement minime
- Stade III
- Déplacement important avec persistance d'un contact entre les fragments
- Stade IV
- Absence de contact entre les fragments
- Prise en charge
- URGENCE thérapeutique
- Réduction sous AG (sauf stade I)
- Doit être anatomique (faible remodelage)
- Risque de déformation définitive en cubitus valgus ou varus
- Immobilisation après réduction:
- Méthode de Blount: coude en hyperflexion (120°) / écharpe au cou
- Ostéosynthèse puis plâtre
Fractures du condyle latéral
- Fractures articulaires / décollements épiphysaires Salter 4
- Diagnostique difficile des formes non ou peu déplacées
- Douleur clinique qui oriente le diagnostic ++
- Risque majeur
- Necrose/pseudarthrose du condyle
- PEC chirurgicale (fixation par broches percutanées ou à ciel ouvert)
Fractures de l'épicondyle
- Arrachement apophysaire en valgus forcé
- Risque de luxation ++ (fragilisation de la stabilité du coude)
- TOUTE luxation du coude doit faire rechercher une fracture de l'épicondyle médial
- PEC chirurgicale ++ (restauration de la stabilité)
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Màj: 29/12/2015