Item 55 - Développement psychomoteur du nourrisson et de l'enfant : aspects normaux et pathologiques (sommeil, alimentation, contrôles sphinctériens, psychomotricité, langage, intelligence). L'installation précoce de la relation parents-enfant et son importance.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une anomalie du développement somatique, psychomoteur, intellectuel et affectif.
  • Repérer précocement les dysfonctionnements relationnels et les troubles de l'apprentissage.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi dans les situations courantes.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • NN: tonus / réflexes archaïques (5mois)
  • Tête / assis ac / ss / debout / marche
  • Grossière / mains / pouce-index / fin
  • Voy. / con. / papa / 5 mots / 50 mots
  • Sourire / visages / peur / … / jeux
  • Propreté: diurne (18mois) / nocturne (3ans)
  • Âges limites (5mois / 10M / 24M) ; QI
  • Énurésie: 5ans / MHD / éduP / ADH
  • Encoprésie: 4ans / transit / maltraité
  • Dyslexie et dysorthographie:
    • intelligence normale
    • pas de troubles sensoriels
    • orthophonie +++
  • Développement à 9mois
  • Énurésie = MHD / éducation
  • Encoprésie = constipation
  • Troubles du langage = surdité

Développement psychomoteur normal

Généralités

  • Développement psycho-moteur soumis à 3 grandes lois :
    • Différenciation: motricité réflexe puis volontaire (= maîtrisée, localisée, précise)
    • Variabilité: rythme d'acquisition variable (phases de plateau +/- longues)
    • Succession: acquisition céphalo-caudale et proximo-distale de la motricité
  • Importance de l'environnement +++ (affectif, alimentation, sommeil...)

Nouveau-né (J0-J28)

  • Gesticulation
    • Doit être spontanée / asymétrique / anarchique
    • → alternance désordonnée de mouvements de flexion/extension
  • Tonus musculaire
    • Hypotonie axiale: tête non maintenue à l’épreuve du « tiré-assis »
    • Hypertonie des membres: flexion spontanée des membres supérieurs/inférieurs (mesure des angles)
  • Réflexes archaïques (6)
    • De la naissance à 2-6M: immaturité si absents / pathologiques si présents après 6mois (!) / sens céphalo-caudal
    • Réflexe de succion: mouvement des lèvres à la stimulation péri-buccale
    • Grasping: flexion des doigts/orteils à la stimulation palmaire/plantaire
    • Réflexe de Moro: extension-abduction des MS + cri à l’extension du cou
    • Marche automatique: enjambement si contact du pied avec obstable
    • Allongement croisé: adduction-extension du MI controlat. si stimulation plantaire
    • Points cardinaux: l’enfant tourne la tête du côté de la stimulation péri-buccale
  • Remarque: critères de maturation
    • Morphologiques: cheveux / OGE / diamètre mamelonnaire / oreilles
    • Neurologiques: réflexes archaïques / tonus (acquis de bas en haut)

Nourrisson (J28 - 2 ans)

 

 Acquisitions motrices et posturalesAcquisitions manuellesAcquisitions du langageAcquisitions sensorielles
2 mois

Soulève tête et épaules (sur le ventre) ; Bouge vigoureusement les quatres membres

 

 

 

 

Serre le doigt

Réponse vocale à la sollicitationSourire réponse ; suit des yeux
4 moisTenue de tête droite acquise ; S'appuie sur les avant-bras (sur le ventre)Joue avec les mainsVocaliseRit aux éclats
6 moisTient assis avec appuiPasse un objet d'une main à l'autreBabillage ("ma-ma")Repère un visage familier
9 moisTient assis sans appui ; Tient debout avec appuiSaisit un objet avec la pince pouce-index ; Réactions posturales aux pulsionsRépète une syllabeRéagit à son prénom ; Joue à "coucou, le voilà" ; Peur de l'étranger
12-18 moisMarche seulAutonomie pour le verre et la cuillère ; Empile deux cubesDeux mots combinés ; Apparition du "non"Joue avec d'autres enfants
24 moisCourt ; monte et descend les escaliersImite un trait ; Empile 6 cubes en tourTrois mots en phrase ( masse critique de 50 mots environ puis phase "d'explosion lexicale")Comprend une consigne simple

 

Vision et audition

  • Vision:
    • 1 mois: poursuite horizontale parfaite
    • 3 mois: poursuite horizontale et verticale
    • 9 mois: cherche du regard un objet tombé et disparu
  • Audition: Orientation parfaite au bruit à 6 mois

Communication

  • Premiers mois : attention conjointe du regard
  • 9 mois : pointage pour réclamer ou montrer un objet ; capacité d'imitation ("au revoir", "bravo")

Enfant (2 ans - 6 ans)

