Item 48 - Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de l'enfant.

Apports caloriques

• Besoins énergétiques
• Besoins d'autant plus élevés que l'enfant est en phase de croissance rapide : au cours des 2 premières années et pendant la puberté.
• Poids de naissance double vers 4-5 mois, triple vers 1 an, et quadruple vers 2,5 ans.
• Gain statural est de 25 cm la année, 10 cm la 2eannée et 8 cm la 3eannée
• ANC à 6mois ~ 600kcal/j / à 1an ~ 1000kcal/j Puis rajouter 100kcal par an (4ans = 1400kcal/j, etc)
• Apports nutritionnels
• Doivent couvrir la dépense énergétique de repos + thermorégulation + transformation des nutriments en source d'énergie + l'activité physique + chez l'enfant et l'adolescent : la croissance.
• Coût énergétique de la croissance est maximal durant les 6 premiers mois de la vie ( = 20 à 25 % des ingestas) puis diminue 
• Macro-nutriments
• Glucides: 55% des apports / apportent 4 kcal/g
• Source principale pendant les premiers mois d'alimentation lactée exclusive = lactose (glucose +galactose). 
• Lipides: 45-50% des apports jusque 2/3 ans puis 35-40% / densité calorique de 9 kcal/kg
• Apports lipidiques doivent assurer les besoins en vitamines liposolubles (A, D, E et K) + en acides gras essentiels (AGE)
• AGE = constitués de 2 acides gras polyinsaturés (acide linoléique et l'acide alpha-linolénique): constituants indispensables des membranes cellulaires  (tissu cérébral ++) / si carence (pays pauvres) : retard de croissance stature-pondéral, anomalies cutanéophanériennes, infections à répétition et perturbations du développement psychomoteur
• À partir des AGE se produisent une série d'élongations et de désaturations aboutissant à des acides gras polyinsaturés à longue chaîne (AGPl-LC) (l'acide arachidonique et l'acide docosahexaénoïque ++) : jouent un rôle important dans le développement du SNC + rétine + immunité et contrôle de l 'inflammation
• Protides: 10-15% (en pratique: entre 2 mois et 2 ans = 10g/j)
• Source d'azote de l'organisme
• Apportent les acides aminés que l'organisme ne peut synthétiser (AA indispensables) + assurent le développement musculaire et squelettique + production de protéines fonctionnelles (immunoglobulines, hémoglobine, enzymes)
• ANC en protéines sont de l'ordre de 10 g par jour jusqu'à l'âge de 2 ans, puis d'environ 1 g/kg par jour

Apports hydriques

• Eau: 75% du poids du corps de l’enfant ldans es premières semaines de vie et 60% à l’âge d’un an
• Nourisson = très dépendant des apports hydriques du fait de ce contenu en eau élevé + immaturité des fonctions de concentrations dilutions des urines --> besoins hydriques d’autant plus important par Kg de poids que l’enfant est plus jeune
• Risque accru de déshydratation si pertes hydriques augmentées : diarrhée, vomissements, fièvre, ou température ambiante élevée.
• Apports hydriques : couverts initialement par l'alimentation lactée exclusive, puis par l'eau des aliments et des boissons dès le début de la diversification alimentaire

Apports en ions-minéraux

Apports en vitamines

Généralités

• 3 périodes clés de l'alimentation selon evolution de la maturation des différentes fonctions physiologiques, en particulier digestives, rénales et neurosensorielles 
• Alimentation lactée exclusive : de la naissance à 4-6 mois
• Equipement enzymatique du tube digestif permet la digestion des protéines, des lipides et des glucides du lait maternel ou des préparations lactées, mais pas encore de grandes quantités d'amido
• Limites des capacités rénales (concentration-dilution des urines) --> veiller à la charge osmotique du régime (apports en protéines et en sel)
• Diversification alimentaire: de 4-6 mois à 12 mois
• Période de transition : introduction progressive d'aliments autres que le lait
• Introduction progressive des protéines alimentaires : essentielle pour l'acquisition de la tolérance vis-à-vis de ces protéines et la prévention des manifestations allergiques
• Alimentation totalement diversifiée: après 12 mois
•  Alimentation de type adulte est possibl mais attention à la prévention des principales carences nutritionnellesà cet âge (fer, vitamine D, AGPl-LC)

Allaitement maternel

• Alimentation idéale entre 0 et 6M: à toujours promouvoir (PCZ)
• Couvre à lui seul les besoin jusque 6mois en dehors des vitamines D et K / après 6 mois importance d'ajouter du fer 
• Avantages
• Pour la mère
• Favorise le lien psychologique mère-enfant
• Avantage socio-économique (coût)
• Suites de couches favorables (perte de poids / ↓ infection)
• Diminution du risque d’ostéoporose post-ménopausique
• Diminution du risque de cancer du sein (si prolongé)
• Pour l’enfant
• Adapté aux besoins nutritionnels du nourrisson (sauf vitamines K / D..)
• Diminution du risque d’infection: digestives ++ / ORL / pulmonaires
• Réduction du risque allergique (si allaitement exclusif pendant ≥ 6M)
• Possible protection contre diabète (D1) / obésité
• Modalités
• Recommandations
• Allaitement maternel exclusif recommandé juqu’à 6 mois
• 1ère tétée précoce: dès la naissance / contact prolongé
• A la demande (pas d’intervalle minimal) / nuit: 6-8 tétées
• Position: NN face à la mère / mère confortable / alterner les seins
• !! Contre-indications à l’allaitement
• Infection par VIH  (VHB ssi enfant non vacciné)
• Mère sous AVK / autres traitements (IRS / IEC/ ATS)
• Si mère fumeuse: proposer aide au sevrage

