Item 7 - Les droits individuels et collectifs du patient. Le dossier médical. L'information du malade. Le secret médical.

Respect des droits fondamentaux du patient, information et consentement

• Devoir d'information
• Ethique : autonomie du patient ++
• Juridique : obligation de délivrer une information qui permet l'acceptation ou refus éclairé
• Information doit répondre à
• Principes de transparence et intégrité se basant sur la science et la médecine
• En donner les bénéfices et risques basé sur des données validées
• Déroulement des soins
• Inconvénients physiques et psychiques de la vie quotidienne
• Organisation du parcours de prise en charge
• Droits sociaux, aides et soutiens accessibles
• Informer sur les aspects financiers
• Après l'information = consentement éclairé doit systématiquement recueilli ; hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeuthique à laquelle il n'est pas à même de consentir = repose sur la qualité de l'informaton
• Exception : la vonlonté de ne pas savoir : droit du patientt s'il l'a clairement exprimé (données et arguments notés dans le dossier) ; impossible si affection contagieuses graves / intérêt de santé publique

• Accès à son dossier médical
• Accès aux personnes participant effectivement à la prise en charge du patient sauf restriction particulière souhaitée par le malade
• Concerne : échanges écrits entre professionnels de santé, résultats d'examens, CR de consultation, d'intervention, hospitalisation, protocoles, surveillance
• Exception : informations recueillie auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge
• Désigner une personne de confiance
• Obligation d'être proposé par les soignants mais pas d'obligation d'être acceptée
• Désignation in fine par écrit, signé par le patient et la personne désignée et être notée dans le dossier + coordonnées précises et nature des liens
• Permet le partage du secret si le patient le souhaite (en discuter) + assister dans la démarche de soin
• Révocable à tout moment
• Droit individuels en fin de vie et directives anticipées
• Refus de soins dès que "inutiles, diproportionnés ou n'ayant d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie"
• Consiste alors en l'arrêt ou limitation des soins avec pour conséquence à +- court terme le décès du patient
• 2 cas de figures
• Patient conscient et capable : dialogue avec le patient ; le médecin peut donner suite à la demande formulée de LATA
• Patient incapable de s'exprimer : importance de rechercher son avis pour l'intégrer à la décision, puis après procédure collégiale et consulté les directives anticipée de cette personne, la personne de confiance et les proches et notion de témoignage de ce que la personne aurait souhaité
• Révision de loi en 2016 : importance des directives anticipées +++ et propose une hiérarchie de valeurs : directives anticipées > personne de confiance > proches + réaffirme le droit au soulagement et instaure le droit à la sédation profonde et continue jusqu'au décès
• Confidentialité, secret et respect de sa vie privée
• Pour tout dossier / fichier informatisé
• Déclaration auprès de la CNIL
• Patient explicitement informé
• Droit de s'y opposer
• Dossier couvertes par le secret professionnel = partagées entre soignant uniquement si utiles à la continuité des soins
• S'applique aux professionnels de santé, établissements de soin, réseau de santé et hébergeurs de données
• Droit du patient : communication, modification ou suppression des information, restriction d'accès
• Cas particulier : utilisation des données à des fins de recherche
• Recherches qui n'impliquent par la personne humaines (notamment ré-utilisation de données) : cohortes, observatoires, registres etc = demande d'autorisation du CEREES puis de la CNIL

Information médicale

• Généralités
• Devoir légal pour le médecin (si procès : c’est à lui de fournir la preuve…)
• Avant tout orale : preuve écrite non indispensable, sauf si consentement écrit
• Doit toujous précéder le consentement du malade (« consentement éclairé »)
• Au cours d'un entretien individuel préalable à la prise en charge
• Caractéristiques : l‘information du malade doit être
• claire / loyale / appropriée
• intelligible (termes simples compréhensibles par le patient)
• adaptée / hiérarchisée / reposant sur des données validées
• si besoin, délivrée de manière progressive (maladie grave : cf Reflux gastro-oesophagien chez le nourrisson, chez l'enfant et chez l'adulte. Hernie hiatale.)
• Contenu de l’information
• Diagnostic : état actuel / évolution prévisible
• Pronostic : évolution avec et sans traitement
• Investigations : objectifs / risques / bénéfices attendus / déroulement pratique
• Soins : risques (y compris exceptionnels pour ceux qui sont graves = décès, invalidité, esthétiques importants) / inconvénients / bénéfice attendu

