Item 51 - Troubles de la miction chez l’enfant

Epidémiologie

• Troubles de la miction et de la continence = très fréquents en pédiatrie, motif de consultation courant.
• Troubles de la miction et de la continence = très fréquents en pédiatrie, motif de consultation courant.
• Dans la majorité des cas: problème fonctionnel.

Physiologie

• Cycle vésical a 2 phases:
• Phase de remplissage
• Phase mictionnelle
•  Phase mictionnelle
• Contraction vésicale et relâchement sphinctérien.
• Normalement, 5-6 mictions par jour chez l'enfant.
• Développement de la continence chez l'enfant
• Acquisition de la propreté diurne entre 18 et 30 mois.
• Acquisition de la continence nocturne vers 3 ans.
• Quelques imperfections de la continence normales jusqu'à l'âge de 5 ans.
• Chez le nourrisson: stade de la "vessie infantile":
• Fonctionnement vésico-sphinctérien automatique.
• Remplissage vésical faible.
• Miction par contraction de la vessie et relâchement du système sphinctérien.
• Stade de "vessie immature":
• Lorsque l'enfant prend conscience du besoin d'uriner et de la nécessité d'acquisition de la propreté pour satisfaire son entourage
• Apprend à retarder la miction en inhibant par contraction sphinctérienne la contraction de la vessie.
• → Acquisition de la continence diurne.
• → Augmentation de la capacité vésicale.
• Stade de "vessie adulte":
• Connexions avec les centres corticaux → l'enfant est capable d'inhiber ou de déclencher volontairement la miction.
• → Acquisition de la continence nocturne.
• Au cours de la croissance
• Capacité vésicale = 30 mL chez un nouveau-né, ≥ 300 mL chez l'adulte.

Interrogatoire

• ATCD familiaux (uropathie malformative, énurésie nocturne tardive,...) et personnels (déroulement de la grossesse, échographies anténatales, terme de naissance).
• Age et sexe de l'enfant, développement psychomoteur, acquisitions de la continence, terrain particulier (diabète, maladie métabolique).
• ATCD d'infections urinaires et germes en cause.
• Troubles du fonctionnement anorectal associés (dyschésie, constipation, encoprésie).
• Caractéristiques de troubles urinaires
• Caractère récent ou ancien, évolution dans le temps.
• Enurésie = miction nocturne, complète, involontaire
• Primaire ou secondaire (apparition après plus de 6 mois sans trouble nocturne).
• Caractère permanent ou intermittent, en début ou en fin de nuit.
• Pollakiurie = augmentation de la fréquence des mictions
• Incontinence urinaire avec fuites.
• Abondance, fréquence, perception ou non des fuites.
• Urgenturie / impériosités mictionnelles = urgence du besoin d'uriner
• Dysurie = gêne à l'écoulement des urines au cours de la miction
• Difficulté à initier la miction, poussées abdominales.
• Aspect du jet, durée de la miction
• Rétention aiguë d'urines = impossibilité douloureuse d'uriner
• Rare chez l'enfant.
• Rechercher systématiquement un fécalome (à savoir).
• Polyurie = quantités d'urines émises sur la journée trop importantes
• Polyrurie avec syndrome polyuro-polydipsique → causes métaboliques.
• Enurésie secondaire avec polyurie → diabète sucré +++ → faire une BU (glycosurie, cétonurie).

 Examen physique

• Examen général: fièvre, FC, PA, état d'hydratation.
• Examen abdomino-pelvien
• Recherche globe vésical, masse tumorale.
• Recherche stase stercorale sur le cadre colique.
• Toucher rectal (parfois, après information et en présence des parents).
•  Examen uro-génital
• Fosses lombaires.
• Chez le garçon: place du méat urétral, hypospadias, malformations de la verge.
• Chez la fille: méat urétral, vulve.
•  Examen du rachis, de l'appareil locomoteur avec examen neurologique
• Anomalie cutanée de la région lombosacrée: touffe de poils, angiome, fossette, appendice, déviation du pli interfessier, lipome,...
• Déformation osseuse: scoliose, gibbosité, inégalité de longueur des membres inférieurs.
• Sensibilité périnéale, recherche de syndrome pyramidal.
•  Catalogue mictionnel
• Permet de bien caractériser les troubles urinaires.
• Doit être réalisé par l'enfant avec ses parents, sur au moins 2 jours consécutifs.
•  Noter: boissons, nombre de mictions, volume de la miction, fuites et abondance, selles.

Examens complémentaires

•  En cas de pathologie fonctionnelle : Bilan paraclinique inutile devant énurésie nocturne primaire isolée ou syndrome clinique typique d'hyperactivité vésicale ou fuites urinaires isolées sans dysurie.
• Enquête paraclinique indispensable si orientation vers origine malformative ou neurologique.
•  En 1ère intention : Echographie rénale et vésicale + étude du RPM si fuites non isolées ou résistant au traitement d'épreuve
• Autres examens possible après avis spé