Item 77 - Addiction aux médicaments psychotropes (benzodiazépines et apparentés)

ADDICTION = PROBLEME MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE

3 comportements dans la prise de substance

• Le non-usage
• L'usage simple (pas de caractère pathologique, défini pour l'alcool uniquement)
• Le mésusage (risques et/ou dommages et/ou dépendance ; tout usage si substance psychoactive autre qu'alcool/médicaments) ⇒ 3 sous types de mésusage : 
• Usage à risque : consommation exposant à des risques de complications aigües ou chroniques sans que ces complications soient présentes.
• Usage nocif : consommation répétée induisant des dommages médicaux (physiques ou psychiques) ou sociaux sans critères de dépendance.
• Usage avec dépendance : impossibilité de s'abstenir, perte de contrôle de l'usage. (tolérance / syndrome de sevrage / craving)

Critères DSM V

• Troubles liés à l'usage de substances 
• Concerne 10 catégories de substances
• alcool
• caféine
• cannabis
• hallucinogènes
• inhalants
• opioïdes
• sédatifs, hypnotiques ou anxiolytiques
• stimulants
• tabac
• autres (ou inconnue)
• Défini par la présence d’au moins 2 critères parmi les 11 suivants (qui peuvent être classés en 4 catégories), pendant une période de 12 mois:
• Déficience du contrôle vis à vis de la substance
• Prise en quantité plus importante ou sur une période plus longue que prévue
• Désir persistant ou efforts infructueux pour arrêter, diminuer ou contrôler les prises
• Temps important passé à essayer d’obtenir la substance, la consommer, ou à se remettre de ses effets
• Craving (moment de désir intense de la substance, impérieux et obsédant, au cours desquels le sujet est incapable de penser à autre chose)
• Dysfonctionnement social
• Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, responsabilités parentales..)
• Poursuite d’une consommation bien que celle-ci soit à l’origine ou exacerbe des difficultés sociales ou problèmes interpersonnels récurrents ou persistants
• Réduction ou abandon d’importantes activités sociales, professionnelles ou de loisirs
• Prise de risque
• Récurrence des consommations dans un contexte où cela entraîne un risque (ex: conduite automobile)
• Poursuite de la consommation en dépit de la connaissance d’un problème physique ou psychologique causé ou susceptible d’être aggravé par la substance
• Critères pharmacologiques
• Tolérance: Diminution de l’effet à dose constante, nécessité de l’augmentation des doses pour retrouver le même effet
• Sevrage: syndrome clinique apparaissant lors de la diminution de la concentration tissulaire ou sanguine de substance, pouvant pousser l’individu à re-consommer pour l’éviter (généralement un signe de gravité clinique)
• Sévérité
• Trouble léger : 2 à 3 critères
• Trouble modéré : 4 à 5
• Trouble sévère : ≥ 6
• Pronostic : on définit, chez un individu chez qui le diagnostic pouvait être préalablement posé:
• Rémission récente : entre 3 à 12 mois sans qu'aucun des critères ne puisse être retrouvés (à l'exception éventuelle du craving)
• Rémission durable : aucun critère retrouvé (à l'exception éventuelle du craving) pendant une période de 12 mois ou plus
• On spécifiera par ailleurs si cette rémission est obtenue "dans un environnement contrôlé" (là où l'accès à la substance est restreint) ou si le sujet est "en thérapie de maintenance"
• Troubles induits par la substance 
• Intoxication
• Sevrage
• Troubles mentaux secondaires à l'usage de substances (troubles psychotiques, bipolaires, dépressifs, troubles anxieux, TOC, troubles du sommeil, dysfonctions sexuelles, délirium, troubles neuro-cognitifs)

Critères DSM-IV d’un abus de substance (pour rappel)

• A. Altération du fonctionnement ou souffrance cliniquement significative
• Incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, etc.)
• Mise en danger physique (ex: conduire et alcool)
• Problèmes judiciaires liée à la substance (ex: retrait de points)
• Consommation malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la substance
• B. Symptômes n’atteignant pas les critères de dépendance

Critères CIM-10 d’une dépendance à une substance

• Au moins 3 des critères suivants présents en même temps au cours de la dernière année :
• Désir puissant ou compulsif d'utiliser une substance psychoactive
• Difficultés à contrôler l'usage de la substance
• Syndrome de sevrage à l'arrêt ou utilisation de substance pour soulager/éviter le syndrome de sevrage
• Tolérance : augmentation des doses pour obtenir le même effet
• Augmentation du temps passé à obtenir/consommer/récupérer des effets de la substance, au détriment d'autres sources de plaisir et d'intérêt
• Poursuite de la consommation malgré les conséquences nocives

