Item 66.2 - Diagnostiquer : un trouble dépressif, un trouble anxieux généralisé, un trouble panique, un trouble phobique, un trouble obsessionnel compulsif, un état de stress post-traumatique, un trouble de l'adaptation (de l'enfant à la personne âgée), un trouble de

Définitions

• !! Posent la question d'un continuum du normal au pathologique

• Personnalité
• = ensemble des traits psychologiques et comportementaux stables qui définissent une personne
• Association stable et unique de traits :
• → résulte de l'intégration de facteurs cognitifs / émotionnels / pulsionnels
• → définissent le mode de fonctionnement / gestion des relations interpersonnelles
• Associe le tempérament et le caractère
• Tempérament: aspects biologiques, « innés » de la personnalité (stable)
• Caractère: aspects acquis de la personnalité (déterminé par l'apprentissage et l'expérience)
• Personnalité « normale » = souple et adaptable / varie au court du temps

• Personnalité pathologique (ou trouble de la personnalité)
• = personnalité caractérisée par une rigidité et donc une inadaptabilité des traits de personnalité
• → entraîne une souffrance psychique ou altération du fonctionnement social / incapacité d'adaptation
• Comorbidités fréquentes (50% des cas): 
• troubles de l'humeur
• troubles anxieux
• addictions
• risque suicidaire majeur notamment si autre pathologie psy associée
• Attention à la distinction entre trouble de la personnalité (axe 2) et pathologie psychiatrique à proprement parler (délire paranoïaque, trouble obsessionnel compulsif, etc.)
• Attention à la prise en compte du contexte culturel pour évoquer le caractère pathologique (personnalité histrionique notamment)
• Difficile à diagnostiquer car intégré à l'être lui même et ne vient pas en rupture comme les autres tb psy

• Points communs à tous les troubles de la personnalité
• Rigidité des traits de personnalité / inadaptation / retentissement social (à savoir)
• Egosyntonie (comportement intégré, difficilement identifiable par le sujet) +/- anosognosie (ne reconnaît pas son trouble)
• Mécanismes de défense: déni / projection / rationalisation

Épidémiologie

• 10% de la population générale (type borderline 6% +++) / chacun des troubles = 1 à 3% de la pop général / diagnostic en général après 18 ans mais possible si durée > 1 an avant l'âge de 18 ans
• Associations possibles entre eux dans 50% des cas

Diagnostic général d'un trouble de la personnalité

• 2 classifications possibles
• Approche catégorielle +++
• Issue de la tradition médicale
• Descriptions d'entités cliniques avec concept de seuil pathologique
• Récemment discutée mais finalement maintenue dans le DSM-5
• Approche dimensionnelle
• Issue de la tradition psychologique et statistique
• Description de traits de personnalité indépendants les uns des autres / personnalité pathologique si variante extrême d'un trait de personnalité
• « Big Five » des personnalités = extraversion, amabilité, application, stabilité émotionnelle et ouverture à l'expérience
• (Retenue à titre indicatif dans le DSM-5)
• Critères généraux d'un trouble de la personnalité (DSM-5)
• A) Ressentis ou comportements en inadéquation durable avec l'environnement socio-culturel du sujet dans ≥ 2 domaines : 
• altération cognitive (perception et vision de soi-même, des autres et des événements)
• altération affective (diversité, intensité, labilité, adéquation de la réponse émotionnelle)
• altération du fonctionnement interpersonnel
• altération du contrôle des impulsions
• B) Traits de personnalité inflexibles, rigides et envahissant des situations personnelles et sociales très diverses
• C) A l'origine d'une souffrance psychique intense ou d'une altération du fonctionnement socio-professionnel
• D) Trouble stable et prolongé décelable au plus tard à l'adolescence ou au début de l'âge adulte (!! Attention, il s'agit là d'un élément retrospectif: le diagnostic ne doit pas être posé avant l'âge adulte sauf si traits présents > 1an !!)
• E) La symptomatologie n'est pas due à un autre trouble mental
• F) La symptomatologie ne peut être attribuée à l'effet d'un toxique ou d'une pathologie somatique

Éléments généraux de prise en charge

• Traitement des comorbidités psychiatriques ++
• Selon la demande et les capacités : psychothérapie de soutien, TCC ou analytique
• Objectifs = diminution de la souffrance: favoriser la prise de conscience du trouble, assouplir les traits, permettre le développement de nouvelles ressources psychiques, sans parler de guérison (structure fixée)
• Tt médicamenteux parfois prescrit en pratique si urgence ou complications / Symptomatique: anxiolytiques, sédatifs, antipsychotiques 

Classification catégorielle des troubles de la personnalité (DSM-5)

• Selon le DSM-5: 10 troubles répartis en 3 familles ou « clusters »
• Cluster A: personnalités psychotiques ("bizarres" ou "excentriques"): paranoïaque / schizoïde / schizotypique
• Cluster B: personnalités émotionnelles ("théatrâles"): histrionique / borderline / antisociale / narcissique
• Cluster C: personnalités anxieuses ("angoissées"): dépendante / évitante / obsessionnelle-compulsive

