Item 47 - Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles.

Examens de santé obligatoires

• Calendrier des examens de santé obligatoires

• Suivi médical pédiatrique autour de 5axes
• Développement psycho-moteur et intellectuel
• Développement staturo-pondéral
• Dépistage des anomalies susceptibles de conduire à un handicalp
• Contrôle de la couverture des besoins nutritionnels et dépistage de l'obésité
• Prévention des maladies infectieuses par les vaccinations et appréciation des conditions de vie
• Remplir le carnet de santé à chacun de ces examens

• 3 certifcats médicaux 

• Examens à J8 / M9 et M24 (à savoir)
• Formulaires spéciaux à remplir et à renvoyer à la PMI du département

• Contenu de chaque consultation

• Examen de J8 Suivi d'un nourrisson, d'un enfant et d'un adolescent normal. Dépistage des anomalies orthopédiques, des troubles visuels et auditifs. Examens de santé obligatoires. Médecine scolaire. Mortalité et morbidité infantiles.
• Déroulement de la grossesse et accouchement
• ATCD maternels, fam, GxPx, suivi obst
• Age gestationnel, présentation, durée de travail, rupture poche des eaux
• Voie d'accouchement , couleur du LA, fièvre
• Etat de l'enfant à la naisssance
• Paramètres, Apgar, gestes néonat
• Examen physique
• Pathologies de la 1ère semaine de vie
• Dépistages
• Anomalies congénitaless
• Dépistages sensoriels et orthopédique
• Examen biologique de J3 (Guthrie)
• Mode d'allaitement
• Supplémentation vitaminique
• Prise de poids
• Pour chacun des autres examens (dont M9-M24) (8) +++ Propositions portant sur le dépistage individuel chez l’enfant de 28 jours à 6 ans, destinées aux médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et médecins scolaires / HAS / 2005)
• Si nécessaire: signalement administratif (ASE) et judiciaire
• Pathologies infectieuses et vaccinations
• Intervention si méningite / tuberculose / TIAC / ectoparasitose
• Vérification du calendrier vaccinal
• Intégration des enfants malades ou handicapés
• Orientation vers classes spécialisées / accompagnement
• Aide à la prise de médicament et aux soins (encadrée)
• Education à la santé
• Information sur les IST (SIDA) / sexualité / contraception / IVG
• Education à l’hygiène (bucco-dentaire) / alimentation et obésité
• Prévention des dépressions / conduites suicidaires / violences

Protection maternelle et infantile

• Service départemental sous la responsabilité du président du conseil départemental
• Coordonné par un médecin : équipe pluridisciplinaire médicale / SF / Puéricultrices / AS / Educateurs / Psychologues / Kiné etc
• Rôles
• Consultation ou visite à domicile ; gratuites
• Consultation de planning familial
• Prévention médicales / psy / sociales / éducatives / dépistage / PEC des handicaps des < 6ans
• Contrôle des établissements & service d'accueil des < 6ans et assistances maternelles
• Liaison : PMI - service de promotion de la santé en grande section de maternelle
• Destinataires des avis de naissance / certificats de santé

Mortalité et morbidité infantile

• Définitions
• Né vivant = respire / tout autre signe de vie à la naissance quelque soit la durée de la grossesse
• Mort-né = aucun signe de vie à la naissance
• Mortalité infantile
• Définition: Tout enfant >500g à la naissance ou >25cm ou >22SA, décédé durant la 1ère année de vie (365j révolus)
• Causes selon l'âge
• Néonat : endogènes = prématurité, malformations, mauvais déroulement de l'accouchement
• Post-néonatale > 1mois : exogènes = MIN, maladies infectieuses et malnutrition
• > 1an et adolescents : causes externes et tumeurs
• Données épidémiologiques en France
• Mortalité infantile = 0.36%
• Mortalité périnatale = 0.5%
• Mortalité néonatale = 0.23%
• Morbidité infantile
• Nné : prématurité est la principale cause de handicap
• Enfant < 2ans
• Infections des voies resipratoires
• Asthme
• Allergies
• Eczéma
• Fièvre
• Jusqu’à 6 ans
• Déficit auditif
• Déficit visuel
• Déficit mental 
• Rhinopharyngites, eczéma, asthme, allergies
• A l’âge scolaire
• Asthme 
• Caries 
• Troubles des apprentissages
• Obésité
• Adolescents
• Troubles du comportement, addictions, tentatives de suicide

