Item 68 - Troubles du comportement de l'adolescent.

Définition

• Adolescence
• = processus de maturation normale de l’enfant vers l’adulte sur les plans:
• physiologique (puberté) / sociologique (identification) / psychologique (rupture)
• En pratique: adolescent = 13-19 ans (F = 10-11 ans / G = 12-13 ans)

Caractéristiques normales

• Comportementales: autonomisation (exploration, expérimentations) / rébellion / conduites à risque..
• Psychosociales: anxiété face à la modification du corps / pulsions sexuelles / identification sociale / influence du groupe ++, etc.
• !! Remarque: "Crise d'adolescence physiologique" ≠ troubles du comportement (TOP notamment) car pas ou peu de retentissement socio-familial

Facteurs de risque communs de trouble du comportement

• facteurs génétiques : agrégation familiale / héritabilité
• facteurs environnementaux :  prématurité / tabac et OH pdt grossesse / environnement éducatif inapproprié / psychopathologie parentale
• facteurs individuels : tempérament très réactif / intolérance à la frustration / tempérament difficile / incontrôlable

Evolution typique des troubles comportementaux :

• Enfance : TDAH puis TOP
• Adolescence : TC
• Adulte : trouble de la personnalité anti-sociale

Généralités

• TDAH = trouble déficit de l’attention avec/sans hyperactivité (ou trouble hyperkinétique)
• Prévalence: ~ 5% des enfants d’âge scolaire / débute avant 7ans (= acquisition de la marche)
• Multifactoriel: facteurs génétiques / neurobiologiques / environnementaux / neurodéveloppemental
• Facteurs de risque: sexe masculin (3/1) / prématurité (RRx3) / atcd familiaux notamment de TDAH / usages de toxiques pendant la grossesse (OH, tabac..) / placement en foyer..

Diagnostic

• Diagnostic positif
• Triade diagnostique +++
• Hyperactivité: agitation permanente désordonnée / peu productive / prise de risque / incapacité à tenir en place
• Impulsivité: besoins impérieux / impossibilité de différer les actes / intolérance à la frustration / peut être motrice, verbale ou/et cognitive / prise de risque
• Déficit attentionnel: distractibilité / oublis fréquents / troubles de l'attention, de la concentration / procrastination / mémoire de travail / lenteur d'execution
• Trois types
• type 1 : hyperactif - impulsif
• type 2 : inattentif
• type 3 : combiné ou mixte
• Signes associés
• Caractère envahissant du trouble +++ / souffrance / tous les domaines de la vie sont concernés
• Irritabilité / intolérance aux frustrations
• Énurésie / troubles du sommeil / retard de langage
• Labilité émotionnelle avec quête affective 

• Critères DSM-IV-TR / DSM-V
• A. ≥ 6 symptômes d’inattention + 6 d’hyperactivité-impulsivité depuis > 6 mois, ne correspondant pas au niveau de développement, et avec conséquences négatives directes sur les activités sociales, scolaires, et occupationnelles
• B. Apparition des premiers symptômes avant l’âge de 7 ans (DSM IV) / avant l'âge de 12 ans (DSM V)
• C. Présents dans ≥ 2 contextes différents (maison / école / travail..)
• D. Retentissement scolaire, scolaire ou professionnel
• E. Ne survient pas exclusivement et n'est pas mieux expliqué par un autre trouble psychiatrique (psychose, manie, trouble anxieux, addiction..)

• Bilan devant un TDAH (et de façon générale en pédopsychiatrie ++)
• Évaluer le retentissement (4)
• Entretien avec les parents: ancienneté / sévérité / retentissement
• Examen clinique de l'enfant
• Bilan scolaire (entretien avec instituteur) / niveau et comportement
• Bilan orthophonique / psychomoteur / neuropsychologique (QI)
• Rechercher un diagnostic différentiel (5)
• En particulier, recherche d’un déficit sensoriel: audition ++ / vision (à savoir)
• Recherche d’un cause neurologique / métabolique: Cs neuropédiatrie +/- IRM, glycémie, etc.
• Recherche d’une cause pédopsychiatrique: trouble des apprentissages, trouble anxieux, dépression, TP, tics, TOC, autisme..
• Recherche d'une cause toxique/iatrogène: intoxication/sevrage, BZD, AD, corticoïdes, etc.
• Recherche d’une cause génétique: X fragile en particulier (cf Facteurs de risque cardio-vasculaire et prévention.Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d'une maladie génique : la mucoviscidose ; d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile)

Évolution

• Histoire naturelle
• A l’adolescence: rémission totale (20%) / stabilisation (40%) / aggravation (40%)
• Sous traitement: pronostic globalement bon (disparition à l'adolescence) / 2/3 de persistance de symptomes à l’âge adulte
• Complications
• troubles psychiatriques: TOP ++ / TC / troubles du sommeil / troubles anxieux / dépression / tics,  TOC / addictions / suicide
• autres troubles neuro-développementaux : tb des acquisitions et apprentissage (50-80%) / TSA / handicap intellectuel
• socio-scolaires: échec scolaire et professionnel (trouble des apprentissages) / conflits familiaux et scolaires
• somatiques: traumatismes multiples (cf hyperactivité) / troubles du sommeil
• Facteurs de bon pronostic
• Niveau socio-économique élevé / bon niveau intellectuel / faible agressivité

Traitement

• Prise en charge
• Ambulatoire / pluridisciplinaire ++ / coordonnée par un pédopsychiatre spécialisé qui est médecin référent
• Psychothérapie
• En 1ère intention / en association systématiquement si traitement médicamenteux
• Psychothérapie de soutien et/ou cognitivo-comportementale (remédiation cognitive)
• Aide psycho-éducative +++ (+/- orthophoniste)
• Traitement médicamenteux
• En 2nde intention / après élimination des CI / prescription initiale hospitalière
• Psychostimulant (amphétamine) = méthylphénidate (Ritaline® ou Concerta®)
• Mesures associées
• Guidance parentale: information et conseil / groupes de parents / association / thérapie familiale
• Accompagnement scolaire +++ : aide éducative en milieu ouvert (AEMO) +/- orientation en ITEP (si milieu ordinaire impossible)
• Social: reconnaissance du handicap (MDPH), allocations (AEH, AEA..)
• Surveillance
• Suivi au long cours / en ambulatoire / recherche de complications