 Acquisitions motrices et posturalesAcquisitions manuellesAcquisitions du langageAcquisitions sensorielles
3 ansMonte les escaliers en alternant les pieds ; fait du tricycleImite un rond ; fait un pont avec 3 cubesDit une petite histoire ; apparition du "je"Se lave les mains seul
4 ansAppui monopodal ; saut à cloche pied ; lance une balle en l'airImite un carré ; dessine un bonhommeNomme les couleursJoue avec d'autres enfants avec intéractions sociales (joue au papa et à la maman)
5-6 ansSaute à la corde ; rattrape une balle ; fait du vélo sans petites rouesImite un triangle et écrit son prénom en lettres baton (5ans); un losange et son prénom en lettres attachées (6ans) ; fait une pyramide avec 6 cubesDécrit parfaitement une image ; repérage spatial de bonne qualité (peut le décrire) ; discrimination droite-gauche (6ans)S'habille et se déshabille

Autres paramètres

  • Alimentation
    • 4-5 mois : boit à une tasse avec aide ; mange à la cuillère avec aide
    • 6 mois : mastique et mange un biscuit seul
    • 15 mois : boit seul à une tasse
    • 18-24 mois : mange seul à la cuillère
  • Sommeil
    • Nouveau né : 16h de sommeil quotidien ; pas de différence jour-nuit
    • 1-6 mois : diminution de la durée du sommeil ; apparition d'une périodicité jour-nuit
    • 6 mois - 4 ans : réduction du sommeil diurne
    • 4 ans : acquisition d'un sommeil nocturne exclusif (13-14h de sommeil)
    • 4-12 ans : sommeil nocturne exclusif d'une durée inférieure à 12h
  • Controle sphinctérien
    • Nouveau né : miction réflexe
    • 2 ans : propreté diurne ; acquisition d'une propreté nocturne
    • 4 ans : va seul aux toilettes

n.b. : énurésie : fuite involontaire pendant le sommeil chez l'enfant d'au moins 5 ans

Troubles du développement psychomoteur

Retard psychomoteur

  • Âges limites de performance +++
    • Absence de tenue de la tête = 3M
    • Absence de tenue assise = 9M
    • Ne marche pas = 18M
    • Ne pédale pas = 3 ans
  • Examens obligatoires: acquisitions à vérifier
    • M4: tenue de tête / préhension grossière / gazouillis / sourire
    • M9: assis sans soutien / pince pouce-index / sons disyllabiques
    • M24: marche / jargon > 50 mots / montre l’objet
    • Entrée en CP: propreté diurne et nocturne / saute / syntaxe / s’habille
    • !! NPO: courbes de croissance / carnet de santé
  • Quantification du retard
    • Pour le nourisson et l'enfant avant 7 ans = Quotient de Développement (QD)
      • = Échelle de Brunet-Lézine révisée / rapport des performances psychomotrices (âge théorique/réel: N=100)
    • Pour l’enfant de plus de 7 ans = Quotient Intellectuel (QI)
      • QI = [âge mental / âge chronologique] x 100 (N = 100)
      • Échelles de Wechsler
      • !! Par définition
        • QI = 100 correspond au 50ème percentile (1 DS = 15 points)
        • → « retard mental » si performance < -2 DS (donc si QI < 70)
      • Niveau de déficience mentale
        • QI < 80: déficience mentale limite
        • QI < 70: déficience mentale légère (retard mental)
        • QI < 50: déficience mentale moyenne
        • QI < 35: déficience mentale sévère
        • QI < 20: déficience mentale profonde
  • Analyse des données cliniques
    • Atteintes centrales (70%) : troubles neurodéveloppementaux
      • Anténatal, périnatal ou postnatal (70%) : stabilité ou progression
      • Pathologie neurodégénérative (30%) : régression
    • Atteintes périphériques (30%) : maladies neuromusculaires

Atteintes centrales (= troubles du neurodéveloppement) (à savoir +++)

