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Item 7 - Les droits individuels et collectifs du patient. Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical.
Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | À savoir |
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Dossier médical
Cadre légal
- Loi du 4 Mars 2002 (« relative aux droits des malades » ou « Loi Kouchner »)
- Explicite le droit du patient à l’accès aux informations formalisées de son dossier médical
Contenu du dossier médical
- Informations formalisées
- Recueillies à l’accueil et consultations externes
- Lettre du médecin demandant la prise en charge
- Motifs d’hospitalisation
- Recherche d’antécédents et facteurs de risque
- Conclusions initiales et prescriptions aux urgences
- Recueillies au cours de l’hospitalisation (8)
- Informations relatives a la prise en charge : clinique / prescriptions / soins
- Demandes et compte-rendus d’ex. complémentaires
- Consentement écrit du patient s’il est requis
- Dossier d’anesthésie
- Dossier transfusionnel
- Compte-rendu opératoire
- Dossier de soins infirmiers
- Correspondance entre professionnels de santé
- Recueillies en fin de séjour
- Compte-rendu d’hospitalisation
- Prescriptions de sorties et doubles des ordonnances de sortie
- Fiche de liaison infirmière
- Modalité de sortie : domicile, structure d’accueil, etc.
- Informations non formalisées
- = informations recueillies auprès d’un tiers
- !! Le patient n’a pas le droit d’y accéder.
Conservation
- Sous forme de dossier papier ou informatique
- Durée de conservation par les établissements de santé : 20 ans à compter de la date du dernier séjour du patient dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein
- Exceptions :
- Mineurs dont le dernier séjour est intervenu avant l'âge de 8 ans : conservation jusqu'à l'âge de 28 ans
- Si décès moins de 10 ans après dernier passage dans l'établissement : le dossier ne sera conservé que 10 ans à compter de la date du décès
- Actes transfusionnels et fiches d'incidents transfusionnels : conservés pendant 30 ans à compter de la date de l'acte transfusionnel
- En cas de recours contentieux : le délai est suspendu
- Durée de conservation hors établissement : pas de texte légal à ce sujet, le CNOM invite à s'aligner sur les règles en établissement de santé
- !! NPC avec les règles relatives à la prescription de l'action en justice (10 ans à compter de la consolidation du dommage)
Modalités d’accès +++
- Obligation légale
- Accès direct, rapide et gratuit
- Modalités de la demande
- par lettre manuscrite recommandée adressée au directeur de l’établissement
- avec preuve de l’identité (photocopie recto/verso de la carte d’identité)
- Personnes pouvant le demander
- le patient
- son représentant légal (si mineur ou incapable)
- son ayant droit (si patient décédé)
- Délais de communication
- délai de réflexion de 48h minimum
- sous 8 jours si dossier < 5 ans
- sous 2 mois si dossier > 5 ans
- Modalités de l’accès
- consultation sur place ou copie envoyée (aux frais du demandeur)
- accompagnement médical toujours proposé mais non obligatoire
Cas particuliers d’accès au dossier médical
- Pour les ayants droits d’un parent décédé (Loi du 4 Mars 2002)
- Accès possible à l’ensemble des informations formalisées :
- Après vérification de l’absence d’opposition (écrite) du défunt
- Après vérification de l’identité et du statut du demandeur
- Seulement si la justification répond à une des 3 situations suivantes :
- Connaître la cause du décès
- Défendre la mémoire du défunt
- Faire valoir leurs droits
- Pour les mineurs
- Droit d’accès au dossier détenu par les titulaires de l’autorité parentale
- Le mineur ne peut pas s’y opposer (mais peut demander la présence d’un médecin)
- Une fois majeur : devient seul à avoir accès au dossier constitué lorsqu’il était mineur
- Pour patient hospitalisé sous contrainte
- Demande de la présence d’un confrère par le médecin possible
- Si refus : commission départementale des hospitalisations psychiatriques
- !! NPC avec la saisie du dossier médical dans le cadre d’une affaire pénale
- Ne relève pas de la loi du 4 Mars 2002 mais du code de procédure pénale
- Est demandée par le juge d’instruction / se fait par un officier de police judiciaire
- En présence du chef de service, du directeur de l’hôpital et d’un représentant du Conseil de l’Ordre
Litiges
- Commission des relations entre usagers et établissement
- Obligatoire dans chaque établissement de soin : privé ou public
- Veille : au respect du droit des usagers +/- aide dans les démarches
- Commission d’accès aux documents administratifs (CADA)
- Saisie si refus ou non reponse à la demande d’accès
- Émet un avis à l’établissement de santé sous 1 mois
- L’hôpital à 1 mois pour répondre
- Tribunal administratif
- Saisi si refus de communication par hôpital 2 mois après la saisie de la CADA
Rédiger une lettre à un confrère
- Éléments devant toujours figurer
- Date / identification du patient / du médecin
- Motif de la consultation / de l’hospitalisation
- Terrain et antécédents du patient / traitement en cours
- Données de l’examen clinique / paracliniques
- Objectifs de la consultation / de l’hospitalisation
- Signature / cachet
- Principes de rédaction :
- « Cher confrère, merci de bien vouloir prendre en charge Mr/Mme [...]
