Item 76 - Addiction à l'alcool.

ADDICTION = PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE

3 comportements dans la prise de substance

• Le non-usage
• L'usage simple (pas de caractère pathologique, défini pour l'alcool uniquement)
• Le mésusage (risques et/ou dommages et/ou dépendance ; tout usage si substance psychoactive autre qu'alcool/médicaments) ⇒ 3 sous types de mésusage : 
• Usage à risque : consommation exposant à des risques de complications aigües ou chroniques sans que ces complications soient présentes.
• Usage nocif consommation répétée induisant des dommages médicaux (physiques ou psychiques) ou sociaux sans critères de dépendance.
• Usage avec dépendance impossibilité de s'abstenir, perte de contrôle de l'usage. (tolérance / syndrome de sevrage / craving)

Critères DSM V

• Troubles liés à l'usage de substances 
• Concerne 10 catégories de substances
• alcool
• caféine
• cannabis
• hallucinogènes
• inhalants
• opioïdes
• sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
• stimulants
• tabac
• autres (ou inconnue)
• Défini par la présence d’au moins 2 critères parmi les 11 suivants (qui peuvent être classés en 4 catégories), pendant une période de 12 mois:
• Déficience du contrôle vis à vis de la substance
• Prise en quantité plus importante ou sur une période plus longue que prévue
• Désir persistant ou efforts infructueux pour arrêter, diminuer ou contrôler les prises
• Temps important passé à essayer d’obtenir la substance, la consommer, ou à se remettre de ses effets
• Craving (moment de désir intense de la substance, impérieux et obsédant, au cours desquels le sujet est incapable de penser à autre chose)
• Dysfonctionnement social
• Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, responsabilités parentales..)
• Poursuite d’une consommation bien que celle-ci soit à l’origine ou exacerbe des difficultés sociales ou problèmes interpersonnels récurrents ou persistants
• Réduction ou abandon d’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisirs
• Prise de risque
• Récurrence des consommations dans un contexte où cela entraîne un risque (ex: conduite automobile)
• Poursuite de la consommation en dépit de la connaissance d’un problème physique ou psychologique causé ou susceptible d’être aggravé par la substance
• Critères pharmacologiques
• Tolérance: Diminution de l’effet à dose constante, nécessité de l’augmentation des doses pour retrouver le même effet
• Sevrage: syndrome clinique apparaissant lors de la diminution de la concentration tissulaire ou sanguine de substance, pouvant pousser l’individu à re-consommer pour l’éviter (généralement un signe de gravité clinique)
• Sévérité
• Trouble léger : 2 à 3 critères
• Trouble modéré : 4 à 5
• Trouble sévère : ≥ 6
• Pronostic : on définit, chez un individu chez qui le diagnostic pouvait être préalablement posé:
• Rémission récente : entre 3 à 12 mois sans qu'aucun des critères ne puisse être retrouvés (à l'exception éventuelle du craving)
• Rémission durable : aucun critère retrouvé (à l'exception éventuelle du craving) pendant une période de 12 mois ou plus
• On spécifiera par ailleurs si cette rémission est obtenue "dans un environnement contrôlé" (là où l'accès à la substance est restreint) ou si le sujet est "en thérapie de maintenance"
• Troubles induits par la substance 
• Intoxication
• Sevrage
• Troubles mentaux secondaires à l'usage de substances (troubles psychotiques, bipolaires, dépressifs, troubles anxieux, TOC, troubles du sommeil, dysfonctions sexuelles, délirium, troubles neuro-cognitifs)

Critères DSM-IV d’un abus de substance (pour rappel)

• A. Altération du fonctionnement ou souffrance cliniquement significative
• Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, etc.)
• Mise en danger physique (ex: conduire et alcool)
• Problèmes judiciaires liée à la substance (ex: retrait de points)
• Consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance
• B. Symptômes n’atteignant pas les critères de dépendance

Critères CIM-10 d’une dépendance à une substance

•  Au moins 3 des critères suivants présents en même temps au cours de la dernière année :
• Désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive
• Difficultés à contrôler l'usage de la substance
• Syndrome de sevrage à l'arrêt ou utilisation de substance pour soulager/éviter le syndrome de sevrage
• Tolérance : augmentation des doses pour obtenir le même effet
• Augmentation du temps passé à obtenir/consommer/récupérer des effets de la substance, au détriment d'autres sources de plaisir et d'intérêt
• Poursuite de la consommation malgré les conséquences nocives 
• Remarques
• Par « dépendance », on sous-entend dépendance psychologique
• Il n'y a pas de seuil, pas de fréquence des consommations qui définissent la dépendance. Elle n'est pas définie non plus par l'existence de "dommages induits"
• → préciser si elle s’accompagne de dépendance physique (tolérance + sevrage) ou non
• Définition (OMS) : « état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non. »

