Item 82 - Glaucome chronique.

Définition

• Glaucome chronique : glaucome primitif à angle ouvert
• Neuropathie optique progressive +++ : caractérisée par une HTO +/- altération du champ visuel
• Hypertonie oculaire (HTO) : pression intra-oculaire > 21 mmHg (N = 15 +/- 6 mmHg)

Épidémiologie

• 2nde cause de cécité dans les pays industrialisés (après DMLA ). Atteinte du champ visuel en premier avant cécité +++
• Fréquent : 1% des plus de 40 ans (soit 800 000-1M de personnes en France)
• Facteurs de risque
• Hypertonie oculaire +++ : principal FdR (mais pas systématique !) ⇒ glaucome chronique à pression normale
• Âge : > 40 ans
• Antécédents : familiaux (forme familiale = 30%) / ethnie (noirs)
• Myopie : FdR de glaucome chronique (≠ Hypermétropie : glaucome aigu) : Multiplie le risque par 3
• HypoTA / Acrosyndrome / Migraine (par ischémie de la tête du n. optique)
• Co-morbidités : myopie / diabète / FdR CV (dont HTA)
• Corticothérapie au long cours / en local ou voie générale

Physiopathologie

• Glaucome chronique = maladie dégénérative du nerf optique
• Humeur aqueuse éliminée par trabéculum dans l’angle irido-cornéen (∑ par corps ciliés)
• Dégénérescence progressive du trabéculum ⇒ mauvaise élimination = HTO
• Hypertension oculaire ⇒ neuropathie optique par 2 mécanismes
• Cause mécanique : compression de la tête (papille) du nerf optique
• Cause ischémique : insuffisance circulatoire dans capillaires rétiniens

Remarques

• !! HTO n’est pas synonyme de glaucome chronique (à savoir)
• Glaucome sans hypertonie oculaire possible (= glaucome à pression normale)
• Hypertonie oculaire sans glaucome plus que possible (9 cas sur 10 !)
• NPC glaucome chronique et glaucome aigu
• Glaucome aigu = par fermeture de l’angle irido-cornéen / néovasculaire (cf Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d'une maladie génique : la mucoviscidose ; d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile)

Examen clinique

• Interrogatoire
• Terrain
• Dépistage systématique de tout sujet > 40 ans par mesure du TO (à savoir)
• Rechercher FdR de glaucome I : HTO / atcd familiaux / FdR CV
• Pour glaucome II : amétropie (myopie) / corticoïdes / diabète
• Signes fonctionnels
• Asymptomatique : installation insidieuse → découverte par dépistage
• Signes tardifs aspécifiques : brouillard visuel / douleurs oculaires / céphalées
• Gêne fonctionnelle que si coalescence des scotomes : à un stade tardif...
• !! Remarque
• Ne jamais attribuer une BAV à un glaucome chronique avant d’avoir éliminé toutes les autres causes possibles +++
• Examen ophtalmologique
• Examen bilatéral / comparatif (à savoir)
• Inspection : « œil blanc et calme » / indolore (hors crise hypertensive)
• Mesure de l’acuité visuelle : préservée jusqu’à un stade très avancé ++++ (glaucome chronique : altération du champ visuel ++++)
• Mesure du tonus oculaire
• HTO (PO > 21mmHg) le plus souvent présente (!! mais pas nécessaire)
• !! variation de la PO avec : épaisseur de la cornée / cycle nycthéméral
• Examen à la lampe à fente (LAF) = segment antérieur
• Chambre antérieure profonde (≠ GAFA)
• Gonioscopie : vérifier l’ouverture de l’angle irido-cornéen (à savoir)
• Fond d’œil +++
• Recherche une augmentation de l’excavation papillaire
• « cup » : région centrale de la papille / dépourvue de fibres (excavée car pâle)
• « disc » : région périphérique de la papille / passage des fibres optiques (rosé)
• ⇒ rapport « cup/disc » > 0.6 si glaucome (car dégénéresence des fibres) ⇒ normale = 0.3
• Asymétrie du rapport > 0.2 entre les deux yeux !
• Hémorragie péripapillaires en flammèches
• Atrophie péripapillaire de type béta
• Perte de l'anneau neurorétinien
• Evolution à surveiller sur photo de la papille optique