• Exceptions au devoir d’information pour le médecin (code de Déontologie : Art. 35)
• Urgences absolues
• Impossibilité d’informer le patient (coma, démence)
• Refus du patient d’être informé (!! sauf si cela expose un tiers, ex : VIH)
• Information des mineurs
• Parents destinataires de l'information médicale
• Information des mineurs adapté à leur degré de maturité
• Le mineur peut s'opposer à ce que ses parents soient consultés mais doit alors être accompagné d'une personne majeure
• Le médecin se doit d'insister sur l'utilité d'informer au moins un de ses 2 parents
• Obligation d'information renforcée
• Chirurgie esthétique (obligation d'exhaustivité sans résultat de résultat ; délai réflexion de 15jours entre le devis et l'intervention)
• IVG
• Don d'organe sur personne vivante
• Stérilisation contraceptive
• PMA
• Prélèvements de sang / composants pour utilisation thérapeutique
• Etude des caractéristiques génétiques
• Don & utilisation d'éléments du corps humain
• En pratique, devant toute question « quelle information donnez-vous… » +++
• information claire, loyale et appropriée / orale et écrite
• objectifs-bénéfices / risques-ES / modalités pratiques
• vérifier la bonne compréhension / notifier dans le dossier
• À l'ère des maladies chroniques, l'information du malade est un préalable indispensable à l'adhésion au traitement et à l'implication du patient dans sa prise en charge.
• Au niveau collectif : à l'hôpital, remise à tous les patients d'un carnet d'accueil

Preuve de l'information

• Charge de la preuve
• Arrêt de Hédreul en 1997 : c'est au médecin d'apporter la preuve qu'il a informé le patient
• Preuve apportée par tout moyen
• Mode de preuve
• Cas général : écrit + oral, tracé dans le dossier médical (information délivrée), schéma explicatif dans le dossier, nombre de consultation, délai entre les consultations, avis de médecins spécialisés, examens complémentaires prescrits, témoignages des soignants, mention sur le dossier, courrier adressé à un confrère, délai de reflexion.
• Situations particulières : vérification du consentement par un magistrat : par ex don d'organe vivant
• Conséquence du défaut d'information
• Responsabilité pour :
• Perte de chance
• Préjudice moral d'impréparation = atteinte aux droits fondamentaux de la personne
• Indémnisé financièrement
• Le défaut d'information n'esr pas une faute pénale sauf exception
• Sanction devant le conseil de l'Ordre possible

Consentement ⇒ but : une décision médicale PARTAGÉE

• Caractéristiques : tout consentement doit être
• libre : le patient peut refuser les soins et n’a pas à se justifier
• éclairé : doit faire suite à une information claire, loyale et intelligible
• exprès : doit être explicite et spécifique pour chaque étape du traitement
• révocable : il peut être retiré à tout moment sans justification
• Refus de consentement +++
• Devant tout refus
• doit être respecté par le médecin (mais réexpliquer les risques)
• doit être écrit et conservé dans le dossier médical
• il faut informer le patient des conséquences de son refus
• Sortie contre avis médical
• Tout patient a le droit de refuser de rester hospitalisé +++ / respect de la volonté du patient
• Information obligatoire quant aux risques encourus
• Donner un contact et CAT en cas de complication/urgence / ordonnance pour la continuité des soins
• Signature d’un document de sortie contre avis médical (sans valeur légale...)
• Actes soumis à un consentement écrit obligatoire
• IVG / PMA / stérilisation à visée contraceptive
• Recherche génétique / recherche biomédicale
• Prélèvement d’organe ou de moelle osseuse
• Cas particulier des mineurs ou majeurs protégés
• Mineurs : consentement d'1 parent pour les actes usuels, pour les actes non usuels = 2parents
• Sauf contraception et IVG
• Majeur protégé : consentement du tuteur
• Exception : le médecin peut intervenir sans consentement si cas d'urgence et peut passer outre le refus de traitement du parent/tuteur si conséquences grave pour la santé du mineur / majeur sous tutelle
• !! si la décision des représentants légaux met en danger la vie du mineur
• saisie du Procureur de la République qui désigne un juge des enfants
• ⇒ ordonnance de placement provisoire (ex : transfusion et témoins de Jehovah)
• Remarques
• Le médecin ne peut passer outre le refus de consentement que si :
• patient hors d’état d’exprimer sa volonté (troubles de la conscience, psy...)
• patient mineur en danger : contre l’accord parental (ex : OPP et maltraitance)
• Valeur légale de la signature d’un document écrit = nulle
• Le médecin doit quand même prouver que l’information a bien été donnée.
• La signature ne prouve pas l’information (y compris si sortie contre avis).

Personne de confiance