Item 52 - Strabisme de l'enfant

Définitions

• Strabisme : perte de parallélisme des yeux (déviation de l’axe visuel)
• divergent = exotropie / convergent = ésotropie
• vers le haut = hypertropie / vers le bas = hypotropie
• Amblyopie (Dépistage - ANAES 02)
•  « L’amblyopie est une insuffisance uni- ou bilatérale de la discrimination des formes, entraînant chez l’enfant un trouble de la maturation du cortex visuel irréversible en l’absence de traitement. »
• Comprend l’amblyopie :
• fonctionnelle (par suppression corticale de l’œil non fixateur / amétropie, strabsime)
• organique (par lésion oculaire ou neurologique).
• 2 risques pour l'amblyopie :
• perte de la vision stéréoscopique (3D) : surtout si strabisme avant 4M
• Perte d'AV (par suppression corticale)

Physiopathologie

• Chez l’adulte : si perte de convergence → diplopie (vision double : cf Pathologie du fer chez l'adulte et l'enfant)
• Chez l’enfant : phénomène de suppression de l’image non convergente
• → Induction d’une amblyopie fonctionnelle irréversible après 6-8 ans +++

Étiologies de strabisme

• 1ère cause du strabisme de l’enfant = hypermétropie +++
• LE diagnostic différentiel = paralysie du VI sur HTIC (tumeur, etc.)
• Autres : troubles oculo-moteurs / strabisme congénital, etc.
• !! Remarque : un strabisme avant 4 mois n’est pas forcément pathologique : surveiller

Étiologies d’amblyopie

• Causes d’amblyopie organique
• Rétinoblastome / Rétinopathie
• Cataracte et glaucome congénitaux
• Obstacle aux stimuli visuels : hémangiome / ptosis
• Causes d’amblyopie fonctionnelle
• Strabisme non corrigé +++
• Amétropie non corrigée (myopie / hypermétropie / astigmatisme)

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain : 
• Antécédents obstétriques
• Antécédents personnels (carnet de santé)
• Antécédents familiaux du 1er degré de correction optique forte, strabisme, amblyopie, nystagmus
• Anamnèse : âge et mode d’installation (photos ++) / évolution
• Caractéristiques du strabisme
• Type : intermittent ou constant / changement d’œil fixateur
• Direction : divergent/convergent - hypertropie/hypotropie
• Diagnostic positif du strabisme (3)
• Test des reflets cornéens : reflet non centré sur la pupille
• Dévié en temporal = convergent / en nasal = divergent
• Dévié en haut = hypotropie / en bas = hypertropie
• suffixes :
• -phorie : strabisme intermittent
• -tropie : strabisme permanent
• Test de l’écran alterné : mouvement de refixation
• Refixation en dehors = strabisme convergent
• Refixation en dedans = strabisme divergent
• Test avec les prismes : mesurer l’angle du strabisme
• Correspond à l’angle du prisme faisant disparaître la refixation
• Exemples : Et10° (émétrope à 10°) / Xt30° (exotrope à 30°)
• Test de l'écran unilatéral
• Savoir de quel côté est le strabisme
• Diagnostic étiologique 
• Motilié occulaire :
• élimine un strabisme paralytique (cause neuro)
• LAF et FO
• élimine les strabismes oragnqieques : cataracte, rétinopathie héréditaire, colobome rétionochoroïdien
• Réfractiométrie objective sous cycloplégique
• Réfractométrie sous collyre cycloplégique (ex : atropine et skiacoll)
• Cycloplégie = paralysie de l’accomodation ⇒ démasque l’hypermétropie
• Mesure de l'AV
• Dépistage de l'amblyopie
• Collège OPH 2017 : différence d'AV corrigée d'au moins 2/10
• Mesure de l'angle de déviation
• Certains strabismes peuvent être corrigés par correction optiques totale (COT) = strabisme accomodatif
• Si persistance d'un angle de déviation après COT : mesure de l'angle via un prisme d'un valeur dioptrique
• +/- indication chirurgicale
• Rechercher une cause organique (à savoir)
• Recherche d’une HTIC : céphalées / vomissements / troubles de conscience
• Examen opthalmologique bilatéral et comparatif / LAF / fond d’œil +++
• Leucocorie / anisocorie / décollement de la rétine / rétinite / colobome (fente)
• Évaluation du retentissement = dépister une amblyopie (à savoir)
• Mesure de l’acuité visuelle : selon l’âge de l’enfant
• Mesure de la vision stéréoscopique (3D) : pronositque via test TNO et test de Lang
• Modalités :
• La mesure de l'AV se fait œil par œil avec réalisation d'une réfraction sous cycloplégie bilatérale et comparative.
• 0-3M = recherche réflexes à la lumière
• 3-18M = cartons de Teller : regard préférentiel du côté rayé
• 18-36M = test d’occlusion (réaction à l’occlusion de l’œil sain)
• À partir de 3ans = échelles avec des dessins
• À partir de 6ans = échelles Monnoyer (loin) et Parinaud (près)

Examens complémentaires

• Bilan orthoptique +++ : systématique : précise le strabisme et guide le traitement
• IRM cérébrale : systématique si suspicion d’HTIC ou strabisme aigu

Formes cliniques

• Strabismes convergents (ésotropie)
• Strabisme accomodatif +++
• Strabisme à la lecture / en vision de près / myosis associé
• Sur hypermétropie : réfractométrie sous cycloplégie systématique (à savoir)
• → Correction totale par verres sphériques convergents (cf Transplantation d'organes : Aspects épidémiologiques et immunologiques ; principes de traitement et surveillance ; complications et pronostic ; aspects éthiques et légaux.)
• Strabisme concomittant
• Secondaire à une anomalie du tonus oculaire : déséquilbre en convergence
• → L’œil dévié suit l’œil fixateur dans toutes les directions à angle constant.
• Strabisme congénital
• Apparition entre N et M6 / rechercher C° néo-natales
• Angle de déviation important / alternance visuelle
• Torticolis compensatoire du côté dominant ++
• Microstrabisme
• Strabisme unilatéral avec angle < 4 dioptries
• Pas de gêne esthétique donc diagnostic souvent tardif : amblyopie ++
• Autres : strabisme aigu normosensoriel / strabismes acquis, etc.
• Strabismes divergents (exotropie)
• Plus rares chez l’enfant (surtout chez l’adulte) / amblyopie rare
• Imposent une imagerie cérébrale chez l’enfant