Item 7 - Les droits individuels et collectifs du patient. Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical.

Cadre légal

• Loi du 4 Mars 2002 (« relative aux droits des malades » ou « Loi Kouchner »)
• Explicite le droit du patient à l’accès aux informations formalisées de son dossier médical

Contenu du dossier médical

• Informations formalisées
• Recueillies à l’accueil et consultations externes
• Lettre du médecin demandant la prise en charge
• Motifs d’hospitalisation
• Recherche d’antécédents et facteurs de risque
• Conclusions initiales et prescriptions aux urgences
• Recueillies au cours de l’hospitalisation (8)
• Informations relatives a la prise en charge : clinique / prescriptions / soins
• Demandes et compte-rendus d’ex. complémentaires
• Consentement écrit du patient s’il est requis
• Dossier d’anesthésie
• Dossier transfusionnel
• Compte-rendu opératoire
• Dossier de soins infirmiers
• Correspondance entre professionnels de santé
• Recueillies en fin de séjour
• Compte-rendu d’hospitalisation
• Prescriptions de sorties et doubles des ordonnances de sortie
• Fiche de liaison infirmière
• Modalité de sortie : domicile, structure d’accueil, etc.
• Informations non formalisées
• = informations recueillies auprès d’un tiers
• !! Le patient n’a pas le droit d’y accéder.

Conservation

• Sous forme de dossier papier ou informatique
• Durée de conservation par les établissements de santé : 20 ans à compter de la date du dernier séjour du patient dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein 
• Exceptions :
• Mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l'âge de 8 ans : conservation jusqu'à l'âge de 28 ans
• Si décès moins de 10 ans après dernier passage dans l'établissement : le dossier ne sera conservé que 10 ans à compter de la date du décès
• Actes transfusionnels et fiches d'incidents transfusionnels : conservés pendant 30 ans à compter de la date de l'acte transfusionnel
• En cas de recours contentieux : le délai est suspendu
• Durée de conservation hors établissement : pas de texte légal à ce sujet, le CNOM invite à s'aligner sur les règles en établissement de santé
• !! NPC avec les règles relatives à la prescription de l'action en justice (10 ans à compter de la consolidation du dommage)

Modalités d’accès +++

• Obligation légale
• Accès direct, rapide et gratuit
• Modalités de la demande
• par lettre manuscrite recommandée adressée au directeur de l’établissement
• avec preuve de l’identité (photocopie recto/verso de la carte d’identité)
• Personnes pouvant le demander
• le patient
• son représentant légal (si mineur ou incapable)
• son ayant droit (si patient décédé)
• Délais de communication
• délai de réflexion de 48h minimum
• sous 8 jours si dossier < 5 ans
• sous 2 mois si dossier > 5 ans
• Modalités de l’accès
• consultation sur place ou copie envoyée (aux frais du demandeur)
• accompagnement médical toujours proposé mais non obligatoire

Cas particuliers d’accès au dossier médical

• Pour les ayants droits d’un parent décédé (Loi du 4 Mars 2002)
• Accès possible à l’ensemble des informations formalisées :
• Après vérification de l’absence d’opposition (écrite) du défunt
• Après vérification de l’identité et du statut du demandeur
• Seulement si la justification répond à une des 3 situations suivantes :
• Connaître la cause du décès
• Défendre la mémoire du défunt
• Faire valoir leurs droits
• Pour les mineurs
• Droit d’accès au dossier détenu par les titulaires de l’autorité parentale
• Le mineur ne peut pas s’y opposer (mais peut demander la présence d’un médecin)
• Une fois majeur : devient seul à avoir accès au dossier constitué lorsqu’il était mineur
• Pour patient hospitalisé sous contrainte
• Demande de la présence d’un confrère par le médecin possible
• Si refus : commission départementale des hospitalisations psychiatriques
• !! NPC avec la saisie du dossier médical dans le cadre d’une affaire pénale
• Ne relève pas de la loi du 4 Mars 2002 mais du code de procédure pénale
• Est demandée par le juge d’instruction / se fait par un officier de police judiciaire
• En présence du chef de service, du directeur de l’hôpital et d’un représentant du Conseil de l’Ordre

Litiges

• Commission des relations entre usagers et établissement
• Obligatoire dans chaque établissement de soin : privé ou public
• Veille : au respect du droit des usagers +/- aide dans les démarches
• Commission d’accès aux documents administratifs (CADA)
• Saisie si refus ou non reponse à la demande d’accès
• Émet un avis à l’établissement de santé sous 1 mois
• L’hôpital à 1 mois pour répondre
• Tribunal administratif
• Saisi si refus de communication par hôpital 2 mois après la saisie de la CADA

