Item 366 - Exposition accidentelle aux liquides biologiques : conduite à tenir.

Définition d’un AES

• Contact (professionnel ++ ou non professionnel) avec du sang ou un liquide biologique
• lors d’une piqûre / coupure ou sur une plaie cutanée / une muqueuse

Risque de transmission

• "règle des 3"  pour une exposition percutanée avec sang contaminé
• VIH = 0.3% en l'absence d'ARV quasi nul autrement ; VHC = 3% ; VHB = 30% (40% selon pilly 2018)

Epidémiologie

• Nombres d’AES par an pour 100 sujets exposés:
• 30 si infirmier / 60 si médecin / 1000 si chirurgien (!)

Prévention des AES = respect des précautions stantards (Dans 50% des cas : non respects des précautions standards) 

• Lavage des mains avec SHA systématique
• Port de gants (et changer) / de lunettes si projection
• Piquant/tranchant: conteneur / ne pas recapuchoner
• Traitement des surfaces souillées (asepsie) / lingerie à changer
• Education et information du personnel
• Matériel : homologué NF
• Au bloc: port de 2 paires de gants / lunettes / bavette
• Procédure de prise en charge des AES affichée +++
• Vaccination anti-VHB des professionels de santé (à savoir)

Soins immédiats

• Ne pas faire saigner ++
• augmente le risque de contamination par effraction capillaire
• Nettoyage à l’eau courante et au savon / rinçage
• Pas au SHA (Cf QCM fréquent)
• Antisepsie ( ≥ 5min)
• Javel 2.5%
• ou Dakin®
• ou à défaut Alcool à 70°, polyvidone iodée
• Si muqueuse: rinçage abondant au sérum φ pendant 5 minutes au moins

Contacter le médecin référent AES (à savoir)

• Evaluation du risque infectieux: type d’exposition / charge virale..
• Déclaration obligatoire
• Déclaration de l'AES en AT dans les 48 heures + rédaction d'un CMI descriptif en précisant risque de séroconversion jsutifiant le suivi à 3 mois
• Déclaration de l'AES à la medecine du travail (NPC avec déclaration d'AT)
• Déclaration de la réalisation chez la personne exposée de sérologies attestant l'Ø d'infection au moment de l'accident et dans les 7J suivant l'accident

Interrogatoire du patient source (par référent)

• Rechercher des facteurs de risque d’IST (sexe/toxico)
• Rechercher un statut sérologique déjà connu
• Information pour les sérologies (consentement non indispensable !)

Bilan sérologique rapide du sujet source (hors refus) + sujet exposé

• Sujet source:
• Sérologies VIH ELISA combiné ± CV ARN, génotypage si + 
• Sérologie VHC ± PCR ARN si +
• Ag HBs si non vacciné puis ADN VHB si +
• Sujet exposé: sérologies VIH / VHC / VHB : Ac anti-HBs si inconnu ± Ag HBs si non immunisé
• !! NPO bilan pré-ARV: hCG / NFS-P / iono-créatinine / BHC

Prophylaxie selon le risque (cf infra)

• VIH : mise en route d'un TPE +++ (!! le patient est libre de refuser après information éclairée)
• Préalable : 
• Avertir médecin référent VIH (évaluation du risque infectieux)
• En urgence dans les 48h (au mieux dans les 4h) / pas d'intéret si > 48 heures
• Bilan pré thérapeutique : NFS / BHC / créatinine
• Modalités :
• Trithérapie : 2INTI + 1IP/r pour durée initiale = 48h
• Ténofovir + emtricitabine + rilpivirine (choix préférentiel)
• Sinon en adaptant selon les ARV pris par le patient source
• Patient revu par médecin référent à 48h : décision de poursuite ou non pour durée totale de 28J
• NB 1 : Si CV indétectable du patient source : arret du TPE
• NB 2 : si femme en âge de procréer : contraception pdt 4M
• Indications selon Pilly 2018

• VHB: sérothérapie et/ou rappel-vaccination
• Indication selon pilly 2018 :

• Modalités :
• Ig spécifiques anti VHB (sérothérapie) : 1 dose IM sous 72h (délivrance hospitalière
• Vaccination VHB à M0, M1 et M6
• VHC: il n'existe pas de prophylaxie à ce jour / surveillance ± TTT antiviral si PCR ARN VHC positive

Education +++

• Rapports protégés : contraception mécanique juqu'à confirmation sérologique (d'autant plus que le ttt ARV diminue l'efficacité de la POP) et exclusion du don de sang pendant 3M (à savoir)
• Contrôler les sérologies VIH (Ag p24) +/- VHC-VHB à M1 / M3 / M6
• Information sur la TPE : bénéfice-risque / surveillance / effets indésirables / échec rare mais possible

Surveillance

• Bilan pré-thérapeutique : répété à J15 et J30 (tolérance)
• Observance
• Biologie 
• VIH : si TPE réalisé ou non : sérologie à S6 et M3
• VHC : Transaminases et PCR VHC à S6 / sérologie VHC à M3
• VHB si non vacciné : Transaminases et sérologie VHB à M3