Item 8 - Les discriminations

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Résumé

Objectifs
  • Définition et mécanismes des discriminations
  • Principaux effets des discriminations sur les inégalités sociales et inégalités de santé
  • Discriminations et ses formes dans le système de santé
Recommandation
  • Collège des enseignants de santé publique - 5ème édition (2022)
Mots-clésA savoir
  • Discrimination / catégorisation
  • Stéréotypes / préjugés
  • Handicap / obésité / VIH / santé mental
  • Lutte contre les discriminations
  • 2 types de discrimination: directe et indirecte
  • Handicap = principal motif de discrimination
  • Discrimination: éloignement du système de santé ++
  • Défenseur des droits

Définitions

Discrimination

  • Définition discrimination
    • Traitement différentiel et défavorable envers une personne ou un groupe de personnes
    • 2 conditions:
      • Doit être fondé sur un critère défini comme discriminatoire par la loi (origine, sexe, etc)
      • Doit être exercé dans l'un des domaines prévus par la loi (éducation, privé, etc)
    • ==> Discrimination = illégale et sanctionnée
  • 2 types de discrimination:
    • Directe
      • Délibérée, visible, voir affichée ou revendiquée
    • Indirecte
      • Fondée sur un critère ou une pratique neutre en apparence
  • Lutte contre les discriminations = assise juridique ++
    • Garantie par le droit français, communautaire et international
    • 3 dates importantes du XXI siècle:
      • 2005 =  loi pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées
        • Obligation d'accessibilité des établissements recevant du public (ERP)
        • Création du guichet unique des MDPH
        • Droit à une compensation et éducation en milieu ordinaire
        • Insertion professionnelle
      • 2008 = loi portant diverses dispositions d'adaptation au droit communautaire dans le domaine de la lutte contre les discriminations
        • Introduction notion de discrimination direct et indirect
        • Création du Défenseur des droits
      • 2016 = loi de modernisation de la justice du  XXI siècle
        • Acte la création du 25ème et dernier critère de discrimination (identité de genre)
        • Possibilité d'intenter une action en justice de groupe
  • TOUTE discrimination est une inégalité
    • Discrimination en santé rentre dans le cadre des inégalités sociales de santé ++

De la catégorisation à la discrimination

  • Discrimination = résultat d'un processus social dont la 1ère étape est la catégorisation:
    • Consiste à découper le monde social à partir de traits caractéristiques
    • Et entraîne l'identification des groupes sociaux ou des individus
    • Afin de se repérer et de se positionner dans la société
  • Catégorisation peut engendrer l'expression de:
    • Stéréotypes
      • Image préconçue, représentation simplifiée d'un individu ou d'un groupe humain
      • Repose sur une croyance partagée relative aux attributs physiques, moraux et/ou comportementaux, censés caractériser ce ou ces individus
    • Préjugés
      • Jugements de valeur ou idées préconçues à l'encontre d'un groupe d'individus, en leur attribuant des caractéristiques ou comportements non fondés sur la réalité 
      • Construit à partir d'informations erronées et donc svt de stéréotypes ++
  • Stéréotypes et préjugés possibles grâce à l'étiquetage:
    • Mise en représentation et en discours ordonnant le monde social
    • A partir de valeurs prises comme normes à un moment donné 
  • Stéréotypes et préjugés = concepts sur lesquels se fondent la stigmatisation et discrimination
    • Stigmatisation:
      • Processus dynamique de dévaluation qui discrédite significativement un individu aux yeux des autres
  • Graduation depuis la catégorisation jusqu'au comportement discriminatoire (défenseur des droits):
    • 1/ Catégorisation
    • 2/ Stéréotypes et préjugés
    • 3/ Stigmatisation et stéréotypes discriminatoires
    • 4/ Actes et comportements discriminatoires
    • 5/ Racisme, sexisme, xénophobie, homophobie

Discriminations et santé

Etat de santé à l'origine de situations discriminatoires

  • Handicap et discriminations
    • Handicap = principal motif de discrimination ++
    • 3 domaines davantages discriminants:
      • Emploi
        • Discrimination lors de:
          • L'accès au travail
            • Tx de chômage x2 par rapport à la pop générale
          • Au sein même du travail
            • Manque d'aménagement des postes de travail, etc
      • Education et formation
        • Difficultés d'accès à une scolarisation en milieu ordinaire
        • Moqueries plus fréquentes
      • Santé
        • Besoins en santé plus importants
        • Accès aux soins et à la prévention plus complexe:
          • Environnement inadapté
          • Freins financiers
          • Structures de soins éloignées ou inaccessibles
          • Difficultés d'expressions
  • Obésité et discriminations
    • Apparition récente du terme grossophobie:
      • Désigne les attitudes stigmatisantes et les préjugés que subissent les personnes en surpoids et obèses
    • Nombreuses formes:
      • Moqueries, blâmes, taquineries
      • Interdiction ou restriction d'accès à certains droits, services ou biens (emploi ++)
      • Dans le domaine de la santé ++ :
        • Médecin refusant de soigner un patient obèse
        • Matériel inadapté
  • VIH/hépatites et discriminations
    • Statut socio-économique = facteur d'infection au VIH
      • Précaires, fragiles, éloignées du système de santé
      • HSH, trans, travailleurs du sexe, femmes nés à l'étranger...
    • VIH = facteur de précarisation et de discriminations
      • Complexité des démarches administratives
      • Allophonie (fait de ne pas parler français pour une personne vivant en France)
      • Insécurité des personnes en situation administrative irrégulière
      • Recherche d'emploi ou d'un logement...
    • Crise COVID-19 a exacerbé les inégalités des patients avec VIH/hépatites ++
  • Santé mentale et discriminations
    • Vis-vis des personnes suivies en psychiatrie
      • Comportements de rejet ++
    • Vis-à-vis des personnes qui pourraient consulter un psy
    • Vis-à-vis de soi-même
    • ==> Risque de retarder l'accès aux soins psychiques et NON psychiques !!

