Item 85 - Troubles de la réfraction

Optique

• Réfraction : déviation des rayons lumineux lors du passage d’un milieu à l’autre
• Dioptrie : inverse de la longueur focale (en mètres) ; ex : focale à 0.2 m → 5 dioptries
• Dans l’œil : 2 éléments réfractifs les plus importants : cornée (42 dioptries) / cristallin (20 dioptries)

Physiologie

• Œil emmétrope: pouvoir réfractif = longueur axiale → foyer sur rétine = vision nette
• Œil amétrope : pouvoir réfractif ≠ longueur axiale → foyer hors de la rétine = vision floue

Amétropies

• Myopie : foyer focal formé en avant de la rétine (donc dioptries négatives) ⇒ Myopie = Moins = correction en -
• Hypermétropie : foyer focal formé virtuellement en arrière de la rétine (donc dioptries positives) ⇒ Hypermétropie = correction en +
• Astigmatisme : réfraction de l'oeil différente selon le plan dans lequel se trouvent les rayons incidents
• Presbytie : perte du pouvoir accommodatif du cristallin lié à l’âge (foyer en arrière)

Examen ophtalmologique

• !! toujours bilatéral et comparatif (à savoir)
• Acuité visuelle
• = plus petite distance perçue entre 2 objets → vision maculaire (fovéa)
• AV subjective : échelle de Monoyer (AV de loin) / échelle de Parinaud (AV de près)
• Mesure de la réfraction
• Réfractométrie subjective : recherche la meilleure AV avec verres superposés
• Réfractométrie automatique : mesure objective de la réfraction (amétropie et astigmatisme), donnée sous forme de trois chiffres : la réfraction sphérique, cylindrique et l'axe
• Skiascopie : observation de la réflexion pupillaire par projection d’une fente lumineuse
• À comprendre : le cristallin est en perpétuelle accommodation, donc il peut fausser l'examen
• ⇒ Au moindre doute : chez l'enfant, réfraction sous collyre cycloplégique (blocage de l'accomodation : Skiacol®)

Physiopathologie

• Focalisation des rayons (infinis) en avant de la rétine
• Amétropie sphérique : concerne l’ensemble de la cornée

Diagnostic

• Signes fonctionnels
• BAV : vision floue de loin mais nette de près +/- céphalées
• Examen opthalmologique
• Mesure de l’acuité visuelle : de loin (Monoyer) / de près (Parinaud)
• Réfractométrie objective : pouvoir réfractaire : dioptries négatives (ex : - 2)
• Skiascopie : déplacement de la réflexion pupillaire dans le sens opposé à la fente
• Examen à la lampe à fente / mesure du tonus oculaire / fond d’œil : recherche C°

Formes cliniques

• Myopie axile ++++++
• = Longueur axiale de l’œil trop grande → le foyer se forme en avant de la rétine
• Typiquement : myopie modérée (< 6d) / révélée vers 10-12 ans / fin vers 30 ans
• Myopie réfractive (d’indice)
• = Pouvoir convergent de l’œil trop important → le foyer se forme en avant aussi
• Par atteinte de la cornée (kératocône) ou du cristallin (cataracte +++ : cf Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé - MLA et DMLADiarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant)
• Myopie de courbure
• = Augmentation de la courbure cornéenne
• Myopie faible
• Simple anomalie de la réfraction, se stabilise chez l'adulte jeune
• Myopie forte (« maladie »)
• = Myopie dégénérative commençant tôt / forte et évolutive
• Rechercher des complications +++ et modifications chorio-rétiniennes 

Complications du myope fortInfections ostéo articulaires (IOA) de l'enfant et de l'adulte.

• Décollement de la rétine (DR) : Anomalie de la vision d'apparition brutale.
• Glaucome chronique : cf Glaucome chronique.
• Cataracte : cf Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé - MLA et DMLADiarrhée chronique chez l'adulte et l'enfant
• Hémorragie maculaires : +/- néovascularisation choroïdienne (« tache de Fuchs »)

Traitement

• Lunettes
• = verres sphériques concaves (divergents)
• Puissance en dioptries négatives : compense l’excès de réfraction oculaire
• Lentilles de contact
• Souples ou rigides / éducation du patient +++ (cf risque de C° infectieuses)
• Directement sur l’œil : diminue de la puissance de correction nécessaire
• Chirurgie réfractive
• Laser « excimer » pour myopies faibles à moyennes (< -3 dioptries)
• Laser in situ (Lasik®) pour myopies moyennes (-3 à -10)
• Remplacement du cristallin par implant de puissance appropriée si forte