Examens complémentaires (3)

• Champ visuel +++
• Par périmétrie statique automatisée : Humphrey (Goldmann moins précis)
• Altérations du champ visuel par apparition de scotomes (bilatérales ++
• Ressaut nasal : scotome en encoche à la limite inf/sup du champ nasal
• Scotome arciforme (de Bjerrum) : contourne le point central depuis la tâche aveugle
• Rétrécissement concentrique : stade avancé ⇒ champ visuel « agonique » = BAV ++
• Analyseur de la tête du nerf optique (ex : tomographie à cohérence optique / OCT)
• Mesure objective de l’épaisseur des fibres optiques au niveau de la papille
• Indiqué si tonus oculaire élevé sans anomalie du champ visuel (« traitement ou non ? »)
• ⇒ dépistage précoce de la neuropathie optique (avant excavation papillaire et BAV)
• Pachymétrie
• = mesure de l’épaisseur de la cornée / confirme (ou non) l’HTO
• Épaisseur normale de la cornée = 500 microns
• cf fausse HTO si cornée trop épaisse (et inversement si trop fine)
• Ex : si TO = 22 mmHg et Pachymétrie = 650microns ⇒ le tonus est en réalité normal
• !! NPC avec kératométrie : en pré-opératoire dans la cataracte
• Gonioscopie

Formes cliniques

• Glaucome à pression normale
• 70 % des GPAO dans la population asiatique.
• FDR : Femmes, migraine et acrosyndromes
• = Pas d’HTO mais ↑ de l’excavation papillaire + altération du champ visuel
• Diagnostic d’élimination : prises du TO répétées / pas de Mdt (BB) / pachymétrie
• Glaucome juvénile
• Si survenue du glaucome < 40 ans / !! évolution rapide et sévère
• Facteurs génétiques +++ : rechercher une forme familiale
• Glaucome pigmentaire (du myope ++)
• Malformation irienne ⇒ libération de pigment ⇒ dépôt sur trabéculum = HTO
• Sd de dispersion pigmentaire = effet Tyndall / dépôts cornéens / atrophie irienne
• Glaucome secondaire à rechercher à l'interrogatoire ++++
• Glaucome cortisonique ++ (cf Problèmes posés par les maladies génétiques, à propos : d'une maladie chromosomique : la trisomie 21 ; d'une maladie génique : la mucoviscidose ; d'une maladie d'instabilité : le syndrome de l'X fragile
• Complication classique d’une corticothérapie locale ou générale au long cours
• !! Ne pas arrêter une corticothérapie pour Horton devant une complication
• Post-uvéite
• Post-traumatique

Circonstance de découverte

• Fortuite :
• Examen de routine, PIO > 21 mmHg ou anomalie de la papille avec excavation
• = Pratiquer un champ visuel et OCT
• Découverte à l'occasion d'un examen demandé par le patient suite à des ATCD familiaux
• Découverte au stade de complication : 2 majeures
• BAV progressive irréversible lié au GPAO
• BAV rapide lié à une occlusion veineuse rétinienne (GPAO et HTO = FDR)

Diagnostic différentiel

• Hypertonie oculaire:
• PIO > 21 mmHg sans neuropathie optique
• 10x plus d'individu
• FDR de Glaucome chronique
• Glaucome à angle ouvert secondaire : voir forme clinique (cortisonique, pigmentaire, post-traumatique, infectieuse, inflammatoire)
• Glaucome par fermeture de l'angle: angle fermé à la gonioscopie
• Neuropathies optiques non glaumateuses : neurologiques, médicamenteuses, dégénératives, tumorales, traumatiques, vasculaires.