Accidentologie

• Epidémiologie
• 10-15% d'accidents de la vie courante /an
• Principalement bénin
• Age : 1-4ans + ; H>F
• 2-5% séquelles psychomotrices / esthétiques / fonctionnelles
• 200 décès/an
• Mécanisme
• 0-1an : asphyxie / accident de literie
• 1-4ans : noyade / incendies / défenestration / CE respiratoires
• >5ans : sport / loisirs/jeux dangereux
• FDR
• Enfant
• 1-4ans : dev psychomoteur, immaturité, curiosité
• 4-10ans : découverte, activités physiques, socialisation
• >10ans : indépendance + immaturité psychologique
• Entourage
• Négligence
• Famille monoparentale
• Fragilité socio-culturelle / socio-économique
• Matériel
• Rues / maison inadaptés, piscine privative, points d'eau, cours d'immeuble
• Prévention
• Passives : réglementation, législation etc
• Actives : éducation à la santé, prévention d'un environnement sécuritaire
• "Jeux dangereux"
• Jeux de non oxygénation : compression / strangulation pour rechercher des sensations pseudo-hallucinatoire
• Jeu de la tomate / jeu du foulard
• Caractère répétitif = harcèlement
• Complications
• Neurologiques = oedème cérébral, PC prolongées, lésions définitives, coma voire décès
• Traumatiques +++

Pauvreté et précarité

• Pauvreté
• Seuil de pauvreté : < 60% revenu annuel médian
• P = 1/5 enfant
• Précarité
• Précarité = composante pluridimensionnelle
• précarité + pauvreté = inégalités sociales de santé (ISS)
• = Dès la vie prénatale
• Risques environnementaux
• Limite l'accès aux soins
• Reproduction transgénérationnelle de précarité
• Conséquences
• Périnatal : morbi-mortalité + élevée
• Nutritionnel
• Dénutrition (rare) et obésité
• Carences : fer, vit D
• Insécurité alimentaires
• ==> Prévention par l'alimentation collective
• Santé psychique
• Mise à mal par les besoins fondmentaux, promiscuité, défaut d'éclairement de l'habitat, insécurité, manque d'adoption d'habitudes favorables à la santé
• Environnement
• Saturrnisme : à dépister
• Asthme
• Piqures de nuisibles
• Accidents domestiques
• Intoxications alimentaires
• Infections / maladies contagieuses
• Défaut d'accès à la santé
• Caries
• Défaut de couverture vaccinale
• Défaut de correction visuelle
• Mauvaise gestion des maladies chroniques / éducatioon thérapeutique
• Prise en charge médicale
• Accès pérenne à un système de santé
• Rattraper les actions de dépistage/prévention
• Contrôler les expositions environnementalese
• Promouvoir des habitudes favorables à la santé
• Dispositifs : PMI, services sociaux, PASS dont certaines pédiatriques

Examen médical d'aptitude au sport

• Depuis 2019
• Pratique en club
• Pas de certificat nécessaire pour la pratique sportive en club
• Il suffit : déclaration du représentant légal attestant que le suivi médical obligatoire est bien fait
• Questionnaire de santé rempli chaque année au moment du renouvellement de la licence sportive
• Sauf : sports à contraintes particulières = certificat de non-contre-indication est toujours demandé, quelque soit l'âge

• Vérification de l'aptitude au sport

• Examen médical complet
• ATCD personnels et familiaux ; traitements
• Evaluation de la croissance
• Examen physique
• CV : TA / FC / auscultation
• Anomalies neurosensorielles : visuels / séquelles otites
• Appareil locomoteur : scoliose / hyperlaxité articulaire
• ECG non systématique
• Explication des effets bénéfiques / risques du sport
• Conseils nutritionnels

Santé bucco-dentaire

• Prévention de la carie dentaire

• Dents temporaires ou définitives
• Au départ : zone de déminéralisation : aspect crayeux et sans cavitation = reminéralisables
• Evolution : creux de l'émail, atteinte de la dentine sous-jacente, douleurs provoquées
• Complications : pulpite, desmodontite, cellulites et abcès
• Recommandation de prévention
• Hygiène buccodentaire : brosssage biquotidien au dentifrice fluoré
• Hygiène alimentaire : limiter le sucrés et tout bib sucré / au lait le soir avant l'endormissement
• Florures systémiques si risque de carie élevée = eau, sel fluoré, mx 1mg /j sinon risque de fluorose
• Scellement des sillons des 1ère + 2ème molaires définitives
• Consultation précoce et régulière chez un dentiste : début 12-18mois

