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Item 41 - Endométriose
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Endométriose (EndoM) = présence de tissu de type endométrial en dehors de la cavité utérine
- 10-15% des F en âge de procréer / 2,1-4,2M de malades en Fr (2014) / En augmentation ++
Physiopathologie
- Maladie multifactorielle
- Facteurs génétiques
- Risque d'EndoM x5 chez les apparentées au 1er degré
- Variants génétiques impliqués
- Facteurs environnementaux
- Rôle des perturbateurs endocriniens plausible mais NON démontré
- Rôle majeur du reflux menstruel
- Explique répartition asymétrique des L°: compartiment pelvien post et à G
- Facteurs favorisants reflux menstruel augmentent le risque d'EndoM
- 2 principaux mécanismes favorisant l'implantation/croissance des L°
- Inflammation
- Synthèse d'hormones stéroïdiennes
- Caractéristiques histologiques
- L° endométriose = T endométrial entourée de stroma
- !! Même comportement que l'endomètre
- Croissance cyclique suivie par desquamation et hémorragie (période menstruelle)
- Sang et C desquamés ne peuvent être éliminés = réaction inflammatoire locale
- Typologie des douleurs corrélée à la localisation des L° ++
Lésions d'endométriose
- L° superficielles péritonéales
- Petite taille ++
- Diverses formes: rouges, florides, hémorragiques, tâches brunâtres, microkystes noirs, L° étoilées blanches, défauts péritonéaux, etc
- L° kystiques ovariennes
- Provenance: invagination à point de départ à la surface de l'ovaire
- Contenu: liquide visqueux marron chocolat (C détruites et sang dégradé au fil des M)
- Nodules profonds sous-péritonéaux
- L° fibreuses ++
- Se comportent comme des tumeurs bénignes infiltrant les organes pelviens:
- Ligaments utérosacrés
- Vagin
- Tube digestif
- Vessie, uretères
- Racines sacrées
- Paroi abdominale, etc
- Lésion associée à l'EndoM: adénomyose
- Infiltration diffuse ou focale du myomètre par C endométriales
- Microkystes endométriaux à l'intérieur du myomètre
- Symptômes: ménométrorragies, douleurs pelviennes, infertilité
Diagnostic
Clinique
- Circonstances de découvertes
- Découverte fortuite
- Patiente asymptomatique
- Examen d'imagerie ou intervention chirurgicale pour d'autres raisons
- Dysménorrhées
- 1er symptôme douloureux chronologiquement ++ (dès les 1ères régles svt)
- Douleurs sourdes en hypogatsre, FI, flancs, bas du dos
- Efficacité des AINS ++
- Association fréquente à des ménorragies
- Retentissement social (absentéisme)
- Dyspareunies profondes, balistique
- Douleurs lors des rapport sexuels déclenchés par les pénétrations profondes (cul-de-sac post)
- Retentissement négatif sur sexualité
- Symptômes digestifs
- Dyschésies
- Douleurs déclenchées par distention du rectum ou effort de défécation
- Diarrhées cataméniales
- Constipations sévères, ballonnements
- Symptômes urinaires
- Cystalgies cataméniales
- Pollakurie diurne et nocturne
- Impression d'avoir infection urinaire pdt les règles (ECBU stérile)
- Sténose uretère +/- dilatation CPC, atrophie rénale (bas bruit)
- Autres symptômes cataméniaux
- Douleurs scapulaire ou basithoraciques droites
- L° EndoM de l'hémicoupole diaphragmatique D
- Douleurs des fesses ou sciatalgies
- L° EndoM profonde comprimant les racines sacrées
- Dysuries cataméniales
- L° EndoM profonde du vagin comprimant les n. splanchniques monteurs de la vessie
- Pneumothorax cataménial
