Item 5 - La gestion des erreurs et des plaintes ; l'aléa thérapeutique.

L'erreur

• Résulte d'une défaillance
• D'un système entier d'organisation +++
• Rarement du fait d'une seule personne
• Souvent associée à tort à la faute
• Il ne s’agit pas de la nier mais de savoir la gérer
• L'erreur doit être signalée pour être analysée

Les risques d'erreurs

• Les risques :
• Les identifier
• Les analyser
• Les traiter
• La gestion des risques implique :
• Une politique volontariste de sécurité des soins
• Une culture de la sécurité
• Une responsabilisation de tous les acteurs
• Une approche positive non punitive de l’erreur

L'analyse des EIG

• Gestion des risques = Analyse des erreurs
• Objectifs :
• « Plus jamais ça. »
• Amélioration de la sécurité des patients
• Compréhension des causes
• Responsabilisation des acteurs
• Approche non punitive
• L'objectif n'est pas de chercher un coupable
• Moyens :
• Déclaration/Signalement (éventuellement anonyme)
• De tous les EIG, voire de tous les EIAS (situation optimale)
• Par une analyse systémique :
• Recherche des causes profondes d'erreurs => Cause "racine"
• Analyse de cause racine / Méthode ALARM
• Ex : mauvais management des équipes ⇒ personnels épuisés ⇒ erreur
• Cause immédiate : erreur de patient / erreur de prescription...
• Cause profonde : organisationnelle
• Plan d'action en réduction des risques :
• Etude des solutions envisageables
• Choix et mise en oeuvre des solutions retenues 
• Exemples de modalités d'analyse :
• Comité de retour d'expérience (CREX)
• Les acteurs : groupe de professionnels
• Objectif : mise en place d'actions d'amélioration
• Moyen : analyse rétrospective d'un EIG
• Les étapes :
• Recensement des événements du mois
• Choix d'un cas parmi ceux-là
• Choix d'un pilote (qui va préparer une analyse complète et la présenter au prochain CREX)
• Présentation de l'analyse d'un EIAS
• Choix des actions à mettre en place et d'un référent pour suivre l'application des actions
• Suivi des actions
• Communication
• Revue de morbimortalité (RMM) +++
• Définition HAS :
• « Analyse collective, rétrospective et systémique
• de cas marqués par la survenue d'un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient
• et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d'actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins. »
• Cf Item 6 pour tous les détails de la RMM ++

Les barrières de sécurité / modèle de Reason

• Pour Reason, les défaillances sont de trois types :
• Défaillances techniques
• Erreurs humaines
• Défaillances d'organisation

Les plaques de Reason (cf synthèse)

• Chaque plaque = un acteur ou une fonction du système
• Plaque du milieu : les opérateurs de 1ère ligne
• = Personnels de l'hôpital au contact du malade
• Beaucoup d'erreurs à ce niveau-là
• Actes risqués / Erreurs patentes
• Plaque d'amont : organisation du système
• = Les concepteurs et les administrateurs
• Erreurs pas immédiatement visibles
• Mais fragilisation du système
• Plaque d'aval : défense en profondeur
• Pour que les actes risqués (plaque du milieu) n'aient pas de suites fâcheuses
• Détection et récupération des erreurs

Conclusions de Reason

• La sécurité d'un système ne repose pas sur l'absence d'erreurs des professionnels
• Sécurité totale = empilement des plaques !
• Accident ⇒ jamais la cause d'une plaque isolée (ou d'un professionnel isolé)
• Les défaillances latentes ne se révèlent que lors d'enquêtes (type RMM, CREX, audit...)

La sécurité de ces trois niveaux est renforcée par des barrières :

• Les 3 barrières
• Barrière préventive
• But : éviter l’erreur et l’accident
• Ex : check-list opératoire
• Barrière de récupération
• L'erreur est commise
• But : récupération de l'erreur avant d'avoir des conséquences
• Ex : prescription d’amoxicilline à un patient allergique ⇒ avant la délivrance du médicament, infirmière vérifie les contre-indications
• Barrière d'atténuation
• Erreur et accident avérés
• But : limitation des conséquences
• La somme des 3 est nécessaire :
• Prévention + Récupération + Atténuation = niveau de sécurité optimal
• La forme des barrières
• Matérielles (prescriptions informatisées, systèmes d’alarme…)
• Immatérielles (protocoles, check-list…)