- qui présente [...] / afin de [...]
- Il/elle a pour atcd [...] et son traitement actuel est [...]
- À l’examen clinique [...] ; le bilan paraclinique montre [...]
- En vous remerciant de ce que vous ferez pour lui »
Information et consentement du patient
Information médicale
- Généralités
- Devoir légal pour le médecin (si procès : c’est à lui de fournir la preuve…)
- Avant tout orale : preuve écrite non indispensable, sauf si consentement écrit
- Doit toujous précéder le consentement du malade (« consentement éclairé »)
- Caractéristiques : l‘information du malade doit être
- claire / loyale / appropriée
- intelligible (termes simples compréhensibles par le patient)
- adaptée / hiérarchisée / reposant sur des données validées
- si besoin, délivrée de manière progressive (maladie grave : cf Autonomie et dépendance chez le sujet âgé)
- Contenu de l’information
- Diagnostic : état actuel / évolution prévisible
- Pronostic : évolution avec et sans traitement
- Investigations : objectifs / risques / bénéfices attendus / déroulement pratique
- Soins : risques (y compris exceptionnels) / inconvénients / bénéfice attendu
- !! Exceptions au devoir d’information pour le médecin (code de Déontologie : Art. 35)
- Urgences absolues
- Impossibilité d’informer le patient (coma, démence)
- Refus du patient d’être informé (!! sauf si cela expose un tiers, ex : VIH)
- En pratique, devant toute question « quelle information donnez-vous… » +++
- information claire, loyale et appropriée / orale et écrite
- objectifs-bénéfices / risques-ES / modalités pratiques
- vérifier la bonne compréhension / notifier dans le dossier
- À l'ère des maladies chroniques, l'information du malade est un préalable indispensable à l'adhésion au traitement et à l'implication du patient dans sa prise en charge.
- Au niveau collectif : à l'hôpital, remise à tous les patients d'un carnet d'accueil
Consentement ⇒ but : une décision médicale PARTAGÉE
- Caractéristiques : tout consentement doit être
- libre : le patient peut refuser les soins et n’a pas à se justifier
- éclairé : doit faire suite à une information claire, loyale et intelligible
- exprès : doit être explicite et spécifique pour chaque étape du traitement
- révocable : il peut être retiré à tout moment sans justification
- Refus de consentement +++
- Devant tout refus
- doit être respecté par le médecin (mais réexpliquer les risques)
- doit être écrit et conservé dans le dossier médical
- il faut informer le patient des conséquences de son refus
- Sortie contre avis médical
- Tout patient a le droit de refuser de rester hospitalisé +++ / respect de la volonté du patient
- Information obligatoire quant aux risques encourus
- Donner un contact et CAT en cas de complication/urgence / ordonnance pour la continuité des soins
- Signature d’un document de sortie contre avis médical (sans valeur légale...)
- Actes soumis à un consentement écrit obligatoire
- IVG / PMA / stérilisation à visée contraceptive
- Recherche génétique / recherche biomédicale
- Prélèvement d’organe ou de moelle osseuse
- Cas particulier des mineurs ou majeurs protégés
- Consentement des représentants légaux obligatoire sauf contraception et IVG
- !! si la décision des représentants légaux met en danger la vie du mineur
- saisie du Procureur de la République qui désigne un juge des enfants
- ⇒ ordonnance de placement provisoire (ex : transfusion et témoins de Jehovah)
- !! Remarques
- Le médecin ne peut passer outre le refus de consentement que si :
- patient hors d’état d’exprimer sa volonté (troubles de la conscience, psy...)
- patient mineur en danger : contre l’accord parental (ex : OPP et maltraitance)
- Valeur légale de la signature d’un document écrit = nulle
- Le médecin doit quand même prouver que l’information a bien été donnée.
- La signature ne prouve pas l’information (y compris si sortie contre avis).
Personne de confiance
- Notion créée par la loi du 4 mars 2002
- Personne (parent, proche ou médecin traitant) désignée par le patient
- Désignation par écrit (libre, pas de formulaire) / révocable à tout moment
- Sera consultée au cas où le patient serait hors d’état d’exprimer son consentement (rôle consultatif)
- Peut l’accompagner dans les démarches et assister aux entretiens médicaux (rôle informatif)