Item 75 - Addiction au tabac

ADDICTION = PROBLÈME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE

3 comportements dans la prise de substance

• Le non-usage
• L'usage simple (pas de caractère pathologique, défini pour l'aclool uniquement)
• Le mésusage (risques et/ou dommages et/ou dépendance ; tout usage si substance psychoactive autre qu'alcool/médicaments) ⇒ 3 sous types de mésusage :
• Usage à risque : consommation exposant à des risques de complications aigües ou chroniques sans que ces complications soient présentes.
• Usage nocif consommation répétées induisant des dommages médicaux (physiques ou psychiques) ou sociaux sans critères de dépendance.
• Usage avec dépendance impossibilité de s'abstenir, perte de contrôle de l'usage. (tolérance / syndrome de sevrage / craving)

Critères DSM V

• Troubles liés à l'usage de substances
• Concerne 10 catégories de substances
• alcool
• caféine
• cannabis
• hallucinogènes
• inhalants
• opioïdes
• sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
• stimulants
• tabac
• autres (ou inconnue)
• Défini par la présence d’au moins 2 critères parmi les 11 suivants (qui peuvent être classés en 4 catégories), pendant une période de 12 mois:
• Déficience du contrôle vis à vis de la substance
• Prise en quantité plus importante ou sur une période plus longue que prévue
• Désir persistant ou efforts infructueux pour arrêter, diminuer ou contrôler les prises
• Temps important passé à essayer d’obtenir la substance, la consommer, ou à se remettre de ses effets
• Craving (moment de désir intense de la substance, impérieux et obsédant, au cours desquels le sujet est incapable de penser à autre chose)
• Dysfonctionnement social
• Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, responsabilités parentales..)
• Poursuite d’une consommation bien que celle-ci soit à l’origine ou exacerbe des difficultés sociales ou problèmes interpersonnels récurrents ou persistants
• Réduction ou abandon d’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisirs
• Prise de risque
• Récurrence des consommations dans un contexte où cela entraîne un risque (ex: conduite automobile)
• Poursuite de la consommation en dépit de la connaissance d’un problème physique ou psychologique causé ou susceptible d’être aggravé par la substance
• Critères pharmacologiques
• Tolérance: Diminution de l’effet à dose constante, nécessité de l’augmentation des doses pour retrouver le même effet
• Sevrage: syndrome clinique apparaissant lors de la diminution de la concentration tissulaire ou sanguine de substance, pouvant pousser l’individu à re-consommer pour l’éviter (généralement un signe de gravité clinique)
• Sévérité
• Trouble léger : 2 à 3 critères
• Trouble modéré : 4 à 5
• Trouble sévère : ≥ 6
• Pronostic : on définit, chez un individu chez qui le diagnostic pouvait être préalablement posé:
• Rémission récente : entre 3 à 12 mois sans qu'aucun des critères ne puisse être retrouvés (à l'exception éventuelle du craving)
• Rémission durable : aucun critère retrouvé (à l'exception éventuelle du craving) pendant une période de 12 mois ou plus
• On spécifiera par ailleurs si cette rémission est obtenue "dans un environnement contrôlé" (là où l'accès à la substance est restreint) ou si le sujet est "en thérapie de maintenance"
• Troubles induits par la substance
• Intoxication
• Sevrage
• Troubles mentaux secondaires à l'usage de substances (troubles psychotiques, bipolaires, dépressifs, troubles anxieux, TOC, troubles du sommeil, dysfonctions sexuelles, délirium, troubles neuro-cognitifs)

Critères DSM-IV d’un abus de substance (pour rappel)

• A. Altération du fonctionnement ou souffrance cliniquement significative
• Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, etc.)
• Mise en danger physique (ex: conduire et alcool)
• Problèmes judiciaires liée à la substance (ex: retrait de points)
• Consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance
• B. Symptômes n’atteignant pas les critères de dépendance

Critères CIM-10 d'une dépendance à une substance

• Au moins 3 des critères suivants présents en même temps au cours de la dernière année :
• Désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive
• Difficultés à contrôler l'usage de la substance
• Syndrome de sevrage à l'arrêt ou utilisation de substance pour soulager/éviter le syndrome de sevrage
• Tolérance : augmentation des doses pour obtenir le même effet
• Augmentation du temps passé à obtenir/consommer/récupérer des effets de la substance, au détriment d'autres sources de plaisir et d'intérêt
• Poursuite de la consommation malgré les conséquences nocives
• Remarques
• Par « dépendance », on sous-entend dépendance psychologique
• Il n'y a pas de seuil, pas de fréquence des consommations qui définissent la dépendance. Elle n'est pas définie non plus par l'existence de "dommages induits"
• → préciser si elle s’accompagne de dépendance physique (tolérance + sevrage) ou non
• Définition (OMS) : « état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non. »

