Item 42 - Aménorrhée

 Définition

• Aménorrhée primaire = absence de survenue des règles (ménarche) après 15 ans
• En pratique: exploration dès 14ans si contexte de retard pubertaire

Etiologies

• Si caractères sexuels secondaires absents = retard pubertaire (cf Néphropathie interstitielle.Puberté normale et pathologique)
• Hypogonadisme hypergonadotrope → causes périphériques = basses
• Dysgénésie gonadique
• syndrome de Turner (45,X0)
• absence d'ovaire
• remaniement sur un des chromosomes X (isochromosomie, chromosome X en anneau, délétion partielle avec +/- présence de matériel Y)
• Altération ovarienne acquise : chimio-radiothérapie / chirurgie / pathologie auto-immune
• Hypogonadisme hypogonadotrope → causes centrales = hautes
• Retard pubertaire simple: diagnostic d’élimination +++
• Tumeur hypothalamo-hypophysaire:
• craniopharyngiome
• gliome du nerf optique
• méningo-encéphalite
• panhypopituitarisme
• séquelle de toxoplasmose congénitale
• Causes fonctionnelles: entraînement physique intense, anorexie (surtout cause d'aménorrhée secondaire / malabsorption, etc.
• Causes endocriniennes : hypothyroïdie frustre, syndrome de Kallman-De Morsier (anomalie de migration des neurones à GnRH de la placode olfactive vers le noyau arqué pdt la vie embryonnaire. Impubérisme + anosmie + aménorrhée primaire. IRMc absence ou hypoplasie des bulbes olfactifs)
• Si caractères sexuels secondaires présents
• Courbe ménothermique biphasique = ovulation → causes anatomiques
• Associée à des douleurs cycliques :
• Imperforation hymenéale / malformation vaginale (aplasie, cloison transverse)
• Sans douleur cyclique :
• Syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (aplasie vagino-utérine avec ovaires normaux // rech. anomalies rénales, osseuses +/- de la face et cardiaque // echo et IRM pelvienne pose le diagnostic // caryotype normal)
• Tuberculose génitale prépubertaire à évoquer en cas d'atcd de TB (synéchies en feuillle de trèfle ou en doigt à l'hystérosalpingographie + calcifications ganglionnaires)
• Courbe ménothermique monophasique = anovulation → causes hormonales
• Syndrome d’insensibilité aux androgènes(= « testicule féminisant » ou pseudohermaphrodisme masculin)
• Hyperprolactinéme : adénome à PRL, non tumorales (médicamenteuses, hypothyroïdie, SOPK, idiopathique)
• Tumorale : craniopharyngiome, astrocytome hypothalamique, gliome du chiasma optique, processus infiltratifs ( sarcoïdose, histocytose)
• Génétiques : mutation de la βFSH  et du récepteur de la GnRH
• Acquises : séquelles d'irradiation de la région hypothalamo-hypophysaire, séquelles neuro-méningées

Examen clinique

• Interrogatoire
• Atcd familiaux: âge de la ménarche mère/soeur / retard pubertaire
• Atcd personnels: médicaux (endocrinopathie / néoplasies) / chirurgicaux (pelvis) / traitement (chimio, CTC, Rxie)
• Carnet de santé: vérifier la courbe staturo-pondérale +++
• Traitements: prise de neuroleptiques / de corticoïdes
• Mode de vie: alimentation (anorexie) / sport / contexte psychologique
• Signes fonctionnels: anosmie / céphalées / galactorrhée / douleurs pelviennes
• Examen physique
• Constantes: taille et poids: calcul de l’IMC +++
• Caractères sexuels secondaires: seins et pilosité (stades de Tanner) (à savoir)
• Ex. endocrino: hyperandrogénie (hirsutisme/acné) / hypercorticisme
• Recherche d’une dysmorphie: pour syndrome de Turner (cf Hématurie.Retard de croissance staturo-pondérale)
• Examen gynécologique: vulve, aspect des petites et grandes lèvres, taille du clitoris, perméabilité de l'hymen,  / ex. au spéculum (vérifie la présence d'un vagin et d'un utérus) / TV / ex. de seins

Examens complémentaires

• En 1ère intention
• Courbe de température (ménothermique) si caractères sexuels secondaires développés
• Distingue aménorrhée primaire avec ovulation (courbe biphasique)
• ou aménorrhée primaire avec anovulation (courbe monophasique)
• Radiographie main/poignet gauche si impubérisme associé
• Détermination de l’âge osseux / rechercher os sésamoïde du pouce
• En faveur Retard pubertaire: os sésamoïde non ossifié à 11ans (F) / 13ans (G)
• En faveur retard pubertaire simple = âge osseux < âge chronologique
• !! : retard pubertaire= definition clinique = absence de developpement mammaire après 13 ans
• Bilan hormonal: dosages statiques (FSH/LH + oestradiolémie +/- PRL) +++
• FSH/LH ↑ et oestradiol ↓ : hypogonadisme hypergonadotrophique = périphérique
• FSH/LH ↓ et oestradiol ↓ : hypogonadisme hypogonadotrophique = central
• PRL ↑ : Adénome hypophysaire (prélèvement à jeûn, le matin, après 20-30 min de repos, en l'absence de ttt entraînant un hyperprolactinisme)
• Androgènes : dosage plasmatique des androgènes si signes d'hyperandrogénie clinique ou si FSH/LH <2 au 3ème jour de l'hémorragie de privation
• Test aux progestatifs : après avoir vérifié lintergrité des OGI // progestatif pdt 10 jours // si hémorragie de privation ds les 2 jours suivant l'arrêt : endomètre normal et réceptif, taux d'oestradiol endogène suffisant, fct hyppophysaire gonadotrope subnormal à partir du pic de LH)
• Dosage plasmatique de FSH, LH, oestradiol à faire au 3ème jour de l'hémorragie de privation pour évaluer la fct ovarienne 
• Bilan gynécologique systématique
• Echographie pelvienne (ou IRM pelvienne): en pratique systématique en 1ère intention
• !! hCG plasmatiques: au moindre doute sur une possible grossesse
• Puis selon bilan hormonal
• Hypogonadisme hypergonadotrope
• Caryotype systématique +++ : 45,X0 = Turner
• Hypogonadisme hypogonadotrope
• IRM hypophysaire systématique +++ : rechercher une tumeur HT-HP
• Test de stimulation au GnRH: si réponse normale = retard pubertaire simple
• !! Interprétable que si âge osseux > 11ans (F) ou 13ans (G)