Item 76 - Addiction à l'alcool.
Résumé
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Généralités sur les addictions
ADDICTION = PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE
3 comportements dans la prise de substance
- Le non-usage
- L'usage simple (pas de caractère pathologique, défini pour l'alcool uniquement)
- Le mésusage (risques et/ou dommages et/ou dépendance ; tout usage si substance psychoactive autre qu'alcool/médicaments) ⇒ 3 sous types de mésusage :
- Usage à risque : consommation exposant à des risques de complications aigües ou chroniques sans que ces complications soient présentes.
- Usage nocif consommation répétée induisant des dommages médicaux (physiques ou psychiques) ou sociaux sans critères de dépendance.
- Usage avec dépendance impossibilité de s'abstenir, perte de contrôle de l'usage. (tolérance / syndrome de sevrage / craving)
Critères DSM V
- Troubles liés à l'usage de substances
- Concerne 10 catégories de substances
- alcool
- caféine
- cannabis
- hallucinogènes
- inhalants
- opioïdes
- sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
- stimulants
- tabac
- autres (ou inconnue)
- Défini par la présence d’au moins 2 critères parmi les 11 suivants (qui peuvent être classés en 4 catégories), pendant une période de 12 mois:
- Déficience du contrôle vis à vis de la substance
- Prise en quantité plus importante ou sur une période plus longue que prévue
- Désir persistant ou efforts infructueux pour arrêter, diminuer ou contrôler les prises
- Temps important passé à essayer d’obtenir la substance, la consommer, ou à se remettre de ses effets
- Craving (moment de désir intense de la substance, impérieux et obsédant, au cours desquels le sujet est incapable de penser à autre chose)
- Dysfonctionnement social
- Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, responsabilités parentales..)
- Poursuite d’une consommation bien que celle-ci soit à l’origine ou exacerbe des difficultés sociales ou problèmes interpersonnels récurrents ou persistants
- Réduction ou abandon d’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisirs
- Prise de risque
- Récurrence des consommations dans un contexte où cela entraîne un risque (ex: conduite automobile)
- Poursuite de la consommation en dépit de la connaissance d’un problème physique ou psychologique causé ou susceptible d’être aggravé par la substance
- Critères pharmacologiques
- Tolérance: Diminution de l’effet à dose constante, nécessité de l’augmentation des doses pour retrouver le même effet
- Sevrage: syndrome clinique apparaissant lors de la diminution de la concentration tissulaire ou sanguine de substance, pouvant pousser l’individu à re-consommer pour l’éviter (généralement un signe de gravité clinique)
- Sévérité
- Trouble léger : 2 à 3 critères
- Trouble modéré : 4 à 5
- Trouble sévère : ≥ 6
- Pronostic : on définit, chez un individu chez qui le diagnostic pouvait être préalablement posé:
- Rémission récente : entre 3 à 12 mois sans qu'aucun des critères ne puisse être retrouvés (à l'exception éventuelle du craving)
- Rémission durable : aucun critère retrouvé (à l'exception éventuelle du craving) pendant une période de 12 mois ou plus
- On spécifiera par ailleurs si cette rémission est obtenue "dans un environnement contrôlé" (là où l'accès à la substance est restreint) ou si le sujet est "en thérapie de maintenance"
- Troubles induits par la substance
- Intoxication
- Sevrage
- Troubles mentaux secondaires à l'usage de substances (troubles psychotiques, bipolaires, dépressifs, troubles anxieux, TOC, troubles du sommeil, dysfonctions sexuelles, délirium, troubles neuro-cognitifs)
Critères DSM-IV d’un abus de substance (pour rappel)
- A. Altération du fonctionnement ou souffrance cliniquement significative
- Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, etc.)
