Item 40 - Algies pelviennes chez la femme

Généralités :

• Définition : < 1 M (pas consensuel mais à retenir) / hypogastrique ou FID ou FIG
• Epidémio : 4 en priorité / > ¼ = idiopathique
• GEU / Torsion d’annexe / Infection génitale HAUTE / appendicite A

Douleur pelvienne aiguë

• Causes gynécologiques
• Étiologies obstétriques : grossesse extra-utérine +++ / avortement spontané
• Étiologies endo-utérines : fibrome (nécrobiose) / endométriose / endométrite
• Étiologies annexielles : torsion d’annexe +++ / rupture de kyste / salpingite
• Causes non gynécologiques
• Étiologies digestives : appendicite ++ / diverticulite
• Étiologies urologiques : colique néphrétique ++ / pyélonéphrite-cystite

Douleur pelvienne chronique

• Causes gynécologiques
• Étiologies endo-utérines
• Cancer du col / cancer de l’endomètre / fibromes
• Endométriose / adénomyose / prolapsus
• Étiologies annexielles : cancer de l’ovaire
• Causes non gynécologiques
• Étiologies digestives : constipation chronique

Examen clinique

• Interrogatoire :
• Caractère : aigu / chronique / cyclique
• Intensité (EVA) :
• intense = torsion / modérée = IGH
• Mode de début :
• brutale = torsion - rupture de kyste ou rupture de GEU
• progressif = IGH ou appendicite A
• Heure de début + évolution :
• brève = complications d’un kyste ovarien / > 4J = IGH
• !! Heure de début pour pronostic en cas de torsion d’annexe
• Topographie :
• unilatéral = pathologie annexielle / diffuse = IGH
• irradiation lombaire = urinaire (+++) ou torsion d’annexe
• scapulalgie = épanchement péritonéal
• !! En cas de GEU : chercher rupture et hémopéritoine +++
• Signes associés :
• métrorragies (FCS / GEU / IGH)
• !! Peuvent masquer les leucorrhées en cas d’IGH
• fébrile = appendicite A ou IGH ou PNA
• !! Absence de fièvre fréquente dans les IGH : n’élimine pas le diagnostic
• nausée-vomi = aspécifiques
• ↕ transit = digestif
• !! Ténesme rectal sur IGH doit faire rechercher un abcès tubo-ovarien (ATO)
• SFU = pathologie URO ou IGH avec urétrite associée
• Facteurs favorisants :
• IGH : ATCD IST / 1er rapport précoces / partenaires multiples / manœuvre endo-utérine récente (IGH iatrogène)
• GEU : ATCD GEU / IGH / Tabac … (Cf item)
• Torsion d’annexe : rares sur annexe saine (apparition d’une douleur chez une patiente porteuse d’un kyste ovarien = torsion en priorité)
• Examen physique
• Prise des constantes: température / PA-FC / FR-SpO2 / diurèse
• SDG :
• Hémodynamique : tachycardie (précède chute de la PA) / ↓ PA …
• Abdo : HCG + : GEU rompue + hémopéritoine / IGH : ATO, péritonite
• → Evoquer hémopéritoine : écho en URGENCE
• Gynéco : masse + douleur brutale (torsion)
• Examen gynécologique
• Palpation abdominale: douleur / défense / masse
• Inspection vulvaire: recherche leucorrhée / inflammation
• Examen au spéculum: recherche saignement (localisation) / aspect du col
• Toucher vaginal: douleur à la mobilisation utérine / masse annexielle
• Examen des seins: signes sympathiques de grossesse / écoulement / nodule
• Examen général
• Examen abdominal: douleur à la palpation / TR: cul-de-sac de Douglas
• Examen urologique: bandelette urinaire (BU) / palpation fosses lombaires
• → NPO : écho des voies urinaires si hématurie à la BU

Examens complémentaires

• Examens en 1ère intention (à savoir)
• hCG plasmatiques quantitatifs : recherche une grossesse / test urinaire en ville
• Échographie pelvienne : signes de GEU / de salpingite / de pathologie annexielle, etc.
• Examens selon le contexte clinique
• Si patiente fébrile : NFS - CRP - PV - ECBU / hémocultures / bilan IST
• Si hémorragie génitale : NFS - plaquettes / hémostase : TP-TCA