Item 63 - Trouble schizophrénique de l'adolescent et de l'adulte
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
Mots-clés | À savoir |
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Généralités
Définition
- Psychose chronique dissociative caractérisée par le trépied :
- ⇒ [syndrome positif + syndrome négatif + syndrome de désorganisation]
- !! Aucun signe clinique n'est pathognomonique
Épidémiologie
- Prévalence : environ 1 % de la population générale
- Maladie fréquente et grave
- Âge moyen d’installation : adulte jeune: 15-25 ans (mais il existe des débuts précoces ou tardifs)
- Sex ratio : légère prédominance chez l'homme (x1.4)
- Évolution chronique
- Espérance de vie : plus faible que la population générale (FdR CV)
Physiopathologie
- Inconnue / multifactorielle +++ : génétique / trouble du neurodéveloppement / environnemental...
- Syndrome positif : hyperdopaminergie au niveau de la voie méso-limbique
- Syndrome négatif : hypodopaminergie au niveau de la voie méso-frontale
- Facteurs de risque
- Génétique : variants hérités ou mutation de novo plus rarement
- Obstétrical : difficultés périnatales
- Environnemental : cannabis, migration, urbanisation
Diagnostic
Diagnostic positif : c'est un diagnostic CLINIQUE
- Association de 2 syndromes sur 3 : syndrome positif, négatif ou de désorganisation
- Évolution > 6 mois :
- Si < 1 mois = épisode psychotique bref
- Si entre 1 - 6 mois = troubles schizophréniformes
- Répercussions sur le plan social
- Pas de diagnostic différentiel
Syndrome positif : idées délirantes + hallucinations (délire paranoïde)
- Mode d’apparition : progressif (50%) ou brutal (BDA: 50%)
- Mode évolutif: délire chronique: > 6 mois
- Thèmes : multiples: persécution ++ / mégalomanie / mysticisme / filiation / somatique...
- Syndrome d'influence: conviction d’influencer ou d’être influencé (voix...)
- Syndrome de référence : conviction que des événements extérieurs se rapportent à soi (exemple : la télé me parle)
- Syndrome de dépersonnalisation : altération de la perception de soi / dysmorphophobie possible
- Signe du miroir = besoin de se regarder souvent pour vérifier sa propre image
- Syndrome de déréalisation : altération de la perception du monde extérieur, impression d'irréalité
- Mécanismes : multiples
- Hallucinatoire +++ : perception sans objet
- Psychosensorielles = auditives (sons ou voix = acoustico-verbales) > visuelles > tactiles, cénesthésiques (proprioception, intéroception...), etc.
- Intrapsychiques ou automatisme mental : entraîne une perte de l'intimité psychique
- Vol et devinement de la pensée
- Commentaires de la pensée et des actes
- Écho de la pensée
- Pensées ou actes imposés (parfois à l'origine d'actes dangereux)
- Intuitif : idée fausse admise en dehors de toute donnée objective ou sensorielle
- Interprétatif : attribution d'un sens erroné à un fait réel
- Imaginatif : fabulation ou invention où le sujet joue un rôle central
- Systématisation : médiocre: incohérent / flou / fluctuant
- Adhésion : totale le plus souvent / aucune critique
- Participation affective : variable: de pauvre à angoisses intenses
- !! Le délire est généralement non partagé par le groupe socioculturel du sujet (important en cas de situation clinique transculturelle)
Syndrome négatif
- Repli autistique : retrait social, pauvreté des relations sociales
- Émoussement affectif : visage figé, voix monocorde, indifférence, froideur...
- Négativisme affectif : refus actif des sollicitations et du contact
- Discours pauvre ou alogie
- Athymhormie : perte de l'élan vital
- Apragmatisme : réduction d'activité avec perte d'initiative/de spontanéité/de motivation
- Avolition : réduction de la motivation et de la volonté
- Anhédonie +/- clinophilie, incurie
- Préoccupations hermétiques
Syndrome de désorganisation (terme préférable à dissociation, plutôt en lien avec trauma)
- Désorganisation cognitive = « impénétrabilité »
- Troubles du cours de la pensée :
- troubles du débit idéique : barrages / fading
- diffluence / relâchement des associations
- persévérations / verbigérations
- Troubles du contenu de la pensée : abstractionisme / hermétisme
- Troubles du langage :
- néologismes / paralogismes / schizophasie
- écholalie / glossolalie / maniérisme / mutisme
- Troubles de la logique : pensée magique / illogisme / rationalisme morbide
- Désorganisation affective = ambivalence affective
- Discordance idéo-affective : sourire discordant / rire ou pleurs immotivés
- Réactions émotionnelles inadaptées / Irritabilité (crise clastique)
- Émoussement affectif / Sexualité désaffectivée
- Désorganisation comportementale = « bizarreries du comportement »
- maniérisme gestuel / stéréotypies / apragmatisme
- échomimie / paramimie / parakinésie
- Syndrome catatonique possible :
- Catalepsie : maintien de la position d'un membre lors de sa mobilisation passive
- Négativisme psychomoteur : clinophilie, mutisme, refus de serrer la main
- Inertie psychomotrice
- Hyperkinésie
Autres syndromes associés
- Altération des fonctions cognitives (70%)
- Précèdent souvent le début de la maladie
- À l'origine d'un handicap psychique important ++
- Domaines les plus altérés = fonctions exécutives / mémoire épisodique verbale / attention et vitesse de traitement de l'information
- Troubles de l'humeur associés (80%)
- Symptômes maniaques lors d'un épisode aigu
- EDC au décours d'un épisode psychotique aigu +++
- !! Penser au diagnostic de trouble schizo-affectif si les troubles de l'humeur sont présents à chaque décompensation
Critères diagnostiques
- Critères DSM-5 +++
- A. Au moins 2 signes pendant ≥ 4S parmi :
- Idées délirantes
- Hallucinations
- Discours désorganisé
- Comportement désorganisé ou catatonique
- Symptômes négatifs
- B. Dysfonctionnement social ou des activités
- C. Persistance des signes pendant ≥ 6 mois
- D. Exclusion d’un trouble schizoaffectif et de l’humeur
- E. Exclusion d’une pathologie organique / prise toxique
- !! Critère E implique dans la prise en charge initiale (à savoir)
- Examen clinique
- Prise des constantes: température / FC / PA
- Rechercher prise de toxique / de médicaments
- Examen neurologique: syndrome méningé / signe focal...
