Item 44 - Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Assurer le suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normaux.
  • Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des troubles de la vue et de l'ouïe.
  • Argumenter les modalités de dépistage et de prévention des principales anomalies orthopédiques.
  • Connaître les modalités du dépistage de la luxation congénitale de la hanche au cours des six premiers mois.
  • Connaître la morphologie des membres inférieurs de l'enfant et son évolution au cours de la croissance.
  • Connaître les déformations du rachis de l'enfant et de l'adolescent, les modalités de leur dépistage, et leurs conséquences.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Suivi: M1-6 / M9-M12 / M16-20-24
  • Dv staturo-pondéral / psycho-moteur
  • Dépistage: visuel / auditif / orthopédie
  • Vaccination / alimentation / éducation
  • Bilan scolaire: maternelle / CP ++/ 3e
  • Vaccins / éducation / intégration / psy
  • Mortalité: néoN / périN / infantile: 0.5
  • Vision: J8: RPM / M4: strabisme
  • Reflets cornéens / écran / amblyopie
  • Surdité: FdR: aminosides / atcd / EFP
  • NN: OEAP +/- PEA; M9: jouets / OI
  • Audiométrie ≥ M24 / NPO otoscopie
  • Ortho: hanche: abduction / Barlow
  • Echo à M1 / radio à M3 / réduction
  • Pied bot varus équin grave / reste ok
  • Genu varum-valgum asymétrique: II
  • Scoliose: adolescent / gibbosité +++
  • Cause II: raideur / douleur / fièvre
  • Carnet de santé / vaccinations
  • Cs obligatoires: J8 / M9 / M24
  • Chutes à la marche = vision
  • Retard de langage = surdité
  • Anomalie genou = abstention
  • Scoliose = étiologie II (IRM)

Suivi d’un enfant, nourrisson et adolescent normal

Examens de santé obligatoires

  • Calendrier des examens de santé obligatoires
    • En cabinet (pédiatre ou MG) ou en PMI
    • Remboursés à 100% par l'AM
    • Suivi médical pédiatrique autour de 5axes
      • Développement psycho-moteur et intellectuel
      • Développement staturo-pondéral
      • Dépistage des anomalies susceptibles de conduire à un handicalp
      • Contrôle de la couverture des besoins nutritionnels et dépistage de l'obésité
      • Prévention des maladies infectieuses par les vaccinations et appréciation des conditions de vie
    • Remplir le carnet de santé à chacun de ces examens
    • 20 examens obligatoires et gratuits jusqu'à l'âge de 16ans
      • 1ère semaine : J8
      • puis 1 au cours de la 2ème semaine
      • puis 1x/mois jusqu’à 6 mois: M1-2-3-4-5-6
      • puis 1x/3M jusqu’à 1an: M9-12
      • puis 1 au 13ème mois
      • puis 1 entre 16-18mois
      • puis 1 au 24 ou 25ème mois
      • puis 1 à 3ans
    • 3 certifcats médicaux 
      • Examens à J8 / M9 et M24 (à savoir)
      • Formulaires spéciaux à remplir et à renvoyer à la PMI du département
      • Sur feuillets mobiles insérés dans le carnet de santé
        • 1 partie administrative à remplir par les parents : foyer, profession des parents, mode de garde
        • 1 partie médicale : état vaccinl, tb sensoriels, maladies acquises / affections actuelles, développement psychomot et staturo-pondéral
        • Adressés au médecin responsable du service de PMI du département
  • Contenu de chaque consultation
  • Pathologies infectieuses et vaccinations
    • Intervention si méningite / tuberculose / TIAC / ectoparasitose
    • Vérification du calendrier vaccinal
  • Intégration des enfants malades ou handicapés
    • Orientation vers classes spécialisées / accompagnement
    • Aide à la prise de médicament et aux soins (encadrée)
  • Education à la santé
    • Information sur les IST (SIDA) / sexualité / contraception / IVG
    • Education à l’hygiène (bucco-dentaire) / alimentation et obésité
    • Prévention des dépressions / conduites suicidaires / violences