Les 9 points-clés de toute prise en charge en addictologie +++ (à savoir)

• Globale et pluridisciplinaire / Cs spécialisée d’addictologie / cure et post-cure ++
• Evaluation (5)
• consommation
• dépendance
• motivation
• terrain
• complications
• Notion de contrat thérapeutique / décision par le patient / fixer une date d’arrêt / information du patient
• Traitement symptomatique du syndrome de sevrage
• Traitements substitutifs ou diminuant l’appétence
• Psychothérapie : TCC ++ / motivationnelle / groupes de paroles
• Traitement des comorbidités (IST) / coaddictions / MHD
• Prise en charge sociale et/ou psychiatrique +++ / associations
• Suivi au long cours : réseau / rechute / complications somatiques
• Remarque: L'objectif est idéalement l'arrêt durable du mésusage (= arrêt total sauf alcool pour lequel un usage simple est possible). Lorsque cet objectif ne peut être obtenu à un moment donné, la réduction partielle de consommation (permettant de réduire les risques et les dommages) est une première étape dans la démarche thérapeutique avant un éventuel arrêt total.
• 2 concepts centraux de la prise en charge : laisser au maximum le patient fixer ses propres objectifs pour maintenir un lien thérapeutique de qualité.
• En pratique, déroulement en 2 phases :
• Initialement = cure: en milieu hospitalier / sevrage / traitement du Sd de sevrage / bilan des C°
• Au long cours = post-cure: en centre / substitution / psychothérapies / social / suivi

Conduite dopante

• = consommation d’un produit pour affronter ou pour surmonter un obstacle réel ou ressenti par l’usager ou par son entourage dans un but de performance

Tabac : potentiel addictif +++ (le plus fort par rapport aux autres addictions)

Nouvelles recommandations HAS (octobre 2013/janvier 2014) ⇒ arrêt seul réussi pour seulement 3% des fumeurs → accompagnement indispensable :

• Si le patient souhaite arrêter (stade de la décision)
• 1. le dépistage individuel du tabagisme et le conseil d'arrêt aux fumeurs : systématiques
• 2. l'accompagnement par un professionnel de santé est la prise en charge la plus efficace : médecin traitant = intervenant clé
• 3. l'accompagnement psychologique est la base de la prise en charge
• 4. les traitements nicotiniques de substitution en première intention
• Sevrage initial d'emblée ou réduction de la consommation dans un premier temps
• 5. consultations dédiées
• 6. suivi hebdomadaire puis mensuel pendant 3 à 6 mois
• Si le patient est ambivalent (stade de l'intention)
• 7. envisager une réduction de la consommation dans un premier temps, renforcer sa motivation
• Si le patient ne souhaite pas arrêter (stade de pré-intention)
• 8. proposer une approche de réduction, avec un soutien thérapeutique +/- TSN comme substitut total ou partiel du tabac, à court ou long terme

Epidémiologie

• Prévalence = 13 millions de fumeurs en France / 30% des 15-75ans (↓ chez 15-19ans / ↑ chez 45-64ans) / F ↑ (H: stable) / inégalités sociales (chômage, ouvriers..)
• Age moyen 1ère cigarette : 14 ans
• 49% des fumeurs réguliers sont dépendants
• Mortalité = 70 000/an en France (50% par BPCO) = 1ère cause de décès évitable
• Le FDR le plus important de complications liées au tabac : la durée du tabagisme

Dépendance = TRIPLE

• pharmacologique (nicotine +++)
• psycho-comportementale : faire comme les autres / représentation sociale
• gestuelle

Composition du tabac

• La fumée : 3 types
• Courant primaire : pris par le fumeur
• Courant secondaire : s’échappe de la cigarette par le bout incandescent
• Courant tertiaire : rejeté par le fumeur
• Les composés : ∼ 4000 substances
• la nicotine responsable de la dépendance (cf circuit dopaminergique de la récompense)
• les particules fines (Ø < 0.3μ), jouent un rôle dans la thrombose
• les goudrons, agents cancérigènes
• le monoxyde de carbone (CO), gaz toxique responsable d’une hypoxie par fixation sur l’hémoglobine, en compétition avec l’oxygène (rôle dans le risque CV)
• le cadmium, métal lourd
• les nitrosamines, également cancérogènes

Consommation de tabac

• Paquets année (PA) = # paquets/j x années de tabagisme
• Risque de BPCO/CV significativement augmenté si ≥ 20 PA

Prévention du tabagisme

• primaire : campagnes d’information / lois anti-tabac (Evin, espaces publiques)
• secondaire : dépistage et recherche de C° chez tout patient tabagique +++
• tertiaire : après une complication: aide au sevrage et prévention des rechutes