Système de santé à l'origine de discriminations

  • Discriminations dans l'accès aux soins et à la prévention
    • Inégalités sociales dans l'accès aux soins largement documentées ++
      • Reposent sur plusieurs éléments:
        • Coût de certains soins
        • Conditions de vie et de travail
          • Ex: horaires de travail décalés ne permettant pas de consulter aux "heures ouvrables"
        • Genre (comportements différenciés selon l'identité de genre)
      • !! MAIS inégalités d'accès aux soins ne constituent pas systématiquement des discriminations
    • Origine ethno-raciale
      • Difficultés d'accès aux soins des personnes d'origine étrangère, liés:
        • Manque de ressources économiques, sociales, culturelles, lingusitiques...
        • Comportements discriminatoires de la part des professionnels
    • Organisation du système de soins
      • Plusieurs dispositifs pour répondre aux difficultés d'accès aux soins, ex:
        • Plages horaires élargies de maisons de santé
        • Nombreux dispositifs médico-sociaux (ex: protections sociales)
      • Limites de ces dispositifs:
        • Mode d'organisation du travail contraignant
        • Réticence des professionnels
        • Mode de gestion managériale à l'origine d'inégalités, voire discriminations
      • Pratiques discriminatoires indirectes liées:
        • Politiques migratoires
        • Austérité budgétaire
  • Discriminations et refus de soins
    • Refus de soins envers bénéficiaires d'aides = discrimination
      • Aides concernées:
        • CMU-C, devenue Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
        • Aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS)
        • Aide médicale de l'Etat (AME)
      • Cependant:
        • Très grande majorité de professionnel répond sans discrimination aux sollicitations
        • Certain refus de justifient dans un cadre juridique précis
          • Ex: refus en cas de soin de ne relevant PAS de sa compétence
    • 7 catégories de refus de soins illicites:
      • Dispensation de soins NON consciencieux
      • Abstention d'agir en cas d'urgence
      • Défaillance de la permanence/continuité des soins
      • Discrimination dans l'accès aux soins
      • Refus de vente des pharmaciens et des vendeurs de dispositifs médicaux
      • Refus de soins aux détenus
      • Comportement du professionnel conduisant à un renoncement aux soins
    • 2 exemples de motifs de refus de soins:
      • L'"origine"
        • Géographique, ethno-raciale, socio-économique...
        • Les plus précaires = victimes de discrimination dans l'accès aux soins
      • Statut sérologique vis-à-vis du VIH
        • Personnes VIH + = victimes de discrimination dans l'accès aux soins, notamment dans:
          • La pratique de soins invasifs (chir, soins dentaires)
          • La gynécologie
        • Refus qui peut être:
          • Indirect
            • Professionnel invoquant d'autres motifs
          • Direct
            • Professionnel explicitant le refus du fait du statut sérologique
  • Discriminations dans les PEC soignantes et préventives
    • Discriminations dans le champ de la santé ++
    • 4 exemples:
      • Prévention et Ttt de l'IDM chez les femmes
        • IDM longtemps associé à l'image d'un H d'âge mûr stressé au travail
        • Retard de diagnostic et de PEC chez les F
          • Majorité des décès liés à l'IDM concernent les F
        • Manque d'information préventive sur les signes d'alertes ++
          • Symptômes IDM svt associés au "mode de vie féminin" (asthénie, nausées, etc)
        • ==> Stéréotypes de genre régulièrement à l'origine de Ttt différenciés entre F et H
          • Autre ex: ostéoporose sous-diagnostiquée chez les H (maladie reconnue comme féminine)
      • Suivi des femmes ayant des rapports sexuels avec des femmes (FSF)
        • Outils de prévention souvent "cishétérocentrés"
          • CAD conçus pour des rapports sexuels entre une F et un H cisgenres
        • Les quelques conseils dédiés envers publics LGBT+ le sont principalement pour les HSH
        • FSF ne reçoivent pas une information adaptée et bénéficient d'un moindre dépistage des IST ou d'un K du col de l'utérus
      • PEC des personnes obèses
        • Nombreuses formes de discrimination:
          • Refus de soigner une personne obèse (discrimination directe)
          • Difficultés de PEC:
            • Matériels inadapté (ex: brancards)
            • Examens moins évidents
        • Ces situations renforcent la stigmatisation des personnes obèses renvoyées à leur "responsabilité individuelle"
      • Préjugés racistes dans la PEC antalgique: le prétendu "Sd méditerranéen"
        • Désigne un ensemble de préjugés qui visent les personnes originaires des pays du basin méditerranéen (et par extension des pays africains et du Moyen-orient) sur l'expression de la douleur aiguë
          • Expression orale + bruyante et expression corporelle + agitée
        • Préjugés racistes ++
        • Conséquences directes sur la PEC des patients:
          • Moins d'attention aux plaintes de douleurs de ces patients
          • Risque de passer à coté de diagnostics qui engagent le PV ou fonctionnel

Impact des discriminations sur l'état de santé

  • Eloignement du système de santé ++
    • Non souhait de poursuivre leur suivi médical
    • Ayant pour conséquence la dégradation de leur état de santé
  • Impact sur la santé mentale
    • Ex: x2 EDC, pensées suicidaires et TS chez LGBT
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