Protection maternelle et infantile

  • Service départemental sous la responsabilité du président du conseil départemental
  • Coordonné par un médecin : équipe pluridisciplinaire médicale / SF / Puéricultrices / AS / Educateurs / Psychologues / Kiné etc
  • Rôles
    • Consultation ou visite à domicile ; gratuites
    • Consultation de planning familial
    • Prévention médicales / psy / sociales / éducatives / dépistage / PEC des handicaps des < 6ans
    • Contrôle des établissements & service d'accueil des < 6ans et assistances maternelles
    • Liaison : PMI - service de promotion de la santé en grande section de maternelle
    • Destinataires des avis de naissance / certificats de santé

Mortalité et morbidité infantile

  • Définitions
    • Né vivant = respire / tout autre signe de vie à la naissance quelque soit la durée de la grossesse
    • Mort-né = aucun signe de vie à la naissance
  • Mortalité infantile
    • Définition: Tout enfant >500g à la naissance ou >25cm ou >22SA, décédé durant la 1ère année de vie (365j révolus)
    • Causes selon l'âge
      • Néonat : endogènes = prématurité, malformations, mauvais déroulement de l'accouchement
      • Post-néonatale > 1mois : exogènes = MIN, maladies infectieuses et malnutrition
      • > 1an et adolescents : causes externes et tumeurs
    • Données épidémiologiques en France
      • Mortalité infantile = 0.36%
      • Mortalité périnatale = 0.5%
      • Mortalité néonatale = 0.23%
  • Morbidité infantile
    • Nné : prématurité est la principale cause de handicap
    • Enfant < 2ans
      • Infections des voies resipratoires
      • Asthme
      • Allergies
      • Eczéma
      • Fièvre
    • Jusqu’à 6 ans
      • Déficit auditif
      • Déficit visuel
      • Déficit mental 
      • Rhinopharyngites, eczéma, asthme, allergies
    • A l’âge scolaire
      • Asthme 
      • Caries 
      • Troubles des apprentissages
      • Obésité
    • Adolescents
      • Troubles du comportement, addictions, tentatives de suicide

Accidentologie

  • Epidémiologie
    • 10-15% d'accidents de la vie courante /an
    • Principalement bénin
    • Age : 1-4ans + ; H>F
    • 2-5% séquelles psychomotrices / esthétiques / fonctionnelles
    • 200 décès/an
    • Mécanisme
      • 0-1an : asphyxie / accident de literie
      • 1-4ans : noyade / incendies / défenestration / CE respiratoires
      • >5ans : sport / loisirs/jeux dangereux
  • FDR
    • Enfant
      • 1-4ans : dev psychomoteur, immaturité, curiosité
      • 4-10ans : découverte, activités physiques, socialisation
      • >10ans : indépendance + immaturité psychologique
    • Entourage
      • Négligence
      • Famille monoparentale
      • Fragilité socio-culturelle / socio-économique
    • Matériel
      • Rues / maison inadaptés, piscine privative, points d'eau, cours d'immeuble
  • Prévention
    • Passives : réglementation, législation etc
    • Actives : éducation à la santé, prévention d'un environnement sécuritaire
  • "Jeux dangereux"
    • Jeux de non oxygénation : compression / strangulation pour rechercher des sensations pseudo-hallucinatoire
      • Jeu de la tomate / jeu du foulard
    • Caractère répétitif = harcèlement
    • Complications
      • Neurologiques = oedème cérébral, PC prolongées, lésions définitives, coma voire décès
      • Traumatiques +++

Pauvreté et précarité

  • Pauvreté
    • Seuil de pauvreté : < 60% revenu annuel médian
    • P = 1/5 enfant
  • Précarité
    • Précarité = composante pluridimensionnelle
  • précarité + pauvreté = inégalités sociales de santé (ISS)
    • = Dès la vie prénatale
    • Risques environnementaux
    • Limite l'accès aux soins
    • Reproduction transgénérationnelle de précarité
  • Conséquences
    • Périnatal : morbi-mortalité + élevée
    • Nutritionnel
      • Dénutrition (rare) et obésité
      • Carences : fer, vit D
      • Insécurité alimentaires
      • ==> Prévention par l'alimentation collective
    • Santé psychique
      • Mise à mal par les besoins fondmentaux, promiscuité, défaut d'éclairement de l'habitat, insécurité, manque d'adoption d'habitudes favorables à la santé
    • Environnement
      • Saturrnisme : à dépister
      • Asthme
      • Piqures de nuisibles
      • Accidents domestiques
      • Intoxications alimentaires
      • Infections / maladies contagieuses
    • Défaut d'accès à la santé
      • Caries
      • Défaut de couverture vaccinale
      • Défaut de correction visuelle
      • Mauvaise gestion des maladies chroniques / éducatioon thérapeutique
  • Prise en charge médicale
    • Accès pérenne à un système de santé
    • Rattraper les actions de dépistage/prévention
    • Contrôler les expositions environnementalese
    • Promouvoir des habitudes favorables à la santé
    • Dispositifs : PMI, services sociaux, PASS dont certaines pédiatriques

