Item 62 - Décrire l'organisation de l'offre de soins en psychiatrie

Historique

• Réorganisation massive dans la deuxième partie du 20ème siècle
• Transition depuis les « asiles d'aliénés », structures permettant d'isoler, généralement hors des villes, les sujets souffrant de troubles mentaux et leur servant de lieux de vie
• à une organisation « en secteur » permettant de proposer aux patients, quand leur état clinique le permet, des prises en charges adaptées à leurs besoins, ambulatoires et proches de leur domicile, articulées en réseaux
• 1938 : création des « asiles psychiatriques » (centres hospitaliers spécialisés aujourd'hui)
• 1960 :
• Mise en place de la politique de secteur
• Puis instauration des 3 types de sectorisation:
• Secteurs de psychiatrie générale
• Inter-secteurs de psychiatrie infanto-juvénile
• Secteurs de psychiatrie en milieu pénitentiaire
• Découpage géo-démographique de la carte sanitaire française
• 1990 :
• 3 modalités d'hospitalisation:
• Hospitalisation libre
• Hospitalisation à la demande d'un tiers
• Hospitalisation d'office
• Intégration de certains secteurs dans des hôpitaux généraux
• Création de cliniques psychiatriques privées
• 2003 :
• Création des « territoires de santé » : échelon de référence pour l'organisation de l'offre de soins (psychiatrique ou non)
• Implique une solidarité et une complémentarité entre les établissements du territoire
• Loi HPST de 2009 (« Hôpital, Patients, Santé et Territoires ») = Loi Bachelot :
• Création des ARS chargées de définir de nouveaux territoires de santé
• Planification de l'offre médico-sociale
• Loi du 5 juillet 2011: 
• Modifie les modalités de l'hospitalisation sous contrainte

L'organisation actuelle

• Les services hospitaliers « classiques »
• En CHU et CHG, au sein d'hôpitaux généraux regroupant d'autres services spécialisés
• Assurent d'une manière générale :
• des soins psychiatriques libres dans les mêmes modalités que les hospitalisations médicales classiques
• des missions d'enseignement et de recherche
• Les secteurs de psychiatrie générale : cf infra
• Les structures spécifiques : 
• SAMU psychiatrique : prise en charge post-traumatiques ++
• Hôpitaux militaires
• Centre de Soins d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA)
• Foyer de post-cure
• Psychiatrie pénitentiaire :
• Sectorisation spécifique
• Services implantés à l'interieur des centres pénitenciers
• 26 Services Médico-Psychologiques Régionaux (SMPR)
• + Dispositifs de soins psychiatriques divers...
• Les structures associées : médico-sociales ++
• Établissements et Services d'Aide par le Travail (ESAT)
• Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS)
• EHPAD...
• Coordination par la MDPH
• La psychiatrie privée :
• Hospitalisations en clinique ou structures du secteur associatif
• Prise en charge ambulatoire : psychiatrie libérale pratiquée par plus de la moitié des psychiatres en France

Épidémiologie actuelle

• Troubles psychiatriques
• fréquents et évolutifs, chroniques ++
• 1/5 soit 12 millions de personnes concernées
• Soins psychiatriques
• Augmentation de la demande plus rapidement que l'offre
• file active de patients 1.3M / 460 000 enfants
• 107 milliards d'euros par ans et 12 à 15% des invalidités
• Objectifs actuels de santé publique
• lutte contre les troubles mentaux
• lutte contres les inégalités d'accès aux soins
• promotion des droits et des soins pour les personnes en souffrance psy
• lutte contre la stigmatisation

Généralités :

• Organisation spécifique à la psychiatrie adulte en France : 
• Découpage géo-démographique de la carte sanitaire :
• Territoire français découpé en plus de 800 zones géographiques
• Chaque zone comprend environ 70.000 habitants
• Chaque habitant dépend d'un secteur en fonction de son adresse de résidence, et ne peut théoriquement être refusé dans les structures du secteur dont il dépend
• ⇒ Quand plus de place ou hospitalisation en urgence à l'autre bout du territoire, accord entre les secteurs puis transfert dès que possible sur le secteur du patient
• Permet d'assurer la continuité de soins coordonnés par une même équipe, avec différents intervenants et en différents lieux en fonction des besoins
• Equipe pluridisciplinaire
• Permet la mise en oeuvre d'action de préventions primaires, secondaires et tertiaires

Associe le plus souvent :

• Une unité d'hospitalisation : 
• Ouverte, fermée ou les deux
• Au sein d'un Centre Hospitalier Spécialisé (ou Établissement Public de Santé) le plus souvent
• Parfois intégrée à un Centre Hospitalier Général
• En l'absence d'unité spécialisée de plus en plus de psychiatres de liaison au sein du CH.
• 13% des structures dans le privé

• Un centre médico-psychologique (CMP) : centre de consultations ambulatoire
• Rôle central +++
• Situé dans la ville (⇒ proche du domicile des patients)
• Consultations gratuites
• Equipe pluridisciplinaire : psychiatres, psychologues, infirmiers, psychomotriciens, ergothérapeutes, assistantes sociales
• Actions coordonnées par le psychiatre référent :
• Consultations de suivi
• Organisation de visites à domicile
• Accompagnements divers
• Hospitalisations programmées, etc.
• Coordination avec les différents acteurs : sociaux, associatifs, médicaux...

Et en fonction des secteurs...

• Centre d'Accueil et de Crise d'urgence (CAC) : 
• Permettent des consultations en urgence
• Permettent parfois des hospitalisations courtes selon des modalités souples (temps complet, de jour, de nuit etc.)
• Hôpital de jour : 
• Permet une prise en charge généralement au long cours
• Prépare la réinsertion dans le milieu de vie
• Pour des patients présentant une pathologie relativement stabilisée
• permettant un retour à domicile (ou en structure d'accueil) le soir
• mais nécessitant des soins importants en journée :
• groupes thérapeutiques
• consultations
• préparation d'un projet de réinsertion professionnelle, etc.
• Hôpital de nuit:
• Permet une surveillance médicale nocturne ou en fin de semaine
• Prise en charge thérapeutique nocturne
• Hospitalisation à domicile
• Centres de post-cure
• Unités de moyen à long séjour (transition entre hôpital et retour à domicile)
• Soins de réhabilitation : limiter le handicap et soutenir le retour à l'autonomie
• Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps Partiel (CATTP) :
• Nécessité de soins sur certains temps de la journée seulement : ateliers thérapeutiques divers (arts, sports etc.)
• Favorisent le renforcement de l'autonomie du patient
• Structures d'hébergements thérapeutiques : 
• Parfois inter-sectorielles (regroupent des moyens mis en commun par plusieurs secteurs)
• Appartements ou foyers thérapeutiques :
• permettent une réinsertion sociale et une autonomisation progressive
• sous un regard soignant permettant une évaluation et un accompagnement au plus près des besoins
• Temps d'occupation généralement déterminé à l'avance

Objectifs des secteurs

• Egalité d'accès aux soins au niveau national
• Désinstitutionnalisation (schizophrènes++)
• Continuité des soins
• Centrages des soins sur le patient en son milieu de vie
• Coordination avec le secteur social

Personnes impliqués dans les soins

• médical : psychiatres / addictologues / médecin traitant
• paramédical : cadres / infirmiers / AS / psychologues / orthophoniste/ kinés / personnel éducatif
• sociaux : SAVS / SAMSAH / ESAT / MDPH
• associatifs : UNAFAM / FNAPSY
• judiciaires parfois : juges / police / personnel pénitentiaire