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Item 57 - Maltraitance et enfants en danger. Protection maternelle et infantile.
Résumé
| Objectifs CNCI | |
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| Recommandations | |
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| Mots-clés | A savoir |
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Généralités
Définition
- Maltraitance
- violence physique / abus sexuel / sévice psychologique sévère / négligence lourde
- ⇒ conséquences sur l'enfant: état de santé / développement physique et psychologique
- Enfant à risque
- conditions de vie mettent en danger : sa santé, sécurité, moralité, éducation, qualité de réponse aux besoins psychologiques
- Syndrome de Münchhausen par procuration = type de maltraitance au cours duquel les parents (mère++) allèguent des symptômes chez l’enfant, conduisant à de multiples examens ou interventions (médecin utilisé comme promoteur de sévices).
Épidémiologie
- Fréquence sous-estimée: 100 000 enfants en danger (20 000 maltraités + 80 000 à risque)
- → 1/3 agressions physiques – 1/3 sévices psychologiques – 1/3 abus sexuels
- !! poursuite judicaire dans 59% des cas
- Âge: 75% < 3ans / 50% < 1an
- !! 2 enfants meurent chaque jour en France de maltraitance
Facteurs de risque
- Parents:
- Grossesse: immaturité, grossesse non désirée / mal surveillée
- NSE: chômage (licenciement récent) / pauvreté
- Structure familiale: jeûne âge parental, monoparentalité, famille nbreuse
- Contexte psychologique: psychose / état dépressif / sévices subis dans l’enfance
- Addictions: éthylisme, toxicomanie
- Enfants:
- Terrain : prématurité, handicap (physique ou mental) / séparation familiale
- Comportement : pleurs incessants, tbles du comportement ou du sommeil
- Fratrie: atcd de maltraitance / placement en foyer / fratrie nombreuse
Diagnostic
Examen clinique
- !! Aucun élément anamnestique ou physique n’est pathognomonique
- Retenir surtout :
- Délai inexplicable entre le début des signes et la consultation médicale
- Incohérence entre motif invoqué et tableau clinique observé
- Hiatus entre les explications fournies par les parents et les signes physiques constatés
- Responsabilité reportée sur une tierce personne
- Manque d’intérêt pour le pronostic des lésions diagnostiquées
- Interrogatoire des parents
- Carnet de santé
- Antécédents perso/familiaux
- Calendrier vaccinal (non respect)
- Développement staturo-pondéral (retard)
- Développement psycho-moteur (retard)
- Mode de garde / entourage de l'enfant
- FdR de maltraitance (cf plus haut)
- Recherche d’indices anamnestiques de suspicion (3)
- Anamnèse incohérente
- Discordance entre dires des parents et lésions observées
- Histoire du traumatisme vague ou incohérente
- Événement suspect
- Prise en charge médicale inappropriée
- Retard de consultation / empressement à quitter l’hôpital
- Refus d’hospitalisation / refus des examens complémentaires
- Consultation de plusieurs médecins différents (nomadisme médical)
- Suivi médical négligé / carnet de santé non tenu (pas de vaccinations)
- Attitude parentale inadaptée
- Absence de contact avec l’enfant
- Indifférence vis à vis de la gravité possible pour l’enfant
- Détournement de l’attention: vers un tiers / vers des lésions minimes
- Examen physique de l’enfant = bilan lésionnel complet (2+2)
- Évaluation pluri-disciplinaire et lors d’une hospitalisation
- Examen en présence d’un témoin / enfant dénudé / avec précaution / enfant mis en confiance / photographies (à savoir)
- !! NPO d’examiner la fratrie si elle est présente (à savoir)
- Recherche de lésions (TOUTE ecchymose / hématome est suspect peu importe la localisation)
- Traumatiques +++
- !! Lésions multiples / d’âges différents / de topographie inhabituelle
- Topographie: téguments / visage / cuisse / OGE-BU-région anale / sphère ORL
- Nature: écchymoses-hématomes / brûlures / morsures / alopécie / fractures..
- Viscérales
- Recherche de signes en faveur d'un HSD aigu
- Périmètre crânien
- Examen neurologique
- Signes d'HTIC (fontanelles)
- Examen ostéo-articulaire
- Examen urogénital: OGE (recherche de signes d'abus)
- BU (traumatisme rénaux)
- Évaluation du retentissement
- Général
- Retard staturo-pondéral: cassure de la courbe (carnet de santé +++)
- Poids / taille
- Recherche d’un syndrome carentiel / dénutrition / rachitisme / AEG
- Psychique
- Rechercher un retard psychomoteur +++ / échec scolaire / TS
- Troubles du comportement: apathie / agitation / insomnie / TCA
- Rédaction d'un CMI
Examens complémentaires
- Photographies des lésions
- Systématiques / !! accord parental non nécessaire
- Examens systématiques (4)
- Radiographies squelette entier +++
- Rechercher syndrome de Silverman (4: cf infra)
- arrachements métaphysaires et décollements périostés +++
- fractures de côtes (arcs moyens et postérieurs +++) + des extrêmités (doigts, orteils : par torsion)
- toute fracture suspecte par son mécanisme et/ou sa localisation
- Avis ophtalmo avec fond d’oeil bilatéral (cf ECN 2012)
- Recherche complications ophtalmologiques traumatiques
- → décollement rétinien / hémorragie vitrée / oedème papillaire (HTIC)..
