Item 71 - Troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte (voir item 251).

• Définition
• Trouble de l’image du corps conduisant à une réduction des apports alimentaires
• !! NPC avec « anorexie-symptôme »
• Perte d’appétit secondaire à une pathologie somatique ou psychiatrique
• Ex: pathologies chroniques (cancers, infections..) / dépression, etc.
• Epidémiologie
• Prévalence = 1% des adolescentes dans PD / sex ratio: F >> H = x8
• Début = 84-87% entre 15 et 25 ans
• !! Mortalité = 5-10% (dénutrition et suicide ++) / 1% par an
• Physiopathologie = pathologie multifactorielle
• Psychologiques (rejet du corps / refus de la puberté)
• Biologiques (leptine et ghréline) et génétiques (« terrain »)
• Socio-culturels (mythe social, contrainte professionnelle..)
• Deux types :
• RESTRICTIF : par régime jeune ou exercice physique excessif
• ACCÈS HYPERPHAGIQUES/PURGATIF : comportements purgatifs associés ou vomissements provoqués

Examen clinique

• Terrain
• Typiquement: adolescente ou jeune fille / groupe à risque (sportifs, mannequin..) / entre 15 et 25 ans
• Rechercher: atcd familiaux / fratrie / atcd somatiques (hypoglycémies, etc.)
• Anamnèse
• Antécédents médicaux et psychiatriques / addictions
• Prises: diurétiques / laxatifs / hormones thyroïdiennes
• Ancienneté et mode de début
• Histoire pondérale: courbe de poids (mini/maxi) / IMC
• Stratégie de contrôle du poids / Potomanie / Restriction
• Diagnostic positif = 3 éléments
• Signes cardinaux (triade: « 3A »)
• Anorexie
• Restriction volontaire de l’alimentation initiale (≠ perte d’appétit)
• Tri et rites alimentaires / accès boulimiques (puis vomissement) / pensées centrées sur l'alimentation
• Amaigrissement
• IMC +++ / souvent important et rapide / banalisé ou rationalisé
• Corps d’aspect androïde / fonte des graisses (seins, joues)
• Aménorrhée
• Primaire ou secondaire (due à l’inhibition hypophysaire par HT)
• !! Indifférence de la patiente vis à vis de l’aménorrhée
• = facteur de gravité de l'anorexie
• Stratégies de contrôle du poids
• Restriction quantitative (calories) et qualitative (gras, sucres..) drastique
• Vomissements provoqués / potomanie / hyperactivité physique
• Prise occulte de médicaments:
• Troubles psychiques associés (8)
• Dysmorphesthésie: trouble de la perception du corps
• Dysmorphophobie: peur de grossir ou d’être déformée
• Déni du trouble alimentaire et de ses conséquences (anosognosie)
• Sous-estime de soi et traits obsessionels fréquents (perfectionnisme, inflexibilité..)
• Isolement relationnel
• Préservation voire hyperinvestissement scolaire
• Rechercher crises boulimiques associées (cf infra)
• Troubles comportementaux: sexualité altérée / hyperactivité physique / surinvestissement intellectuel

• Évaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
• Retentissement somatique = dénutrition et carence
• Carence protéique: oedèmes / escarres / immunodépression.. (cf item 110)
• Autres signes carentiels: syndrome anémique / phanères fragiles / crampes / acrocyanose / frilosité, etc.
• Troubles hydro-électrolytiques: DEC / hyponatrémie / hypocalcémie / hypokaliémie (risque de troubles du rythme (allongement du QT))
• Retentissement général: Retentissement général: bradycardie (nocturne) < 40/min / hypoTA / hypothermie / malaise hypoglycémique / IRA fonctionnelle / carie..
• Retentissement psychologique
• Rechercher syndrome dépressif / anxiété et idées suicidaires +++ (à savoir)
• Critères diagnostiques DSM-V
• A. Restriction des apports alimentaires et énergétiques menant à un poids inférieur au poids normal pour le sexe, l'âge et la taille (∼ IMC < 17,5 kg/m2)
• B. Peur intense de prendre du poids et de devenir gros malgré une insuffisance pondérale
• C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie)
• D. Influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle
• !! En l’absence de pathologie somatique ou psychiatrique
• Rq: le critère d'aménorrhée secondaire a été retiré de la classification
• Rémission partielle: persistance du critère B ou C, totale: plus aucun critère

Examens complémentaires

• Pour évaluation du retentissement +++ (à savoir)
• Iono-urée-créatinine / bilan phospho-calcique
• NFS-P / TP-TCA / glycémie à jeun
• CRP / Ferritine (cf carence martiale)
• Albuminémie / pré-albuminémie
• Bilan hépatique +/- bilan thyroïdien (TSH)
• ECG (cf hypokaliémie sur vomissements)
• Impédancemétrie (% de masse grasse)
• EOGD: sur point d’appel clinique
• Ostéodensitométrie: sur point d’appel clinique
• Imagerie cérébrale: sur point d'appel clinique

Formes cliniques

• Anorexie restrictive pure: pas d’accès boulimique ni vomissement (60-70% des cas = hyperactivité associée)
• Anorexie purgative (anorexie-boulimie): accès boulimiques / vomissements ou laxatifs / !! évolution des formes restrictives
• Anorexie pré-pubertaire: aménorrhée primaire et retard staturo-pondéral
• Anorexie masculine: rare / comorbidité psychiatrique fréquente
• Anorexie atypique: absence de critère « poids » / groupes à risque (danseurs, mannequins..)

Diagnostics différentiels

• Pathologies somatiques (4)
• Digestives: MICI (Crohn et RCH) / Sd de malabsorption / intolérance / achalasie oesophagienne
• Endocriniennes: insuffisance surrénale / diabète (D1) / hyperthyroïdie / panhypopituitarisme
• Infectieuses: SIDA / tuberculose
• Néoplasiques: tous les cancers / hémopathies (éliminer une tumeur cérébrale ++ : craniopharyngiome/K du tronc cérébral)
• Pathologies psychiatriques
• Troubles de l’humeur: dépression ++
• Troubles anxieux: TOC / trouble phobique / trouble conversif
• Psychoses: schizophrénie / délire chronique (dysmorphophobie..)
• Addiction (cocaïne, amphet) / troubles de la personnalité (état limite, évitant, obsessionnel..)