Remarques

• Par « dépendance », on sous-entend dépendance psychologique
• Il n'y a pas de seuil, pas de fréquence des consommations qui définissent la dépendance. Elle n'est pas définie non plus par l'existence de "dommages induits"
• → préciser si elle s’accompagne de dépendance physique (tolérance + sevrage) ou non
• Définition (OMS) : « état psychique et parfois physique, résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un produit, caractérisé par des réponses comportementales ou autres qui comportent toujours une compulsion à prendre le produit de façon régulière ou périodique pour ressentir ses effets psychiques et parfois éviter l’inconfort de son absence (sevrage). La tolérance peut être présente ou non. »

Les 9 points-clés de toute prise en charge en addictologie +++ (à savoir)

• Globale et pluridisciplinaire / Cs spécialisée d’addictologie / cure et post-cure ++
• Évaluation (5)
• consommation
• dépendance
• motivation
• terrain 
• complications
• Notion de contrat thérapeutique / décision par le patient / fixer une date d’arrêt / information du patient
• Traitement symptomatique du syndrome de sevrage 
• Traitements substitutifs ou diminuant l’appétence 
• Psychothérapie : TCC ++ / motivationnelle / groupes de paroles
• Traitement des comorbidités (IST) / coaddictions / MHD
• Prise en charge sociale et/ou psychiatrique +++ / associations
• Suivi au long cours : réseau / rechute / complications somatiques

• Remarque: L'objectif est idéalement l'arrêt durable du mésusage (= arrêt total sauf alcool pour lequel un usage simple est possible). Lorsque cet objectif ne peut être obtenu à un moment donné, la réduction partielle de consommation (permettant de réduire les risques et les dommages) est une première étape dans la démarche thérapeutique avant un éventuel arrêt total.

• Deux concepts centraux de la prise en charge : laisser au maximum le patient fixer ses propres objectifs pour maintenir un lien thérapeutique de qualité.

• En pratique, déroulement en 2 phases :: 
• Initialement = cure: en milieu hospitalier ou ambulatoire / sevrage / traitement du Sd de sevrage / bilan des C°
• Au long cours = post-cure: en centre ou ambulatoire / substitution / psychothérapies / social / suivi

Conduite dopante

• = consommation d’un produit pour affronter ou pour surmonter un obstacle réel ou ressenti par l’usager ou par son entourage dans un but de performance

Epidémiologie selon le rapport d'expertise de l'AFSSAPS en 2012

• Problème majeur de santé publique, souvent le résultat de prescriptions inappropriées
• France : 2ème pays européen consommateur d'anxiolytiques et d'hypnotiques en 2009
• En 2010, 20% des français ont déjà reçu une prescription de BZD ou apparentés / majorité de femmes (60%) 
• Durée médiane de TTT : 7 mois / ...mais
• moitié des sujets > 2 ans (avec ou sans interruption de TTT)

!!! Les Références Médicales Opposable (RMO) ne sont souvent pas respectées

• Pas d'indication à associer deux anxiolytiques
• Pas d'indication à associer deux hypnotiques
• Débuter par la dose la plus faible, rechercher la dose minimale efficace, sur la durée la plus courte possible
• Durée maximale de préscription (RMO) d'une benzodiazépine ou apparenté selon l'indication thérapeutique 
• Durée max. anxiolytiques :  4 à 12 semaines
• Durée max. hypnotiques :  2 à 4 semaines
• Chez tout patient traité quotidiennement depuis plus de 30 jours, il est recommandé de proposer une stratégie d’arrêt de la consommation de BZD ou de médicaments apparentés.
• Ne pas reconduire systématiquement, réévaluer la prescription...

Rappel: les 5 effets des BZD

• Anxiolytique
• Sédatif
• Hypnotique / Amnésiant
• Myorelaxant
• Anticonvulsivant

• Les benzodiazépines stimulent la voie dopaminergique (voie de la récompense), ce sont des agonistes des récepteurs GABA
• Attention tolérance ++ : risque addictologique ++ (augmentation des doses)

Contre-indications des BZD et apparentés

• CI absolues
• hypersensibilité connue
• insuffisance respiratoire sévère ou aiguë
• insuffisance hépatique sévère
• CI relatives
• grossesse ou allaitement (préférer l'oxazepam)
• insuffisance hépatique (préférer l'oxazepam)
• insuffisance rénale
• myasthénie
• SAOS (surtout si non appareillé)
• ATCD d'addiction (OH, toxicomanie...)