- Bilan paraclinique minimal +++ selon la clinique et les atcds
- Recherche de toxiques urinaires et alcoolémie
- IRM ou TDM cérébrale / EEG / ECG
- Iono-urée-créatinine-Ca / NFS / CRP / TSH
- Bilan psychométrique (surtout si patient jeune)
- Si confusion, résistance au traitement, personne âgée avec déclin cognitif : pousser le bilan somatique +++
- !! Remarque (en France) :
- Si symptômes < 1M = épisode psychotique bref
- Si symptômes 1-6M = trouble schizophréniforme
- Si symptômes 0-6M = BDA
Formes cliniques
- Début
- Brutal (= BDA) : 50% des cas / souvent précédé de prodromes (fatigue, difficultés d'attention, angoisses, déréalisation...)
- Insidieux : 50% des cas / diagnostic souvent tardif = retrait social progressif, modification des traits de personnalité
- Schizophrénie paranoïde
- Prédominance du délire paranoïde (Sd positif)
- Dissociation et repli autistique sont quand même présents
- Forme la plus fréquente / évolution par poussées
- Schizophrénie désorganisée ou hébéphrénique
- Prédominance du syndrome de désorganisation
- Délire absent ou peu productif
- Début précoce (< 20ans) / pronostic sombre
- Personnalité prémorbide de type schizotypique
- Forme à début tardif (> 40 ans) : Psychose Hallucinatoire Chronique
- Touche surtout les femmes (7/1) / hallucinations ++, pas de désorganisation
- Formes à début précoce (< 18 ans) ou très précoce (< 13 ans)
- Autres formes
- Schizophrénie dysthymique (trouble schizo-affectif) : EDM-manie associées (à chaque décompensation)
- Schizophrénie pseudo-névrotique : ruminations anxieuses ++
- Schizophrénie pseudo-psychopathique (héboïdophrénique) : impulsivité et conduites antisociales ++
- Schizophrénie catatonique : désorganisation comportementale ++
- Dans le DSM 5 :
- Disparition des sous-types de schizophrénie
- Repositionnement transversal de la catatonie :
- Se rencontre dans de nombreuses maladies (encéphalite, déficit en B12, troubles de l'humeur...)
- Étiologie la plus fréquente : troubles de l'humeur
- Nouvelle définition de la catatonie (DSM-5) : présence de 3 critères ou plus parmi :
- Stupeur
- Catalepsie
- Flexibilité cireuse
- Mutisme
- Négativisme
- Maintien des postures
- Maniérisme
- Stéréotypies
- Agitation, non influencée par un stimulus extérieur
- Expression faciale grimaçante
- Écholalie
- Échopraxie
Diagnostics différentiels
- Causes somatiques +++ : neurologiques, endocriniennes, infectieuses...
- Causes toxiques +++ : cannabis, amphétamines, LSD...
- Troubles de l'humeur
- Soit trouble schizo-affectif si le trépied schizophrénique persiste à distance de l'épisode thymique
- Soit épisode thymique avec caractéristiques psychotiques si le trépied schizophrénique disparaît à distance
- Troubles délirants chroniques (cfTrouble délirant persistant. Trouble délirant persistant.)
- Délire paranoïaque
- Thème = toujours persécution
- Mécanisme = toujours interprétatif
- Systématisé +++ / Extension en réseau
- Participation affective +++ / Adhésion totale
- Pas de syndrome de désorganisation ou de syndrome négatif au premier plan
- Troubles envahissants du développement (cf Troubles envahissants du développement (voir items 115, 117, 118, 135).)
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DP Psychiatrie 003
Monsieur B., 28 ans, est retrouvé errant sur la voie publique et amené par les pompiers au SAU. Monsieur B n’est pas connu du service et vous ne disposez d’aucun antécédent. Devant une présentation incurique et un discours jugé inadapté, un avis psychiatrique est rapidement sollicité.