- Bilan d’hémostase
- NFS-P / TS-TP-TCA / Facteur XIII / fibrinogène / tranaminases
- → toujours éliminer un trouble de l’hémostase !
- Toxiques / Transaminases
- Selon le contexte clinique
- TDM cérébrale sans injection
- Devant toute lésion crânienne ou anomalie à l’examen neurologique +++
- Rechercher HSD (lentille biconcave) / hématome parenchymateux
- Rechercher hémorragie intracérébrale et HTIC
- Écho abdo / BU (si trauma abdominal)
- Bilan Phospho-Calcique (si suspicion rachitisme carentiel)
- Scinti os (si forte suspicion sans image franche aux rx standards)
Formes cliniques particulières
- Syndrome de Silverman (des enfants battus)
- Radiographie squelette entier (4)
- Fractures multiples
- d’âges différents (cals osseux)
- de topographie inhabituelle (côtes / clavicules / rachis / os longs avant marche)
- de types différents (décollement périosté / arrachement métaphysaire)
- Remarque:
- A l’origine le syndrome de Silverman a une définition radiologique
- Mais sens équivalent clinique = « syndrome des enfants battus »
- Syndrome du bébé secoué (< 1an ++)
- = association HSD + hémorragies bilatérales au FO
- = secouage violent d'un NRS (> 1 an) par un adulte, souvent dans un contexte de pleurs incessants : trauma cranien par secouement
- Clinique:
- HTIC = hypotonie axiale / vomissements / convulsions / augmentation du PC + bombement de la fontanelle
- Ecchymoses thorax + bras (points d'enserrement)
- Convulsions non fébriles + pâleurs brutale (car HSD aigu +++)
- Changement de couloir de la courbe du PC : cassure vers le HAUT (!! reco HAS 2017)
- Paraclinique:
- TDMc :
- HSD (plurifocaux +++ : faux du cerveau ou fosse postérieure) +/- HM traumatique
- Lésions cérébrales anoxiques / œdémateuses / ou type contusion
- Rx squelette : # ou cals osseux des côtes / apposition périostés des MS
- Complément d’enquète :
- IRM cérébrale + médullaire
- Examen ophtalmologique (à savoir +++) :
- Hémorragies rétiniennes (quai pathognomonique si multiples, profuses, ou éclaboussant la rétine jusqu’en périphérie)
- !! absente dans 20% des cas
- Œdème papillaire si HTIC
- Remarque: devant un HSD sur maltraitance
- Pour distinguer syndrome de Silverman et syndrome du bébé secoué
- → FO (hémorragie si sécoué) + radiographie squelette (fractures si frappé)
- Abus sexuel
- Généralité :
- Commis par un adulte connu de l’enfant +++
- Fausses allégations d’un enfant = RARE
- Le médecin n’a pas à douter ou non de la véracité des faits
- !! la rétraction après un 1er aveu doit renforcer la présomption et non l’infirmer +++
- → car adaptation de l’enfant ou peur !
- Clinique (signes indirects) :
- Trouble somatique :
- Douleurs abdo ou pelviennes / cystite ou vulvite récurrents
- Enurésie secondaire / métrorragies ou rectorragies
- Infection génitale inhabituelles pour l’âge (chlmydia…)
- Grossesse non désirée
- Troubles psy :
- Comportement à connotation sexuelle (masturbation, jeux érotiques)
- Chute des performances scolaire ou problèmes disciplinaires, agressivité
- Sd dépressif, mutisme, anorexie mentale, TS
- Paraclinique
- Prélèvements locaux :
- Sperme (vetements, vulve, vagin, bouche, anus)
- Recherche gonocoque et chlamydia
- Prélèvements sanguins :
- Β-HCG (selon âge)
- IST : VHB / VHC / VIH / TPHA-VDRL
- Rachitisme
- Par carence en vitamine D sur défaut d’apport (négligence)
- Clinique: hypotonie / hyperlaxité ligamentaire / genu varum / retard SP
- Paraclinique: hypoCa-hypoPh / ↑ PAL / retard d’ossification aux radios
Signes de gravité +++
- Âge de l’enfant: nourrisson (âge < 2ans)
- Lésions viscérales (HSD ++)
- Traumatismes répétés / échec de prises en charge antérieures
- Retentissement psychique majeur (repli / retard psychomoteur)
- Signes généraux: AEG / dénutrition / retard staturo-pondéral
- Famille non coopérante
Diagnostics différentiels
- Traumatismes sans volonté de nuire
- Typiquement jeux inadaptés chez un nourrisson (jeter en l’air, secouer..)
- Cao-Gio: chez les asiatiques, frottement par métal chaud contre la fièvre
- Lésions non traumatiques
- Troubles de l’hémostase
- Ostéopathies: ostéogénèse imparfaite (« os de verre ») / ostéomyélite / cancer..
- Déficit nociceptif: insensibilité à la douleur: trauma sans évitement
- Maladie coeliaque: cf apathie / ecchymose par carence en vitamine K..
- Lésions infectieuses, allergiques: aspect de brûlures (vésicules-bulles..)
- Autres
- Tâches mongoloïdes: tâches bleutées physiologiques chez la enfants à peau foncée
- Fausse accusation: trouble psychiatrique de l’enfant
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Màj: 29/12/2015