- Mise en danger physique (ex: conduire et alcool)
- Problèmes judiciaires liée à la substance (ex: retrait de points)
- Consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance
- B. Symptômes n’atteignant pas les critères de dépendance
Critères CIM-10 d’une dépendance à une substance
- Au moins 3 des critères suivants présents en même temps au cours de la dernière année :
- Désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive
- Difficultés à contrôler l'usage de la substance
- Syndrome de sevrage à l'arrêt ou utilisation de substance pour soulager/éviter le syndrome de sevrage
- Tolérance : augmentation des doses pour obtenir le même effet
- Augmentation du temps passé à obtenir/consommer/récupérer des effets de la substance, au détriment d'autres sources de plaisir et d'intérêt
- Poursuite de la consommation malgré les conséquences nocives
- Remarques
- Par « dépendance », on sous-entend dépendance psychologique
- Il n'y a pas de seuil, pas de fréquence des consommations qui définissent la dépendance. Elle n'est pas définie non plus par l'existence de "dommages induits"
- → préciser si elle s’accompagne de dépendance physique (tolérance + sevrage) ou non
- Définition (OMS) : « état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non. »
Les 9 points-clés de toute prise en charge en addictologie +++ (à savoir)
- Globale et pluridisciplinaire / Cs spécialisée d’addictologie / cure et post-cure ++
- Évaluation (5)
- consommation
- dépendance
- motivation
- terrain
- complications
- Notion de contrat thérapeutique / décision par le patient / fixer une date d’arrêt / information du patient
- Traitement symptomatique du syndrome de sevrage
- Traitements substitutifs ou diminuant l’appétence
- Psychothérapie : TCC ++ / motivationnelle / groupes de paroles
- Traitement des comorbidités (IST) / coaddictions / MHD
- Prise en charge sociale et/ou psychiatrique +++ / associations
- Suivi au long cours : réseau / rechute / complications somatiques
- Remarque: L'objectif est idéalement l'arrêt durable du mésusage (= arrêt total sauf alcool pour lequelun usage simple est possible). Lorsque cet objectif ne peut être obtenu à un moment donné, la rééducation partielle de consommation (permettant de réduire les risques et les dommages) est une première étape dans la démarche thérapeutique avant un éventuel arrêt total.
- Deux concepts centraux dans la prise en charge : laisser au maximum le patient fixer ses propres objectifs pour maintenir un lien thérapeutique de qualité.
- En pratique, déroulement en 2 phases :
- Initialement = cure: en milieu hospitalier / sevrage / traitement du Sd de sevrage / bilan des C°:
- Au long cours = post-cure: en centre / substitution / psychothérapies / social / suivi
Conduite dopante
- = consommation d’un produit pour affronter ou pour surmonter un obstacle réel ou ressenti par l’usager ou par son entourage dans un but de performance
ALCOOL
Généralités
Épidémiologie
- 3ème cause de mortalité en France (2ème cause de décès évitable : 49 000 morts/an) / H > F
- 1/5 des Cs en médecine générale ; 15-25 % des hospitalisations
- 3ème facteur de risque de morbidité au niveau mondial
- Substance psychoactive la + consommée en population générale adulte : 11.8 L/habitant/an en 2012
- Associé +++ au tabac
- Consommation ≥ 3x/semaine = 20% de la population (10M) / Consommation quotidienne = 15% de la population (6M) / 10% = ont ou ont eu un pb avec OH
- Alcoolo-dépendance :
- 3% de la pop générale +++ (1.5M)⇒ perte de maîtrise de la consommation
- diminution de l'espérance de vie de 20 ans
Physiopathologie
- Neurotoxique+++
- Diffusion passive dans grêle / estomac
- Métabolisme hépatique (95%) par l'alcool déshydrogénase puis l'aldéhyde déshydrogénase principalement
- Elimination par voie métabolique et pulmonaire
Consommation
- quantité (en g) = volume (L) x degré (%) x 8 (densité) (ou ml x d°/100 x 0.8)
- alcoolémie (g/L) = quantité absorbée (g) / eau totale (L) (= poids en kg x 0.6)
- En dessous des seuils OMS : on parle d'usage simple (jamais plus de 4 verres par occasion ; pas plus de 21 verres/sem (H) ou 14 verres/sem (F))
- Avis d'expert 2017 (Santé Publique France) pour une consommation à moindre risque :
- < 2 verres/jour ou < 10 verres/semaine (H) ou (F)
- avoir des jours dans la semaine
- Unité de mesure : le verre standard = contient 10g d'OH pur
Facteurs de risque
- Facteurs génétiques: prédisposition certaine (expliquerait 40 à 60% de la variance du risque)
- Facteurs socio-culturels: milieu défavorisé ou poussant à la consommation, accessibilité du produit, stress (chômage, etc.), profession, ...
- Facteurs psychologiques: impulsivité, immaturité, dépendance..
- On distingue :
- Alcoolisme primaire (70%)
- Alcoolisme secondaire (30%) : secondaire à une pathologie psychiatrique
Prévention de l’alcoolisme
- primaire: campagnes de sensibilisation / éducation, etc.
- secondaire: dépistage clinique systématique de tous les patients (cf supra)
- tertiaire: prise en charge au long cours pour éviter une rechute
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