Lait de vache

• Non adapté à l'alimentation du nourrisson :
• trop riche en protéines et en sodium
• trop faible en acides gras essentiels, en fer et en vitamine D
• formellement proscrit avant l'âge d'un an

Allaitement artificiel

• Quelle que soit la préparation: toujours faire: 1 cuillère-mesure pour 30mL d’eau
• Modalités pratique
• Biberon peut être donné à température ambiante / si chauffage, le micro-ondes n'est pas recommandé (risque: brûlure)
• ne pas dépasser un délai de 30 minutes dès lors que le biberon a été réchauffé
• ne pas utiliser de l'eau embouteillée provenant d'une bouteille ouverte depuis >24 heures
• en cas d'utilisation de l'eau du robinet : faire couler l'eau pendant 5 minutes, utiliser de l'eau froide et veillez au bon entretien du robinet (nettoyage, détartrage)
• stérilisation des biberons n'est pas indispensable : un lavage au lave-vaisselle ou à la main, au goupillon, dans de l'eau chaude additionnée de liquide vaisselle est suffisant.
• Laits infantiles standards
• Préparations pour nourrisson: alimentation exclusive = de 0 à 4-6M
• ex- "lait premier âge" 
• Protéines autorisées dans ces préparations : protéine de lait de vache, protéine de lait de chèvre et soja
• S1: 6x20mL à J1, 6x30mL à J2….6x90mL à J8
• S2: 6x90ml par jour
• J15-M3: proposer [poids(g)/10 + 250mL] en 5-6 prises
• Préparations de suite: pendant la diversification = de 4-6M à 1an
• ex- "lait deuxième âge" / en parallèle de la diversification
• !! Apports minimum = 500mL/j (couvre les besoins en Ca/fer/AG)
• Même protéines autorisées que celle pour le précédent lait
• Intérets de ces préparations : enrichissement en fer pour tenir compte aux besoins de cette période
• Laits de croissance: après la diversification = de 1an à 3ans
• ≥ 250ml de lait en complément d’un régime diversifié et équilibré
• Objectif principal : prévention des carences en fer, AGE et vitamine D
• Remarque: « laits probiotiques » à discuter (pas de preuve certaine)
• Laits infantiles spécifiques
• Laits « pré- »:
• Indications: prématurés / hypotrophes jusqu’à poids > 2500g
• Préparation: laits enrichis en protéines
• Laits pré-épaissis
• Indications: RGO simple du nourrisson
• Préparation: lait épaissis par amidon ou caroube (« lait AR »)
• Laits hypo-allergéniques (« HA »)
• Indication: prévention des allergies si nourisson à risque d'allergie, si au moins un parent au 1er degré allergique (discutée) cad asthme, rhinocojonctivite, eczéma, soit 25% de la population / utilisés dans cette indication à défaut ou en complément de l'allaitement maternel, de manière exclusive j usqu'à la diversification, en choisissant un produit ayant fait la preuve de son efficacité préventive par des études de bonne qualité scientifique / pas nécessaire de les poursuivre après la diversification
• Préparation: protéines partiellement hydrolysées
• Hydrolysats de protéines de lait de vache (HPLV)
• Indications: allergie aux protéines de lait de vache 
• Préparation: élimination des protéines de lait de vache
• Si inefficacité: utilisation de préparation à partir d'AA libres (anarllégénique car dépourvu de peptide)
• Laits sans lactose
• Indication:
•  intolérance au lactose (déficit vrai en lactase)
• diarrhée récidivante ou persistante (> 5 jours) du N > 4M pendant 1 à 2 semaines
• diarrhée aiguë sévère avec plus de 10% de perte de poids corporel
• Préparation : le lactose est remplacé par de la dextrine-maltose ou polymères de glucose, saccharose

Diversification +++

• !! Pas avant 4 mois ni après 6 mois(avant: allaitement exclusif +++)
• Remplacer la préparation pour nourrisson par lait de suite (≥ 500mL/j)
• Introduction progressive des aliments / un seul à la fois
• Débuter par fruits et céréales à 4-5M / puis légumes à 5-6M
• Puis viandes, poisson et œufs après 6 mois (possible dès 4M si souhait de la famille)/ arachide après 1an / lait de vache pas avant 1 an
• Gluten : en petite quantité, entre 4 et 12 mois, idéalement en alternance avec allaitement (mise à jour)
• Privilégier l'eau comme principale boisson
• Si famille allergique : rien ne justifie de retarder la diversification alimentaire (mise à jour)
• Prises alimentaires régulières
• Empécher le grignotage

Remarque : Une diversification trop rapide et trop précoce risque de diminuer la quantité de lait prise par l'enfant. Cela aurait pour conséquences de ne pas couvrir ses besoins en Fer, Calcium et AGE. Le nourrisson doit avoir un apport en lait de 500mL de lait (ou produits laitiers) jusqu'à 1 an.

Supplémentations (PCZ)

• Vitamine K (3 doses) : 2 mg à 4 heures de vie / 2 mg à 4 jours / 2 mg à 4 semaines (cette dernière dose n'est pas obligatoire si l'enfant est né à terme et allaité par lait artificiel) (mise à jour)
• Vitamine D:
• 800 UI/j PO (1200 UI/j si allaitement maternel ou FdR de carence) jusqu’à 2ans
• puis ampoule de 100 000 UI/3M jusqu’à 6ans +/- 1 ampoule avant l’hiver après
• Fer, calcium
• Remarque: fluor: 0.25mg/j entre 0 et 2ans (!! n’est plus recommandée désormais)