Item 39 - Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques.

Définitions

• Assistance médicale à la procréation (= AMP = PMA) 
• Pratiques cliniques et biologiques permettant 
• la conception in vitro 
• la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons 
• le transfert d'embryon et l'insémination artificielle 
• Incluant
• induction simple de l'ovulation avec rapports sexuels programmés 
• inséminations artificielles (avec sperme du conjoint ou sperme de donneur) 
• FIV simple ou assistée (ICSI) avec transfert d'embryon 
• diagnostic génétique pré-implantatoire (entre J3 et J5 de développement) 
• congélation/ décongélation embryonnaire + transfert d'embryon 
• don de gamètes et d'embryon (!!anonyme et gratuit) 
• !! loi de bioéthique 2021 : personnes nées d'une PMA en France pourront accéder dès leur majorité à des "données non identifiantes" ou à l'identité de leur donneur. 
• maturation in vitro / ICSI avec spz mophologiquement sélectionné (rare ++) 
• 3 applications : 
• grossesse impossible de façon "naturelle" 
• préservation des gamètes / des tissus germinaux (!!modification loi bioéthique 2021 : pas besoin de motif médical pour auto-conservation des gamètes) 
• prévention de la transmission de maladies d'une particulière gravité via diagnostic pré-implantatoire 
• En intraconjugugal / via tiers donneur 

Conditions d'accès 

• Récemment modifées par la loi de bioéthique 2021 
• personne vivante : pas seulement les couples hétérosexuels mais aussi couples de femmes, femmes célibataires (!! preuve de vie de couple n'est plus nécessaire)
• si couple de femme ou femme célibataire : consentement préalable devant notaire 
• si couple de femme : reconnaissance conjointe de l'enfant avant sa naissance chez notaire
• en âge de procréer (= femme jusqu'à 43 ans révolus) 
• après consentement aux différentes techniques
• !! caractère médical de l'infertilité n'est plus nécessaire 
• Pour chaque tentative : couple doit recevoir info. loyale, claire et appropriée
• signature consentement comprenant technique employée et accord pour congélation d'éventuels embryons surnuméraires 
• Consentement particulier signé auprès de tribunal de grande instance si recours à don de gamètes ou acceuil d'embryon 

Conditions de prise en charge par l'assurance maladie 

• Prise en charge à 100%  (!!nécessité d'une demande d'entente préalable établie par médecin pour chaque technique envisagée) de : 
• 6 tentatives d'insémination artificielle 
• 4 tentatives de FIV simple ou ICSI 
• En cas de réussite : compteurs remis à zéro (= si grossesse au 2ème essai de FIV, couple aura à nouveau 4 tentatives de FIV remboursées pour prochaine grossesse. ) 

Médical 

• Examen clinique complet des 2 membres du couple 
• Vérification du statut sérologique (PCZ!!)
• à réaliser dans les 3 mois précédent la 1ère tentative d'AMP 
• VIH 1 et 2 (!! avec accord du patient) 
• VHB, VHC 
• syphilis
• à répéter ultérieurement chaque fois que délai entre tentative d'AMP et dernier examen > 12 mois. 
• si sérodiscordance : prise en charge AMP pluridisciplinaire et réalisée en centre spécialisé en risque viral. 
• Bilan spermatique à réaliser avant tentative d'AMP, délai < 1 an.
• PV < 6 mois : recherche germes banals, Chalmydia et mycoplasmes.
• Vérification vaccination rubéole et sérologie toxoplasmose.

Psychosocial 

• Cs psychologue ou psychiatre obligatoire pour éliminer toute CI d'ordre psychosociale.
• Possiblité de soutient psychologique à la demande du couple en cas de prise en charge intraconjugale ou recommandée par médecin selon profil / vécu du couple.
• Techniques d'AMP nécessitent implication ++→ AMP possiblement pas proposé en 1ère intention si couple ne semble pas pouvoir assumer cet investissement.