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Item 54 - Boiterie chez l'enfant

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Résumé

Objectifs CNCI
Devant une boiterie chez l'enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Impotence fonctionnelle du membre inférieur chez l’enfant âgé de 3 mois à 18 ans : diagnostic - Référentiel d’auto-évaluation des pratiques en orthopédie / HAS / 2005ollège national de rhumatologie - 7ème édition (2020) Collège national d'orhtopédie - 2 ème édition (2019)
Mots-clés	A savoir
Boiterie Trendelenburg / esquive Traumatisme /infection ORL récente Statiques / inégalités / rachis / pieds Synovite aiguë transitoire (rhume) → décharge / AINS / éducation Ostéochondrite primitive (LPC) traction Epiphysiolyse fémorale supérieure → ligne de Klein / bascule postérieure	Température / NFS-CRP Arthite septique / tumeur Examen neurologique SAT: radio de contrôle à 45J EFS: urgence chirurgicale

Généralités

Définition

Boiterie = anomalie de la marche avec asymétrie du pas (rythme et déroulement)

Physiopathologie: on distingue 2 types de boiteries

Boiterie d’esquive = Antalgique (le + frq)

= réduction du temps d’appui sur le membre atteint à visée antalgique

Boiterie de Trendelenburg = d'Équilibration = d'Épaule

= bascule du tronc et des épaules au-dessus du membre pathologique
traduit une pathologie chronique de la hanche (insuffisance moyen fessier ++)

Démarche diagnostic

Urgence = éliminer infection ostéoarticulaire (IOA) ++
Âge de l'enfant = essentiel ++ → majorité des affections ont un âge de prédilection !!

Orientation diagnostique

Examen clinique

Interrogatoire (parents ++)

Carnet de santé: naissance / ATCD / croissance staturo-pondéral / développement psycho-moteur / vaccins
Anamnèse: âge++ / évolution / notion de traumatisme / épisode infectieux récent
Signes fonctionnels

Boiterie: type (esquive ou Trendelenburg) / survenue brutale ou progressive / intermittente ou non
Douleur: siège / intensité / irradiation / horaire (mécanique ou inflammatoire)
Signes généraux: fièvre/ AEG ou sueurs (hémopathie / tumeur..)

/!\ Pièges diagnostiques:

Douleur projetée de genou 2re à une atteinte de la hanche
Episode traumatique banal évoqué comme cause par les parents → rester vigilant et systématique ++
Psoïtis (appendicite aiguë) → difficultés à la marche ++

Examen physique

!! Examen bilatéral et comparatif / « du rachis à l’hallux » (à savoir)
Prise des constantes: température +++ (à savoir)
Examen de la marche en sous-vêtements
Examen de la hanche et du genou

Recherche signes inflammatoires: rougeur / chaleur / oedème (choc rotulien au genou) / douleur
Testing des mobilités articulaires: abduction et et rotation interne (RI) limitées en cas d'atteinte de la hanche ++
Recherche d’une déformation

Examen général

Ostéo-articulaire

Palpation de tout le membre inférieur (pieds → hanche)
Trouble de la statique / inégalité de longueur des membres (> 3cm)
Examen des pieds: rechercher une plaie / examen des chaussures +++
Rachis: raideur / douleur à la palpation / attitude vicieuse (scoliose)

Examen neurologique ++

Rechercher déficit sensitivo-moteur / ROT / bilatéral et comparatif
Testing musculaire complet (éliminer une maladie neuromusculaire)

Autres éléments

Recherche d’une anomalie des parties molles (inflammation / plaie / ecchymoses)
Recherche d’une porte d’entrée infectieuse (ORL, cutanée) / ADP
Examen général systématique (palpation abodminale, etc)

Examens complémentaires

Bilan de 1ère intention devant toute boiterie

NFS-CRP

Toujours rechercher un syndrome inflammatoire
Evoquer une arthrite même si apyrétique +++

Radiographies

= F+P / clichés comapratifs rarement justifiés ++
Centrées sur la zone douloureuse / Nourisson sans point d'appel évident → Rx du MI en totalité
Cartilages de conjugaison / de la tête et du col fémoraux / parties molles
Tracer la ligne de KLEIN pour éliminer une épiphysiolyse fémorale +++

+/- Echographie de hanche

Pour rechercher un épanchement
Etude des parties molles (épaissies / abcès sous-périosté en cas d'ostéomyélite)
Guide la ponction articulaire si besoin

En 2nde intention

Bilan infectieux

Si enfant fébrile: hémoculture / ponction articulaire en cas d'arthrite / prélèvement pus d'un abcès sous-périosté

Scintigraphie osseuse

Si absence de point d’appel et radios et échographie normales / enfant difficile à examiner
Localise le site de lésion resposnable de la boiterie (hyperfixation pathologique)
→ Imagerie ciblée dans un 2nd temps (IRM)

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