Généralités

• Définitions
• Déficit mineur: strabisme ET amétropie (myopie, astigmatisme, hypermétropie)
• Déficit grave: pathlogies des milieux transparents et du tissu neurorétinien
• Rétine: rétinoblastome, rétinopathie du prématuré, sd du bébé secoué
• Cataracte congénitale
• Glaucome congénital
• Malformation oculaire / Pathologie du vitré...
• Strabisme (Cf Item 50): défaut de parallélisme des axes visuels majoritairement, chez l'enfant, par défaut du réflexe de fusion → Déficit stéréoscopie puis amblyopie
• Complication GRAVE
• Amblyopie ++++: BAV, uni (différence d'AV >2/10) ou bilatérale, d'origine fonctionnelle ou organique (rare) → Irreversible dès l'âge de 6 ans par déficit de maturation du cortex visuel
• Leucocorie: pupilles blanches (rétinoblastome +++ / cataracte congénitale)
• Epidémiologie

• Toute anomalie visuelle non traitée même bénigne peut se compliquer d’amblyopie = diminution, unilatérale (parfois bilatérale) de l'AV, non améliorable par la correction
• Peut être rééduquée dans les 1ères années de vie
• Définitive classiquement > 6ans

• Développement visuel normal
• NN: RPM (lent et d'amplitude faible) / Réflexe à la lumière
• S2-4: réflexe de poursuite oculaire établi complètement vers 2mois
• S4-12 : coordination binoculaire / réflexe de fusion
• M3-M4 : fixation d'un objet immobile / réflexe de convergence / vision des formes
• M5 : poursuite occulaire / attrape les objets = coordination tête - oeil - main
• 2-3ans : AV mesurable par échelles adaptées à l'âge
• Acuité visuelle
• 1 an = 4/10
• 2 ans = 7/10
• 6 ans = 10/10
• FdR de troubles visuels
• ATCD familiaux de strabisme, amétropie sévère, ophtalmopathie héréditaire
• Foetoxicité (alcool / cocaine / Certains médicaments)
• Prématurité / Poids de naissance < 1 500g / Souffrance cérébrale, réanimation 
• Embryofoetopathie / Trisomie 21
• Surdité / Trouble neuromoteur
• Craniosténose, dysostose craniofaciale
• → Imposent une Cs ophtalmo même sans signe d’appel +++

Signes d’appel de malvoyance

• Quelque soit l’âge +++
• Errance du regard
• Incoordination oculaire
• Strabisme convergent ou divergent
• Nystagmus
• Pupille blanche (leucocorie)
• Opacité cornéenne
• Anomalie pupillaire
• Anomalie de taille de la cornée (microphtalmie, mégalocornée du glaucome congénital) ;
• Signe digito-oculaire
• Malformation palpébrale
• Chutes fréquentes à l’acquisition de la marche (à savoir)
• Troubles du comportement
• Signes spécifiques à un âge donné
• Tout strabisme est pathologique à l'exception du strabisme intermittent convergent du moins de 4mois (Spasmes accomodatifs = bénin => Simple surveillance )
• Tout strabisme précoce (= apparu avant l'age de 9mois) altère la stéréoscopie
• A l’age de la marche, des chutes à répétition doivent alerter
• Signe de la toupie (et torticolis): l’enfant tourne la tête du côté de l’oeil amblyope pour compenser la perte de vision

Examen du nourrisson (1M à 2ans)