Examen médical d'aptitude au sport

  • Depuis 2019
    • Pratique en club
      • Pas de certificat nécessaire pour la pratique sportive en club
      • Il suffit : déclaration du représentant légal attestant que le suivi médical obligatoire est bien fait
      • Questionnaire de santé rempli chaque année au moment du renouvellement de la licence sportive
      • Sauf : sports à contraintes particulières = certificat de non-contre-indication est toujours demandé, quelque soit l'âge
    • Pratique en milieu scolaire
      • A priori apte
      • Dispense partielles ou complètes peuvent être réalisées par certificat du médecin traitant +/- validé par le médecin scolaire si dispense prolongée
    • Vérification de l'aptitude au sport
      • Examen médical complet
        • ATCD personnels et familiaux ; traitements
        • Evaluation de la croissance
        • Examen physique
          • CV : TA / FC / auscultation
          • Anomalies neurosensorielles : visuels / séquelles otites
          • Appareil locomoteur : scoliose / hyperlaxité articulaire
          • ECG non systématique
      • Explication des effets bénéfiques / risques du sport
      • Conseils nutritionnels

Santé bucco-dentaire

  • Denture normale
    • Dentition temporaire (lactéale)
      • 20dents : 4x2 incisives, 2x1 canine, 4x2 mollaires
      • Apparition : 6-30mois
      • Email de petite épaisseur + volume pulpaire augmenté
    • Dentition définitive
      • 32 dents cf maxillo
      • Apparition : 6-18ans
      • 1ère molaire vers 6ans
    • Eruption = inflammation gingivale = agitation, fièvres, adp cervicales
    • 3 phases après éruption
      • Croissance : 1an 1/2 après éruption
      • Stabilité : x3ans
      • Rhizalyse : résorption racine x2-3ans
  • Prévention de la carie dentaire
    • Dents temporaires ou définitives
    • Au départ : zone de déminéralisation : aspect crayeux et sans cavitation = reminéralisables
    • Evolution : creux de l'émail, atteinte de la dentine sous-jacente, douleurs provoquées
    • Complications : pulpite, desmodontite, cellulites et abcès
    • Recommandation de prévention
      • Hygiène buccodentaire : brosssage biquotidien au dentifrice fluoré
      • Hygiène alimentaire : limiter le sucrés et tout bib sucré / au lait le soir avant l'endormissement
      • Florures systémiques si risque de carie élevée = eau, sel fluoré, mx 1mg /j sinon risque de fluorose
      • Scellement des sillons des 1ère + 2ème molaires définitives
      • Consultation précoce et régulière chez un dentiste : début 12-18mois
  • Identifier un trouble de l'articulé dentaire
    • Temporaire
      • Latérodéviation mandibulaire
      • Bout à bout des incisives
      • Prognathie mandibulaire
      • Béance
      • Absence d'espace entre incisive / canine en maxillaire et canine / 1ère molaire en mandibulaire
    • Définitive
      • Latérodéviation mandibulaire
      • Bout à bout des incisives
      • Prognathie mandibulaire
      • Proalvéolie maxillaire
      • Encombrement (chevauchement)
    • = prise en charge orthodontique < 16ans

