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Item 44 - Tuméfaction pelvienne chez la femme
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | À savoir |
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Étiologies
Étiologies gynécologiques
- Grossesse : intra-utérine ou extra-utérine : à éliminer systématiquement (à savoir)
- Utérus :
- Fibrome utérin (= myome) +++
- K endomètre
- Très rarement découvert devant une masse pelvienne
- Tumeur endocavitaire avec sténose du col et rétention intra-utérine
- Sarcome ou léiomyosarcome
- Rare / Après la ménopause ++
- Masse de progression rapide
- Adénomyose
- Rarement responsable d'une masse
- Ovaires :
- Kyste fonctionnel ou organique
- Cancer de l’ovaire
- Endométriome (= atteinte ovarienne endométriose)
- Tubaires :
- Hydrosalpinx (dilatation à contenu liquidien)
- Pyosalpinx
- Kyste vestigial - mésosalpinx
Étiologies extra-gynécologiques
- Digestives :
- K colo-rectal
- Sigmoïdite
- Carcinose péritonéale
- Urologiques :
- Globe vésical ++ (RAU)
- K vessie
- Autres : anévrisme de l’aorte abdominale / ADP sur lymphome, etc.
Orientation diagnostique
Clinique
- Interrogatoire
- Terrain :
- Âge et activité génitale
- ATCD :
- Salpingite / leucorrhées
- Contraception
- Endométriose
- Régularité des cycles / DDR
- Prises : contraception / THS / AVK-aspirine / tabac
- Anamnèse : ancienneté / mode de découverte / évolution
- Signes fonctionnels associés
- Douleurs pelviennes
- Uni- ou bilatérales
- Cycliques ou non
- Intensité
- Hémorragies génitales
- Ménorragies
- Métrorragies
- Troubles digestifs
- Troubles du transit
- Rectorragies
- Troubles urinaires
- Pollakiurie
- Infection urinaire
- RAU
- Examen physique
- Toucher vaginal +++ :
- Généralités
- Svt peu contributif (douleur, surpoids)
- Bimanuel avec main abdominale pour voir la mobilisation de la masse
- Objectif = localisation de la masse
- Utérus globalement augmenté de volume
- Etiologies principales:
- Fibromes interstitiels ou sous-séreux
- Utérus gravide (retard de règle, utérus mou..)
- Globe vésical
- Masse latéro-utérine
- Dépendante de l'utérus
- Masse en continuité avec l'utérus / PAS de sillon de séparation
- Transmission des mvmnts imprimés au col utérin à la main abdominale
- Fibrome sous-séreux séssile ++ (régulier)
- Parfois masse adhérant à l'utérus: K ovaire, endométriose, etc (irrégulier)
- Indépendante de l'utérus
- Masse séparée par un sillon avec l'utérus
- PAS de transmission des mvmnts imprimés au col utérin à la main abdominale
- Kyste ovaire - fibrome pédiculé (régulière et mobile)
- K ovaire - endométriose - infection (irrégulière et fixée)
- Masse du cul-de-sac recto-utérin
- Masse fixée et mal limitée
- K ovarien ou digestif
- Endométriose
- Masse régulière et mobile
- Lésion bénigne prolabée dans le cul-de-sac
- Examen abdominal :
- Palpe parfois pôle sup de la masse
- Ascite / hépatomégalie
- K ovaire si tuméfaction irrégulière ++
- TR
- En cas de rectorragies et tumeur fixée dans le cul-de-sac recto-utérin
- Recherche tumeur rectale
Examens complémentaires
- Examens systématiques en 1ère intention
- hCG plasmatiques quantitatifs : recherche une grossesse / élimine une GEU +++
- Échographie pelvienne: sus-pubienne ET endovaginale +++
- Imagerie - tumeurs utérines
- Tuméfactions solides
- Fibromes ++ (cf. infra)
- IRM indiqué:
- Echographie insuffisante
- Masse > 10 cm
- Masses complexes ou indéterminées à l'échographie
- Tuméfactions hétérogènes, mixtes ou multiloculaires solides
- Dégénérescence de myome (nécrobiose ++)
- Sarcome (rare)
- Adénomyose = endométriose utérine
- Imagerie - tumeurs ovariennes
- Tuméfactions solides
- IRM systématique car suspectes de malignité ++
- Fibrome ovarien - fibrothécome
- Métastase
- Tumeur séreuse
- Tuméfactions hétérogènes, mixtes ou multiloculaires solides
- IRM recommandé car svt suspectes de malignité ++
- Tumeurs bénignes
- Kyste dermoïde de l'ovaire
- Blocs adhérentiels de dystrophie ovarienne (ATCD infectieux)
- Tumeurs malignes
- Tumeurs boderline
- Tuméfactions liquidiennes (uni- ou multiloculaires)
- Echographie généralement suffisante
- Tumeurs bénignes ++
- Kystes fonctionnels persistants
- Cystadénome séreux
- Cystadénome mucineux
- Endométriome
- Imagerie - critères de bénignité
- Image uniloculaire OU pluriloculaire avec cloison fine (<3 mm)
- Absence de végétations
- Paroi fine
- Vascularisation périphérique, régulières avec index de résistance > 0,5
- Kyste < 7 cm
- Absence d'ascite
- ==> Conduite à tenir :
- Critères de bénignité réunis
- Contrôle échographique à 3M
- Si régression ==> kyste fonctionnel
- Si persistance ==> cause organique ++ = surveillance ou ablation par cœlioscopie
- Critères de bénignité NON réunis
- IRM
- OU coelioscopie
- Marqueur tumoraux: CA-125
- Utile pour les masses suspectes et les K
- !! PAS en cas de kyste bénin
- Coelioscopie
- En cas de kyste bénin ++
- Kystectomie ou annexectomie en F° de l'âge et du risque de malignité
- !! En cas de nature maligne évoqué lors de l'intervention ==> conversion en laparotomie
- Laparotomie
- En cas de tumeurs malignes ou borderline ++
- En cas de kyste bénin avec CI à la coelioscopie:
- Insuffisance respiratoire ou cardiaque
- ATCD majeurs (péritonites, chirurgies digestives lourdes,...)
- Kyste > 10 cm