Item 74 - Prescription et surveillance des psychotropes (voir item 326).

Épidémiologie 

• F >> H / personne âgée ++ 
• 1/4 prend un psychotrope ≥ 1x/an  / 1/10 prend un psychotrope régulièrement 
• Anxiolytiques / hypnotiques : les + prescrits !!
• 15-20% des français en consomment ponctuellement 
• 10% en consomment régulièrement 
• Benzodiadépines : 3/4 des usagers en prennent sur une durée >6M 
• Antidépresseurs 
• 10% des français en prennent ≥ 1x/an
• 5% en prennent régulièrement 
• Svt interrompus trop tôt !!

Généralités

• Antipsychotiques (AP) = neuroleptiques
• Mode d’action = antagonistes du système dopaminergique (anti-D2) 

Spécialités

• Remarque: certains antiémétiques (métoclopramide ++) = AP "cachés" → ES extrapyramidaux !!

Indications

• Troubles psychotiques
• Trouble schizo-affectif 
• Trouble schizophrénique 
• Trouble délirant persistant 
• Troubles de l'humeur 
• EDC +/- caractéristiques psychotiques 
• Episode maniaque +/- caractéristiques psychotiques 
• Ttt symptomatique de l'anxiété en cas d'échec des anxiolytiques (courte durée)
• Autres: symptômes psycho-comportementaux des démences / agitation psychomotrice 

Contre-indications

• PAS de CI absolue comme à touts les AP !!
• CI absolues
• Atcd d'agranulocytose toxique (clozapine ++)
• Atcd de syndrome malin des neuroleptiques (seulement pour la moélcule responsable)
• CI relatives
• Hypersensibilité connue 
• Allongement du QT / bradycardie < 65 bpm / hypokaliémie
• TdR et TdC cardiaques / coronaropathie /  hypotension orthostatique
• Epilepsie (↓ seuil épileptogène) 
• Maladie de Parkinson → choisir clozapine: moins d'action sur la voie nigrostriée
• Diabète ou intolérance au glucose (si olanzapine ou clozapine)
• Sevrage en OH, BZD, barbituriques 
• Grossesse et allaitement
• Précautions d'emploi
• Insuffisance cardiaque / respiratoire / hépatique / rénale 

Bilan pré-thérapeutique

• Clinique: antécédents (obésité, FdR CV, etc) / poids-IMC-périmètre abdominal / PA / DDR  
• Paraclinique: ECG (QTc) / NFS-P / métabolique (GAJ+lipides)  / prolactine / βhCG (si femme) (à savoir)

Modalités de prescription

• Monothérapie en 1ère intention / TOUJOURS débuter par un AP de 2nd génération !!
• Si efficacité égale, privilégier molécule avec le - d'ES 
• Galénique:
• PO si possible (IM sinon mais jamais IV )
• Forme IM à libération prolongée (certaines molécules) 
• Objectif: améliorer l'observance 
• !! Seulement après stabilisation clinique avec ttt PO
• Augmentation progressive de la posologie → posologie minimale à recherche 
• Arrêt très progressif (plusieurs semaines) avec suivi rapproché et prolongé 
• Information et éducation du patient: signes de syndrome malin / CAT / ES
• Surveillance efficacité et tolérance :
• Poids-IMC: avant ttt, M1, M3 puis 1 x/3M
• Périmètre ombilical: avant ttt, M1 puis 1x/an 
• GAJ: avant ttt, M3 puis 1x/an
• EAL: avant ttt, M3 puis 1x/5an
• PA: avant ttt, M3 puis 1x/an 
• ECG (QTc): avant ttt, M1 puis 1 x/an

Durée du traitement

• Episode psychotique unique: Poursuite du traitement au moins 2 ans après rémission totale
• Après 2ème épisode ou rechute: Traitement poursuivi au moins 5 ans

Effets secondaires

• Neurologiques (AP de 1ère génération ++): 
• Dyskinésie aiguë 
• A l'initiation du ttt ou ↑ posologie 
• Clinique:
• Contracture musculaire céphalique: trismus, protraction de la langue, dysphagie, blépharosmaspe, etc
• Contracture musculaire de l'axe coprorel (rare): opisthotonos, torticolis 
• Ttt: 
• Anticholinergique IM 
• Ajustement ttt AP 
• Syndrome parkinsonien 
• Clinique: triade = akinésie + hypertonie + tremblement 
• Ttt: ↓ posologie / switch AP 1èreG ↔ 2ndG / si modifications impossibles: ajout anticholinergique PO
• Akathisie 
• = difficulté à rester assis/immobile (impatience ++)
• Ttt: β-bloquant NON cardiosélectif / BZD / adpatation poso AP 
• Dyskinésie tardive
• Clinique: mvmts anormaux imprévisible, incontrôlable, répétitifs 
• Face: mastication 
• Tronc et membre (+ rare): balancement / chorée-athétose 
• Irréversible !!
• Crises comitiales (sous clozapine ++)
• AVC
• Anticholinergiques: hyposialorrhée  / constipation / RGO-déglutition / RAU / GAFA / tachycardie / confusion
• Cardiovasculaires: allongement du QT (TdP et FV !!) / hypotension orthostatique (effet adrénolytique)
• Endocriniens et métaboliques: hyperprolactinémie / prise de poids-diabète-dyslipidémie: Sd métabolique ++
• Psychiatriques: 
• Etat d'indifférence psychomotrice: passivité / émoussement affectif / asthénie / repli / désintérêt  (↓ posologie ou changer de ttt)
• Sédation 
• Confusion (sujet âgé ++)
• Agranulocytose médicamenteuse (surtout sous clozapine = NFS 1/semaine durant 18 semaines (=4mois) puis 1 par mois)
• Syndrome malin des neuroleptiques: rare mais grave (cf infra)
• Photosensibilisation: protection solaire ++
• Allergie 
• /!\ Interactions médicamenteuses: nombreuses ++ 

Syndrome malin des neuroleptiques : urgence diagnostique et thérapeutique ++

• Diagnostic
• Terrain
• Contexte d’introduction ou d'augmentation posologique de neuroleptiques
• Clinique 
• Hyperthermie: maligne (> 40°C) d’installation rapide avec sueurs profuses ou hypothermie <36
• Syndrome extra-pyramidal: hypertonie plastique / dyskinésie / akinésie
• Troubles de la conscience: Tb. de la vigilence / convulsion / coma
• Signes dysautonomiques: tachycardie / hypoTA / Troubles cardiorespiratoires
• Convulsions
• Paraclinique
• Rhabdomyolyse: ↑ CPK / ↑ LDH / HyperK / cytolyse hépatique
• Hyperleucocytose (>15000, par démargination PNN)
• Déshydratation: hémoconcentration et IRA fonctionnelle
• Traitement
• Mise en condition
• Urgence / REA / Libération VAS / scope ECG / SpO2
• ARRÊT immédiat des neuroleptiques (à savoir)
• Traitement symptomatique
• Refroidir +++ : dévêtir / perfusion de liquides froids, etc.
• Ré-équilibration hydro-électrolytique: selon iono (traitement d’une hyperK ++)
• Traitement d’un choc si instabilité hémodynamique, etc.
• Traitement  spécifique 
• Agoniste dopaminergique (bromocriptine ou amantadine) pour diminuer le blocage dopaminergique
• Dantrolène: myorelaxant
• Mesures associées
• Signalement à la pharmacovigilance (à savoir)
• Contre-indication à vie de la molécule incriminée et des traitements NL retards (de toute classe)
• Si réintroduction ultérieure de neuroleptique, surveilance rapprochée et si possible prescrire une classe différente