• Signes et bilan de malvoyance
• Age préverbal
• Recherche nystagmus, errance du regard, strabisme, signe digito-oculaire
• Evaluation de la fixation, poursuite d'un objet / lumière, préhension d'un objet
• Indifférence visuelle < 1an : liée à un simple retard de la maturation fovéolaire ou cécité congénitale organique
• Absence de fixation chez le Nss et nystagmus = FO + PEV + électrorétinogramme + imagerie des voies optiques et cérébrales + bilan ophtalmo complet
• Recherche d'une amétropie / amblyopie / strabisme
• 1er temps
• Test de l'écran : recherche de restitution à la levée d'occlusion = strabisme
• Stéréotest (Lang, Randot) : quantification de la vision binoculaire
• Test de la motilité oculaire
• 2ème temps
• Test d'occlusion : différence de comportement / cacher oeil sain = défense à l'occlusion = évocateur d'amblyopie
• Test d'évaluation comportementale de la vision : bébévision ou test de Teller à partir de 4-6mois : interessant pour suivi d'amblyopie mais peu efficace en dépistage (long et fastidieux)
• Dépistage des anomalies visuelles
• Réfraction objective sous cyclopégiques (skiascopie) : le plus sensible
• Cyclopégie = cyclopentolate ou atropine
• Mydriase > FO possible
• Mesure l'amétropie objective aux 2yeux sans accomodation
• Risque de strabisme / amblyopie augmenté si
• Hypermétropie > 3,5
• Astigmatisme > 1,5
• Anisométropie : différence > 1
• Doit être pratiquée chez tout enfant entre 9-12mois
• Examen de l'enfant > 2ans
• Recherche amétropie : réaliser une AV avec et sans correction
• Rechercher une anisocuité ou acuité visuelle insuffisante aux 2yeux puis acuité verbale visuelle à 2-3 ans puis à 5ns
• Myopie : baisse de la vision de loin, gêne augmente avec l'âge
• Hypermétropie : asthénopie : dl oculaire, céphalées, yeux rouges ; vision de loin conservée
• Astigmatisme : distorsion des images de loin ou de près
• Correction sous cyclopégique souvent nécessaire malgré la coopération ++ car fortes capacités d'accomodation des enfants
• Test de vision binoculaire (Lang, Randot) = permet d'éliminer le strabisme permanent
• Petit à petit la sémiologie classique va pouvoir être appliquée
• Même à l'âge verbal les enfants ne sont pas toujours capables d'exprimer les symptomes classiques
• En cas de maladie systémique : une lampe à fente est obligatoire même en l'absence de signe d'aappel
• Un examen ophtalmo est toujours indiqué si oeil rouge chez l'enfant même en l'absence de douleur ou BAV ressentie

Pathologies

• Leucorie (= pupille blanche)
• Nécessite toujours une consultation ophtalmologique en urgence
• Etiologies
• Rétinoblastome
• Tumeur maligne au dépens de la rétine
• Diag à la naissance ou au cours de la petite enfance
• Clinique : leucorie / strabisme
• FO : masse développée au dépens de la rétine
• Imagerie : échographie mode B + IRM
• Prise en charge spécialisée
• Cataracte congénitale
• Urgence fonctionnelle
• Complication : cécité et amblyopie profonde
• Diagnostic clinique
• Prise en charge chirurgicale urgente
• Autres : fibres à myéline, toxoplasmose congénitale, toxocarose, maladie de Coats
• Larmoiement
• Purulent / sanguinolent
• Conjonctivite du nné
• Infections nosocomiales : staph ++
• IST si AVB
• Gonocoque : conjonctivite purulente J2-J4, évolution locale et systémique sévère
• Chlam : conjonctivite pseudo-membraneuse J8 + pneumopathie
• Traitement systémique de la mère et de l'enfant ++
• Clair
• Glaucome congénital
• Cause : immaturité de l'angle irido-cornéen = obstacle à l'écoulement de l'humeur aqueuse
• Rare, bilatéral (75%), grave (cécité +)
• Triade : larmoiement + buphtalmie + photophobie
• Buphtalmie = mégalocornée + oedème cornéen + augmentation de la longueur axiale
• Diag : hypertonie intra-oculaire + excavation papillaire
• Traitement : chirurgie + PEC amétropie / amblyopie
• Sténose congénitale (= imperforation) des voies lacymales
• Surinfection possible : conjonctivite ou dacryocystite
• Evolution spontanément favorable > 1an
• Chirurgie si complications
• Malformations oculaires
• Paupières : malposition ou colobome
• Globe : microphtalmie ou buphtalmie
• Opacité cornéenne
• Cataracte ou anomalie du FO
• Anomalies pupillaires
• Syndrome CBH : élimination d'un neuroblastome
• Paralysie congénitale du III : anomalies intraC
• Colobome irien = défaut de fermeture du tube neural
• Syndrome polymalformatif possible