Dépistage des troubles visuels

Généralités

  • Définitions
    • Déficit mineur: strabisme ET amétropie (myopie, astigmatisme, hypermétropie)
    • Déficit grave: pathlogies des milieux transparents et du tissu neurorétinien
      • Rétine: rétinoblastome, rétinopathie du prématuré, sd du bébé secoué
      • Cataracte congénitale
      • Glaucome congénital
      • Malformation oculaire / Pathologie du vitré...
    • Strabisme (Cf Item 50): défaut de parallélisme des axes visuels majoritairement, chez l'enfant, par défaut du réflexe de fusion → Déficit stéréoscopie puis amblyopie
  • Complication GRAVE
    • Amblyopie ++++: BAV, uni (différence d'AV >2/10) ou bilatérale, d'origine fonctionnelle ou organique (rare) → Irreversible dès l'âge de 6 ans par déficit de maturation du cortex visuel
    • Leucocorie: pupilles blanches (rétinoblastome +++ / cataracte congénitale)
  • Epidémiologie
    • 20% des moins de 6 ans ont une anomalie visuelle = 1M d'enfants, parmi qui : 4-5000 cécité bilatérale (AV < 1/10)
    • Toute anomalie visuelle non traitée même bénigne peut se compliquer d’amblyopie = diminution, unilatérale (parfois bilatérale) de l'AV, non améliorable par la correction
      • Peut être rééduquée dans les 1ères années de vie
      • Définitive classiquement > 6ans
    • Dépistage systématique : parents / pédiatre / ophtalmo + orthoptiste
    • Acquisitions essentielles < 3ans de vie pour le développement global de l'enfant
  • Développement visuel normal
    • NN: RPM (lent et d'amplitude faible) / Réflexe à la lumière
    • S2-4: réflexe de poursuite oculaire établi complètement vers 2mois
    • S4-12 : coordination binoculaire / réflexe de fusion
    • M3-M4 : fixation d'un objet immobile / réflexe de convergence / vision des formes
    • M5 : poursuite occulaire / attrape les objets = coordination tête - oeil - main
    • 2-3ans : AV mesurable par échelles adaptées à l'âge
    • Acuité visuelle
      • 1 an = 4/10
      • 2 ans = 7/10
      • 6 ans = 10/10
  • FdR de troubles visuels
    • ATCD familiaux de strabisme, amétropie sévère, ophtalmopathie héréditaire
    • Foetoxicité (alcool / cocaine / Certains médicaments)
    • Prématurité / Poids de naissance < 1 500g / Souffrance cérébrale, réanimation 
    • Embryofoetopathie / Trisomie 21
    • Surdité / Trouble neuromoteur
    • Craniosténose, dysostose craniofaciale
    • → Imposent une Cs ophtalmo même sans signe d’appel +++
  • Examens ophtalmologiques obligatoires
    • Enfant pré-verbal
      • Notés dans le carnet de santé
      • Réalisés par : pédiatre, généraliste ou ophtalmo
      • Age : 1 semaine, 2ème mois, 4mois, 9-12mois, 24mois
      • Recherche : strabisme, nystagmus, anomalie organique, trouble du comportement visuel
    • Age scolaire
      • Bilan entre 3 et 6ans, avant l'entrée au CP

Signes d’appel de malvoyance

  • Quelque soit l’âge +++
    • Errance du regard
    • Incoordination oculaire
    • Strabisme convergent ou divergent
    • Nystagmus
    • Pupille blanche (leucocorie)
    • Opacité cornéenne
    • Anomalie pupillaire
    • Anomalie de taille de la cornée (microphtalmie, mégalocornée du glaucome congénital) ;
    • Signe digito-oculaire
    • Malformation palpébrale
    • Chutes fréquentes à l’acquisition de la marche (à savoir)
    • Troubles du comportement
  • Signes spécifiques à un âge donné
    • Tout strabisme est pathologique à l'exception du strabisme intermittent convergent du moins de 4mois (Spasmes accomodatifs = bénin => Simple surveillance )
    • Tout strabisme précoce (= apparu avant l'age de 9mois) altère la stéréoscopie
    • A l’age de la marche, des chutes à répétition doivent alerter
    • Signe de la toupie (et torticolis): l’enfant tourne la tête du côté de l’oeil amblyope pour compenser la perte de vision

    Examen du nourrisson (1M à 2ans)