Les 9 points-clés de toute prise en charge en addictologie +++ (à savoir)

• Globale et pluridisciplinaire / Cs spécialisée d’addictologie / cure et post-cure ++
• Évaluation (5)
• consommation
• dépendance
• motivation
• terrain 
• complications
• Notion de contrat thérapeutique / décision par le patient / fixer une date d’arrêt / information du patient
• Traitement symptomatique du syndrome de sevrage 
• Traitements substitutifs ou diminuant l’appétence 
• Psychothérapie : TCC ++ / motivationnelle / groupes de paroles
• Traitement des comorbidités (IST) / coaddictions / MHD
• Prise en charge sociale et/ou psychiatrique +++ / associations
• Suivi au long cours : réseau / rechute / complications somatiques

• Remarque: L'objectif est idéalement l'arrêt durable du mésusage (= arrêt total sauf alcool pour lequelun usage simple est possible). Lorsque cet objectif ne peut être obtenu à un moment donné, la rééducation partielle de consommation (permettant de réduire les risques et les dommages) est une première étape dans la démarche thérapeutique avant un éventuel arrêt total.
• Deux concepts centraux dans la prise en charge : laisser au maximum le patient fixer ses propres objectifs pour maintenir un lien thérapeutique de qualité.

• En pratique, déroulement en 2 phases :
• Initialement = cure: en milieu hospitalier / sevrage / traitement du Sd de sevrage / bilan des C°: 
• Au long cours = post-cure: en centre / substitution / psychothérapies / social / suivi

Conduite dopante

• = consommation d’un produit pour affronter ou pour surmonter un obstacle réel ou ressenti par l’usager ou par son entourage dans un but de performance

Épidémiologie

• 3ème cause de mortalité en France (2ème cause de décès évitable : 49 000 morts/an) / H > F
• 1/5 des Cs en médecine générale ; 15-25 % des hospitalisations
• 3ème facteur de risque de morbidité au niveau mondial
• Substance psychoactive la + consommée en population générale adulte : 11.8 L/habitant/an en 2012
• Associé +++ au tabac
• Consommation ≥ 3x/semaine = 20% de la population (10M) / Consommation quotidienne = 15% de la population (6M) / 10% = ont ou ont eu un pb avec OH
• Alcoolo-dépendance :
• 3% de la pop générale +++ (1.5M)⇒ perte de maîtrise de la consommation
• diminution de l'espérance de vie de 20 ans

Physiopathologie

• Neurotoxique+++
• Diffusion passive dans grêle / estomac
• Métabolisme hépatique (95%) par l'alcool déshydrogénase puis l'aldéhyde déshydrogénase principalement
• Elimination par voie métabolique et pulmonaire

Consommation

• quantité (en g) = volume (L) x degré (%) x 8 (densité) (ou ml x d°/100 x 0.8)
• alcoolémie (g/L) = quantité absorbée (g) / eau totale (L) (= poids en kg x 0.6)
• En dessous des seuils OMS : on parle d'usage simple (jamais plus de 4 verres par occasion ; pas plus de 21 verres/sem (H) ou 14 verres/sem (F))
• Avis d'expert 2017 (Santé Publique France) pour une consommation à moindre risque :
• < 2 verres/jour ou < 10 verres/semaine (H) ou (F)
• avoir des jours dans la semaine
• Unité de mesure : le verre standard = contient 10g d'OH pur

Facteurs de risque

• Facteurs génétiques: prédisposition certaine (expliquerait 40 à 60% de la variance du risque)
• Facteurs socio-culturels: milieu défavorisé ou poussant à la consommation, accessibilité du produit, stress (chômage, etc.), profession, ...
• Facteurs psychologiques: impulsivité, immaturité, dépendance..
• On distingue : 
• Alcoolisme primaire (70%)
• Alcoolisme secondaire (30%) : secondaire à une pathologie psychiatrique

Prévention de l’alcoolisme

• primaire: campagnes de sensibilisation / éducation, etc.
• secondaire: dépistage clinique systématique de tous les patients (cf supra)
• tertiaire: prise en charge au long cours pour éviter une rechute