Rédiger une lettre à un confrère

• Éléments devant toujours figurer
• Date / identification du patient / du médecin
• Motif de la consultation / de l’hospitalisation
• Terrain et antécédents du patient / traitement en cours
• Données de l’examen clinique / paracliniques
• Objectifs de la consultation / de l’hospitalisation
• Signature / cachet
• Principes de rédaction :
• « Cher confrère, merci de bien vouloir prendre en charge Mr/Mme [...]
• qui présente [...] / afin de [...]
• Il/elle a pour atcd [...] et son traitement actuel est [...]
• À l’examen clinique [...] ; le bilan paraclinique montre [...]
• En vous remerciant de ce que vous ferez pour lui »

Information médicale

• Généralités
• Devoir légal pour le médecin (si procès : c’est à lui de fournir la preuve…)
• Avant tout orale : preuve écrite non indispensable, sauf si consentement écrit
• Doit toujous précéder le consentement du malade (« consentement éclairé »)
• Caractéristiques : l‘information du malade doit être
• claire / loyale / appropriée
• intelligible (termes simples compréhensibles par le patient)
• adaptée / hiérarchisée / reposant sur des données validées
• si besoin, délivrée de manière progressive (maladie grave : cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
• Contenu de l’information
• Diagnostic : état actuel / évolution prévisible
• Pronostic : évolution avec et sans traitement
• Investigations : objectifs / risques / bénéfices attendus / déroulement pratique
• Soins : risques (y compris exceptionnels) / inconvénients / bénéfice attendu
• !! Exceptions au devoir d’information pour le médecin (code de Déontologie : Art. 35)
• Urgences absolues
• Impossibilité d’informer le patient (coma, démence)
• Refus du patient d’être informé (!! sauf si cela expose un tiers, ex : VIH)
• En pratique, devant toute question « quelle information donnez-vous… » +++
• information claire, loyale et appropriée / orale et écrite
• objectifs-bénéfices / risques-ES / modalités pratiques
• vérifier la bonne compréhension / notifier dans le dossier
• À l'ère des maladies chroniques, l'information du malade est un préalable indispensable à l'adhésion au traitement et à l'implication du patient dans sa prise en charge.
• Au niveau collectif : à l'hôpital, remise à tous les patients d'un carnet d'accueil

Consentement ⇒ but : une décision médicale PARTAGÉE

• Caractéristiques : tout consentement doit être
• libre : le patient peut refuser les soins et n’a pas à se justifier
• éclairé : doit faire suite à une information claire, loyale et intelligible
• exprès : doit être explicite et spécifique pour chaque étape du traitement
• révocable : il peut être retiré à tout moment sans justification
• Refus de consentement +++
• Devant tout refus
• doit être respecté par le médecin (mais réexpliquer les risques)
• doit être écrit et conservé dans le dossier médical
• il faut informer le patient des conséquences de son refus
• Sortie contre avis médical
• Tout patient a le droit de refuser de rester hospitalisé +++ / respect de la volonté du patient
• Information obligatoire quant aux risques encourus
• Donner un contact et CAT en cas de complication/urgence / ordonnance pour la continuité des soins
• Signature d’un document de sortie contre avis médical (sans valeur légale...)
• Actes soumis à un consentement écrit obligatoire
• IVG / PMA / stérilisation à visée contraceptive
• Recherche génétique / recherche biomédicale
• Prélèvement d’organe ou de moelle osseuse
• Cas particulier des mineurs ou majeurs protégés
• Consentement des représentants légaux obligatoire sauf contraception et IVG
• !! si la décision des représentants légaux met en danger la vie du mineur
• saisie du Procureur de la République qui désigne un juge des enfants
• ⇒ ordonnance de placement provisoire (ex : transfusion et témoins de Jehovah)
• !! Remarques
• Le médecin ne peut passer outre le refus de consentement que si :
• patient hors d’état d’exprimer sa volonté (troubles de la conscience, psy...)
• patient mineur en danger : contre l’accord parental (ex : OPP et maltraitance)
• Valeur légale de la signature d’un document écrit = nulle
• Le médecin doit quand même prouver que l’information a bien été donnée.
• La signature ne prouve pas l’information (y compris si sortie contre avis).

Personne de confiance

• Notion créée par la loi du 4 mars 2002
• Personne (parent, proche ou médecin traitant) désignée par le patient
• Désignation par écrit (libre, pas de formulaire) / révocable à tout moment
• Sera consultée au cas où le patient serait hors d’état d’exprimer son consentement (rôle consultatif)
• Peut l’accompagner dans les démarches et assister aux entretiens médicaux (rôle informatif)