  • Examens complémentaires : orientation
    • déficience intellectuelle sans anomalies neurologiques franches : consultation neuropédiatrique +/- génétique
    • anomalie neurologique et/ou épilepsie au premier plan : consultation neuropédiatrique + IRM cérébrale
  • Déficiences intellectuelles
    • Déficit intellectuel ET du fonctionnement adaptatif ; déficit si QI<70
    • principales causes : inconnues (40%), maladies monogéniques (Prader-Willi, Angelman), X fragile, environnementales... (environ 10% pour chaque autre catégorie)
    • causes postnatales : post méningite, traumatisme, anoxie cérébrale
    • causes périnatales et prématurité (= paralysie cérébrale) : diplégie spastique (Sd de Little), tétraparésie spastique, hémiplégie congénitale, trouble des aprentissages
    • causes anténatales
      • infectieuses : CMV, rubéole, toxo, HSV, Zika...
      • toxiques : OH, héroine, antiépileptiques (valproate ++)
      • d'origine maternelle : diabète, phénylcétonurie
      • Génétiques : T21, Prader Willi, Angelman, X fragile, Bourneville, NF1
  • Troubles du spectre autistique
    • Généralités
      • Perturbations dans l'intéraction et la communication sociale + comportements répétitifs et stéréotypés
      • Prévalence : 1%
      • Association à une déficience intellectuelle dans 1 cas sur 2
      • Trouble du langage pragmatique constant (intéraction), trouble du langage structurel inconstant (syntaxe, lexique...)
    • Diagnostic
      • Déficits persistants de la communication et des interactions sociales : déficit de réciprocité sociale, anomalies du contact et de la communication non verbale, retrait social
      • Comportements et intérêts restreints et répétitifs : stéréotypies, écholalies, rotation des objets, intolérance au changement, rituels, hypo ou hyperréactivité aux stimulis sensoriels
      • Apparition précoce dans le développement
      • Retentissement significatif
    • CAT : orientation vers un Centre Ressource Autisme (CRA)
  • Troubles du développement et des aprentissages (troubles dys-)
    • Généralités
      • Perturbation des acquisitions en l'absence de déficience intellectuelle, de trouble sensoriel ou neurologique chez un enfant normalement socialisé et scolarisé
      • Prévalence : 10% ; Sex ratio : H>F
      • Etiologies : complexes, multifactorielles
      • Bilan pluridisciplinaire (neuropsychologiques, orthophonistes...)
    • Troubles spécifiques du développement du langage
      • Troubles spécifiques du langage oral (TSLO) : trouble du langage oral ; dépistage à l'entrée en maternelle +++ (questions types : IFCD, IDE, carnet de santé) ; bilan orthophonique nécessaire
      • Troubles spécifiques du langage écrit = dyslexie : trouble du langage écrit (reconnaissance des mots) ; dépistage pré-scolaire ou péri-scolaire optimal ; bilan orthophonique nécessaire et adaptations pédagogiques
    • Autres troubles des aprentissages
      • Trouble acquisition ou développemental de la coordination = dyspraxie : trouble de la coordination et de la programmation des gestes ; dépistage et prise en charge précoce optimale ; maladresse graphique, difficultés en géométrie ; PEC par rééducation et aménagements pédagogiques
      • Trouble spécifique du calcul et/ou de l'arithmétique = dyscalculie : trouble des compétences numériques et des habiletés arithmétiques ; bilan orthophonique et psychologique nécessaire et adaptations pédagogiques
    • Trouble de déficit de l'attention/hyperactivité (TDAH)
      • Niveau inapproprié d'attention, d'impulsivité et d'hyperactivité motrice
      • Sex ratio H>F ; 5% des enfants d'âge scolaire
      • Forme inattentive prédominante : filles / formes hyperactives prédominantes : garcons
      • TTT de première intention : PEC multidisciplinaire non médicamenteux
      • TTT de seconde intention : méthtylphénidate dès 6 ans ssi évolution non favorable sous bonne prise en charge. Prescription initiale hospitalière sur ordonnance sécurisée valable 1an.
  • Encéphalopathies neurodégénératives
    • Signe d'appel : régression des acquisitions après développement normal
    • Bilan : IRM + explorations neurophysiologiques + enquête génétique (le plus souvent autosomique récessif ou mitochondrial) ;
    • Etiologies neurométaboliques, génétiques

Atteintes périphériques

  • Signe d'appel : trouble du développement moteur à capacités cognitives préservées +++
  • Etiologies : Maladies neuromusculaires
    • Atteinte de la corne antérieure : amyotrophie spinale infantile
    • Atteinte du nerf périphérique : neuropathies sensitivomotrices héréditaires
    • Atteinte de la fibre musculaire : dystrophie musculaire progressive (Duchenne), dystrophie congénitale...

Troubles du sommeil

  • Développement normal
    • Nourrisson : 16 heures/jour
    • Enfant < 10 ans : 10-12 heures/jour
    • Adolescent : 8-10 heures/jour
  • Troubles du sommeil
  • Troubles des contrôles sphinctériens

    • Énurésie
      • Définition :
        • Mictions répétées, involontaires ou non, après 5 ans, hors organicité
        • Énurésie nocturne le plus souvent : miction complète et inconsciente
      • Étiologies :
        • Énurésie primaire (propreté diurne ou nocturne jamais acquise)
          • Immaturité vésicale / facteurs familiaux et psychosociaux
        • Énurésie secondaire (après période de propreté ≥ 6 mois)
          • !! Toujours rechercher un conflit familial ou psychique
      • Prise en charge
        • Mesures non pharmacologiques (+++)
          • MHD: pas de boisson avant le coucher / calendrier des mictions (à savoir)
          • Information et éducation des parents et de l’enfant (autonomisation) +++
          • Psychothérapie cognitivo-comportementale selon le contexte
        • Traitement médicamenteux: en 2nde intention
          • Si échec, traitement de référence: desmopressine (ADH) au coucher
          • Exceptionnellement: anti-cholinergiques ou AD tricycliques
    • Encoprésie
      • Définition
        • Émissions de selles répétées après 4 ans hors pathologie
      • Formes cliniques
        • Avec constipation: incontinence par débordement (continue)
        • Sans constipation: liée à un trouble oppositionnel (intermittente)
      • Traitement
        • Si constipation: le traitement de l’encoprésie est celui de la constipation (à savoir)
        • Si pas de constipation: psychothérapie / rechercher maltraitance ++
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