- L° EndoM diaphragmatique, pleurale ou pulmonaire
- Douleurs intermenstruelles
- Douleurs survenant entre les règles (patiente douloureuse chronique ++)
- Infertilité
- EndoM = FdR d'infertilité
- Retrouvé chez 1/3 des F consultants pour infertilité
- Mécanismes impliqués
- Inflammation intrapéritonéale et intratubaire
- Effet néfaste sur interaction ovule-spermatozoïde
- Obstruction intratubaire ou tuba-ovarienne
- Empêche rencontre entre les gamètes
- Douleurs
- Réduction du nbr de rapports sexuels
- Altération réserve ovarienne
- Endométriomes qui détruisent le parenchyme ovarien
- Adénomyose associée
- Facteur de défaut d'implantation embryonnaire
- Interrogatoire
- Âge: adolescentes / F jeunes ++ (possible de la puberté à la ménopause)
- Symptômes: cf. supra
- Chronologie: symptômes concomitants des règles ++
- Examen clinique
- Examen abdominal
- Généralement pauvre
- Palpation sensible sans défense du cadre colique/pelvis
- Abdomen chirurgical en période de crise douloureuse
- Examen au spéculum
- Pose délicate ++ (culs-de-sac vaginaux douloureux)
- Souvent normal
- Parfois nodule d'EndoM profonde infiltrant la vagin (réaction fibreuse, L° végétante, microkystes noires)
- Toucher vaginal
- Essentiel / peut affirmer la diagnostic d'EndoM profonde
- !! A NE PAS réaliser chez patiente vierge
- Palpation cul-de-sac postérieur du vagin souple mais sensible
- EndoM superficielle du cul-de-sac recto-utérin
- Palpation nodule fibreux ou L° végétante culs-de-sac du vagin
- EndoM profonde
- Palpation bimanuelle utérus augmenté de volume et sensible
- Adénomyose
- Palpation masse kystique
- Endométriome ovarien
- Toucher rectal
- Utile surtout en cas de suspicion de nodule d'EndoM profonde rétrocervicale
- Apprécie infiltration rectum ou des paramètres
Examens paracliniques
- Généralités
- Diagnostic EndoM = clinique ++
- Rôle examens complémentaire = évaluation gravité (bilan d'extension)
- Interprétation imagerie que par des radiologues expérimentés
- !! Normalité examen n'exclût PAS le diagnostic
- Echographie pelvienne par voie endovaginale
- Imagerie de 1ère intention / réalisé par radiologue expert
- Résultats:
- Endométriomes ovariens
- Kystes ovariens à contenu finement granité
- Persistant sur plusieurs cycles =/= kystes hémorragiques
- Adénomyose
- Nodule d'EndoM profonde
- C° EndoM (hématosalpinx, sténoses urétérales avec DPC)
- IRM abdo-pelv
- Très performant / diagnostic et cartographie des L°
- Résultats:
- Kystes d'EndoM
- Contenant du sang en hyperT1 FATSAT / hypoT2
- Nodules d'EndoM profonde
- Formations étoilées, rétractile, infiltrantes hypoT1 / hypot2
- Parfois contenant des microkystes d'EndoM
- Adénomyose
- Elargissement zone jonctionnelle utérus
- Multiples microspots en hypersignal dans le myomètre
- C° EndoM (hématosalpinx, sténoses urétrales avec DPC, sténoses tube digestif, etc)
- Autres examens d'imageries (cas sévères)
- Echographie endorectale et coloTDM (EndoM colorectale)
- Cystoscopie, uroTDM, uro-IRM (EndoM appareil urinaire)
- IRM, TDM diaphragme (EndoM diaphragme)
- Bilan biologique
- NON spécifique
- CA125
- Augmentation en cas d'EndoM ovarienne ou péritonéale diffuse
- Ne fait PAS partie du bilan
- Coelioscopie
- Rôles
- Diagnostic de certitude (biopsie ciblée et anapath)
- Classification pronostic selon l'AFSr en cas d'infertilité
- Traitement des L°
- !! NON indispensable pour instaurer TTT médical chez patiente symptomatique