Cluster A

• Personnalité paranoïaque: le "persécuté-persécuteur"
• 1 à 3 % de la population générale
• Diagnostic
• Méfiance généralisée excessive et inadaptée / préoccupation sur la loyauté de son entourage / susceptibilité / rancune
• Hypertrophie du moi / égocentrisme / très peu d'émotions
• Rigidité / altération du jugement (interprétations menaçantes de l'environnement) / scrupulosité / incapacité à se remettre en question
• Retentissement fonctionnel
• altération des relations interpersonnelles
• cercle vicieux: violence => rejet => renforcement de la méfiance... / isolement
• grande sensibilité au cadre, à la légalité: multiplication des procédures judiciaires
• Diagnostic différentiel
• Délire chronique de persécution / schizophrénie / usage de drogues (cannabis)
• Autres TP du cluster A (schizoïde / schizotypique : Ø de distorsion cognitive ou d'excentricité)
• Complications 
• Dépression / Troubles anxieux
• Addictions: alcool / psychotropes
• Délire chronique de persécution (rare, mais survient majoritairement dans ce cadre) (cf item 278)
• Accentuation des troubles avec l'âge
• Spécificité dans la prise en charge
• Si hospitalisation (rare): SPDRE parfois nécessaire pour éviter qu'un tiers devienne persécuteur désigné

• Personnalité schizoïde: le "solitaire"
• 0.1 à 0.2 % de la population générale / hommes +++ / lien avec la schizophrénie: prévalence de 1% si atcd familiaux au premier degré de schizophrénie
• Diagnostic
• Indifférence aux relations sociales et affectives / isolement
• Activités solitaires / peu ou pas de désir sexuel
• Affects pauvres / émoussement affectif / froideur
• Peu de plaisir aux actis sociales
• Diagnostic différentiel
• Schizophrénie / formes légères d'autisme / usage de drogues (cannabis)
• Autres TP du cluster A (schizotypique: Ø de distorsion cognitive ou d'excentricité / paranoïaque: Ø de méfiance ou d'hypertrophie du moi)
• TSA ou sd d'Asperger (perturbations plus marquée / comportements stéréotypés++)
• Complications
• Isolement: vie sociale et affective parfois très limitée
• Dépression / troubles anxieux
• Schizophrénie / addictions aux substances psychoactives
• Possibles épisodes délirants brefs et isolés (idées de persécution, hallucinations)

• Personnalité schizotypique: le "bizarre"
• 2 à 3 % dans la population générale / 10 % si atcd familiaux au premier degré de schizophrénie
• Diagnostic
• Vie psychique riche: bizarrerie du discours et des croyances (science fiction, paranormal, etc.), idées de référence...
• Compétences sociales altérées: retrait social / affects pauvres ou inadaptés / pauvreté du contact / méfiance et anxiété en contexte social
• Peu ou pas de désir sexuel / excentricité / préoccupations hermétiques / affects pauvres
• Diagnostic différentiel
• Schizophrénie / dépression délirante / usage de drogues (cannabis)
• Autres TP du cluster A (schizotypique: présence de distorsion cognitive ou d'excentricité / paranoïaque)
• Complications
• Isolement socio-affectif / désinsertion professionnelle
• Dépression / addictions
• Possibles épisodes délirants brefs et isolés ou chronicisation et l'évolution vers une schizophrénie est rare

Cluster B

• Personnalité antisociale (= psychopathie / sociopathie): le "voyou"
• ~ 3% des hommes et 1% des femmes / prévalence massive en prison
• souvent troubles des conduites < 15 ans retrouvés dans l'histoire du sujet
• mauvaise insertion sociale, nombreuses démêlées judiciaires: implication médico-légale ++
• Diagnostic
• Incapacité à se conformer aux normes sociales
• Impulsivité / intolérance à la frustration / irritabilité / conflits et agressions physiques
• Absence de remords ou de culpabilité / absence d'empathie / mépris des autres voire plaisir à la souffrance de l'autre
• Mise en danger: dédain pour la sécurité de soi ou des autres / absence de considération pour les conséquences de ses actes
• Tromperie / mensonges / manipulation des autres par profit
• Labilité émotionnelle (d’où diagnostic différentiel avec borderline) / crises clastiques
• Complications
• Passage à l’acte hétéro-agressif / complications judiciaires
• ↓ de l'impulsivité avec l'âge
• Décès prématuré (mort violente ou suicide)
• Addictions / dépression +/- TS
• Possibles épisodes délirants brefs
• Spécificité de prise en charge
• prise en charge des comorbidités ++ (suivi addicto)
• faible accessibilité à la psychothérapie
• peu d'indication d'hospitalisation en dehors des épisodes délirants

