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Item 71 - Troubles des conduites alimentaires chez l'adolescent et l'adulte (voir item 251).
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Résumé
Objectifs CNCI | |
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Recommandations | |
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Mots-clés | A savoir |
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A. ANOREXIE MENTALE
Généralités
- Définition
- Trouble de l’image du corps conduisant à une réduction des apports alimentaires
- !! NPC avec « anorexie-symptôme »
- Perte d’appétit secondaire à une pathologie somatique ou psychiatrique
- Ex: pathologies chroniques (cancers, infections..) / dépression, etc.
- Epidémiologie
- Prévalence = 1% des adolescentes dans PD / sex ratio: F >> H = x8
- Début = 84-87% entre 15 et 25 ans
- !! Mortalité = 5-10% (dénutrition et suicide ++) / 1% par an
- Physiopathologie = pathologie multifactorielle
- Psychologiques (rejet du corps / refus de la puberté)
- Biologiques (leptine et ghréline) et génétiques (« terrain »)
- Socio-culturels (mythe social, contrainte professionnelle..)
- Deux types :
- RESTRICTIF : par régime jeune ou exercice physique excessif
- ACCÈS HYPERPHAGIQUES/PURGATIF : comportements purgatifs associés ou vomissements provoqués
Diagnostic
Examen clinique
- Terrain
- Typiquement: adolescente ou jeune fille / groupe à risque (sportifs, mannequin..) / entre 15 et 25 ans
- Rechercher: atcd familiaux / fratrie / atcd somatiques (hypoglycémies, etc.)
- Anamnèse
- Antécédents médicaux et psychiatriques / addictions
- Prises: diurétiques / laxatifs / hormones thyroïdiennes
- Ancienneté et mode de début
- Histoire pondérale: courbe de poids (mini/maxi) / IMC
- Stratégie de contrôle du poids / Potomanie / Restriction
- Diagnostic positif = 3 éléments
- Signes cardinaux (triade: « 3A »)
- Anorexie
- Restriction volontaire de l’alimentation initiale (≠ perte d’appétit)
- Tri et rites alimentaires / accès boulimiques (puis vomissement) / pensées centrées sur l'alimentation
- Amaigrissement
- IMC +++ / souvent important et rapide / banalisé ou rationalisé
- Corps d’aspect androïde / fonte des graisses (seins, joues)
- Aménorrhée
- Primaire ou secondaire (due à l’inhibition hypophysaire par HT)
- !! Indifférence de la patiente vis à vis de l’aménorrhée
- = facteur de gravité de l'anorexie
- Stratégies de contrôle du poids
- Restriction quantitative (calories) et qualitative (gras, sucres..) drastique
- Vomissements provoqués / potomanie / hyperactivité physique
- Prise occulte de médicaments:
- Troubles psychiques associés (8)
- Dysmorphesthésie: trouble de la perception du corps
- Dysmorphophobie: peur de grossir ou d’être déformée
- Déni du trouble alimentaire et de ses conséquences (anosognosie)
- Sous-estime de soi et traits obsessionels fréquents (perfectionnisme, inflexibilité..)
- Isolement relationnel
- Préservation voire hyperinvestissement scolaire
- Rechercher crises boulimiques associées (cf infra)
- Troubles comportementaux: sexualité altérée / hyperactivité physique / surinvestissement intellectuel
- Évaluation du retentissement: signes de gravité (à savoir)
- Retentissement somatique = dénutrition et carence
- Carence protéique: oedèmes / escarres / immunodépression.. (cf item 110)
- Autres signes carentiels: syndrome anémique / phanères fragiles / crampes / acrocyanose / frilosité, etc.
- Troubles hydro-électrolytiques: DEC / hyponatrémie / hypocalcémie / hypokaliémie (risque de troubles du rythme (allongement du QT))
- Retentissement général: Retentissement général: bradycardie (nocturne) < 40/min / hypoTA / hypothermie / malaise hypoglycémique / IRA fonctionnelle / carie..
- Retentissement psychologique
- Rechercher syndrome dépressif / anxiété et idées suicidaires +++ (à savoir)
- Critères diagnostiques DSM-V
- A. Restriction des apports alimentaires et énergétiques menant à un poids inférieur au poids normal pour le sexe, l'âge et la taille (∼ IMC < 17,5 kg/m2)
- B. Peur intense de prendre du poids et de devenir gros malgré une insuffisance pondérale
- C. Altération de la perception du poids ou de la forme de son propre corps (dysmorphophobie)
- D. Influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur l'estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle
- !! En l’absence de pathologie somatique ou psychiatrique
- Rq: le critère d'aménorrhée secondaire a été retiré de la classification
- Rémission partielle: persistance du critère B ou C, totale: plus aucun critère
Examens complémentaires
- Pour évaluation du retentissement +++ (à savoir)
- Iono-urée-créatinine / bilan phospho-calcique
- NFS-P / TP-TCA / glycémie à jeun
- CRP / Ferritine (cf carence martiale)
- Albuminémie / pré-albuminémie
- Bilan hépatique +/- bilan thyroïdien (TSH)
- ECG (cf hypokaliémie sur vomissements)
- Impédancemétrie (% de masse grasse)
- EOGD: sur point d’appel clinique
- Ostéodensitométrie: sur point d’appel clinique
- Imagerie cérébrale: sur point d'appel clinique
Formes cliniques
- Anorexie restrictive pure: pas d’accès boulimique ni vomissement (60-70% des cas = hyperactivité associée)
- Anorexie purgative (anorexie-boulimie): accès boulimiques / vomissements ou laxatifs / !! évolution des formes restrictives
- Anorexie pré-pubertaire: aménorrhée primaire et retard staturo-pondéral
- Anorexie masculine: rare / comorbidité psychiatrique fréquente
- Anorexie atypique: absence de critère « poids » / groupes à risque (danseurs, mannequins..)
Diagnostics différentiels
- Pathologies somatiques (4)
- Digestives: MICI (Crohn et RCH) / Sd de malabsorption / intolérance / achalasie oesophagienne
- Endocriniennes: insuffisance surrénale / diabète (D1) / hyperthyroïdie / panhypopituitarisme
- Infectieuses: SIDA / tuberculose
- Néoplasiques: tous les cancers / hémopathies (éliminer une tumeur cérébrale ++ : craniopharyngiome/K du tronc cérébral)
- Pathologies psychiatriques
- Troubles de l’humeur: dépression ++
- Troubles anxieux: TOC / trouble phobique / trouble conversif
- Psychoses: schizophrénie / délire chronique (dysmorphophobie..)
- Addiction (cocaïne, amphet) / troubles de la personnalité (état limite, évitant, obsessionnel..)
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Recommandations
Boulimie et hyperphagie boulimique : Repérage et éléments généraux de prise en charge - HAS - 2019
Màj: 19/02/2020
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