    • Signes et bilan de malvoyance
      • Age préverbal
        • Recherche nystagmus, errance du regard, strabisme, signe digito-oculaire
        • Evaluation de la fixation, poursuite d'un objet / lumière, préhension d'un objet
        • Indifférence visuelle < 1an : liée à un simple retard de la maturation fovéolaire ou cécité congénitale organique
      • Absence de fixation chez le Nss et nystagmus = FO + PEV + électrorétinogramme + imagerie des voies optiques et cérébrales + bilan ophtalmo complet
    • Recherche d'une amétropie / amblyopie / strabisme
      • 1er temps
        • Test de l'écran : recherche de restitution à la levée d'occlusion = strabisme
        • Stéréotest (Lang, Randot) : quantification de la vision binoculaire
        • Test de la motilité oculaire
      • 2ème temps
        • Test d'occlusion : différence de comportement / cacher oeil sain = défense à l'occlusion = évocateur d'amblyopie
        • Test d'évaluation comportementale de la vision : bébévision ou test de Teller à partir de 4-6mois : interessant pour suivi d'amblyopie mais peu efficace en dépistage (long et fastidieux)
        • Dépistage des anomalies visuelles
          • Réfraction objective sous cyclopégiques (skiascopie) : le plus sensible
            • Cyclopégie = cyclopentolate ou atropine
            • Mydriase > FO possible
            • Mesure l'amétropie objective aux 2yeux sans accomodation
            • Risque de strabisme / amblyopie augmenté si
              • Hypermétropie > 3,5
              • Astigmatisme > 1,5
              • Anisométropie : différence > 1
            • Doit être pratiquée chez tout enfant entre 9-12mois
  • Examen de l'enfant > 2ans
    • Recherche amétropie : réaliser une AV avec et sans correction
    • Rechercher une anisocuité ou acuité visuelle insuffisante aux 2yeux puis acuité verbale visuelle à 2-3 ans puis à 5ns
      • Myopie : baisse de la vision de loin, gêne augmente avec l'âge
      • Hypermétropie : asthénopie : dl oculaire, céphalées, yeux rouges ; vision de loin conservée
      • Astigmatisme : distorsion des images de loin ou de près
      • Correction sous cyclopégique souvent nécessaire malgré la coopération ++ car fortes capacités d'accomodation des enfants
    • Test de vision binoculaire (Lang, Randot) = permet d'éliminer le strabisme permanent
  • Petit à petit la sémiologie classique va pouvoir être appliquée
    • Même à l'âge verbal les enfants ne sont pas toujours capables d'exprimer les symptomes classiques
      • En cas de maladie systémique : une lampe à fente est obligatoire même en l'absence de signe d'aappel
      • Un examen ophtalmo est toujours indiqué si oeil rouge chez l'enfant même en l'absence de douleur ou BAV ressentie

Pathologies

  • Leucorie (= pupille blanche)
    • Nécessite toujours une consultation ophtalmologique en urgence
    • Etiologies
      • Rétinoblastome
        • Tumeur maligne au dépens de la rétine
        • Diag à la naissance ou au cours de la petite enfance
        • Clinique : leucorie / strabisme
        • FO : masse développée au dépens de la rétine
        • Imagerie : échographie mode B + IRM
        • Prise en charge spécialisée
      • Cataracte congénitale
        • Urgence fonctionnelle
        • Complication : cécité et amblyopie profonde
        • Diagnostic clinique
        • Prise en charge chirurgicale urgente
      • Autres : fibres à myéline, toxoplasmose congénitale, toxocarose, maladie de Coats
  • Larmoiement
    • Purulent / sanguinolent
      • Conjonctivite du nné
          • Infections nosocomiales : staph ++
          • IST si AVB
            • Gonocoque : conjonctivite purulente J2-J4, évolution locale et systémique sévère
            • Chlam : conjonctivite pseudo-membraneuse J8 + pneumopathie
            • Traitement systémique de la mère et de l'enfant ++
    • Clair
      • Glaucome congénital
        • Cause : immaturité de l'angle irido-cornéen = obstacle à l'écoulement de l'humeur aqueuse
        • Rare, bilatéral (75%), grave (cécité +)
        • Triade : larmoiement + buphtalmie + photophobie
          • Buphtalmie = mégalocornée + oedème cornéen + augmentation de la longueur axiale
        • Diag : hypertonie intra-oculaire + excavation papillaire
        • Traitement : chirurgie + PEC amétropie / amblyopie
      • Sténose congénitale (= imperforation) des voies lacymales
        • Surinfection possible : conjonctivite ou dacryocystite
        • Evolution spontanément favorable > 1an
        • Chirurgie si complications
  • Malformations oculaires
    • Paupières : malposition ou colobome
    • Globe : microphtalmie ou buphtalmie
    • Opacité cornéenne
    • Cataracte ou anomalie du FO
  • Anomalies pupillaires
    • Syndrome CBH : élimination d'un neuroblastome
    • Paralysie congénitale du III : anomalies intraC
    • Colobome irien = défaut de fermeture du tube neural
      • Syndrome polymalformatif possible
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