• Personnalité borderline (ou état limite)
• 2% de la population générale / femmes ++ / 8 à 10 % meurent par suicide !!
• Parcours de vie souvent chaotique, enfance parfois marquée par ruptures, séparations, violence/abus...
• Diagnostic
• Instabilité émotionnelle: labilité des émotions / sentiment de vide / colère
• Instabilité relationnelle (relations en "tout ou rien"): dépendance / fusion ou conflits / rejets 
• Angoisses abandonniques +++
• Instabilité comportementale: impulsivité / auto-mutilation / conduites à risque (addiction, comportement sexuel à risque) / TS répétées
• Instabilité de l’image de soi: sentiment de déréalisation / dépersonnalisation +/- délire
• Complications
• Dépression / Troubles anxieux (trouble panique)
• Actes auto-agressifs: scarification / conduite suicidaire
• Addiction (alcool, BZD +++) / TCA (boulimie), etc. (« caméléon symptomatique »)
• Possibles épisodes délirants brefs et résolutifs dans un contexte de stress intense
• Spécificité de prise en charge
• prise en charge par un réseau d'acteurs de santé (psychiatre, psychologue, psychomotricien etc.) pour limiter le vécu abandonique
• hospitalisations parfois nécessaires, généralement de courte durée

• Personnalité histrionique: la "diva"
• 3% de la population / femmes ++ 
• Diagnostic
• Quête affective excessive: besoin de plaire et d’attirer l’attention pour se sentir exister
• Égocentrisme / érotisation des rapports sociaux / séduction inappropriée
• Hyperexpressivité des affects / théâtralisme / dramatisation
• Labilité émotionnelle: superficialité des affects / rapports affectifs exagérés
• Suggestibilité (comportement et discours influençable ++)
• Parfois dépendance affective
• Adaptation sociale généralement plutôt bonne
• Complications
• Conduites à risque: mises en danger, TS, auto-mutilation
• Dépression et conduites suicidaire (le plus souvent réactionnelles)
• Troubles anxieux / addictions
• Troubles conversifs (mais surviennent dans 2/3 des cas en dehors d'une personnalité histrionique) 

• Personnalité narcissique: le "mégalo"
• < 1% de la population générale
• Diagnostic
• Surestimation de soi / dédain des autres
• Sentiment d’être spécial / d’être envié / arrogance
• Absence d’empathie / intolérance à la critique / manipulation et exploitation des autres
• Souvent réussite sociale (« leaders »)
• Complications
• Dépression (si non satisfaction du besoin d’être admiré)
• Addictions: alcool et psychotropes / troubles anxieux
• Isolement social important ++

Cluster C

• Personnalité obsessionnelle-compulsive: le "maniaque" (dans le langage courant bien sûr...)
• 1 à 8 % de la population / hommes ++ / souvent valorisé sur le plan professionnel (mais lenteur ++)
• Diagnostic
• Perfectionnisme / scrupulosité / méticulosité
• Souci du détail, de l'ordre / rigidité
• Difficulté d'adaptation à des critères différents des siens: incapacité à déléguer, à travailler en équipe...
• Tendance à la procrastination / prudence excessive
• Contrôle des relations affectives / maintien en retrait => pauvreté des liens sociaux (relations formelles)
• Diagnostic différentiel
• Trouble obsessionnel compulsif (Ø obsessions-compulsions)
• Complications
• Dépression et troubles anxieux (TOC paradoxalement peu fréquents)
• Addictions
• Risque suicidaire faible

• Personnalité dépendante: le "crampon"
• 3 à 5 % de la population / F > H
• Diagnostic
• Besoin excessif de réassurance / recherche permanente du soutien d’autrui
• Encourage les autres à prendre les décisions à sa place / absence d'initiatives
• Auto-dévalorisation / sentiment d’incapacité à assumer ses responsabilités / crainte de l'abandon
• Incapacité à exprimer son désaccord (cf crainte de perdre le soutien)
• Complications
• Troubles anxieux (TAG / phobie sociale) / dépression
• Addictions: alcoolisme (culpabilisé ++) / psychotropes (BZD)
• Difficultés professionnelles / évitement des postes à responsabilité / maltraitance ++
• Risque suicidaire faible ++

• Personnalité évitante: le "timide"
• 1% de la population générale / concerne hommes et femmes
• Diagnostic
• Appréhension et évitement des relations sociales et affectives
• Blocage et inhibition dans les situations sociales (cocktails..)
• Auto-dévalorisation / mésestime de soi
• Hypersensibilité à la critique / crainte permanente du rejet / crainte d’être ridicule
• Diagnostic différentiel
• Phobie sociale généralisée (= symptômes phobiques) / TP de type schizoïde
• Complications
• Troubles anxieux +++ (phobie sociale): environ 50% des patients
• Dépression / addictions
• Isolement social et difficultés professionnelles
• Atténuation avec l'âge du trobule