Item 88 - Trouble aigu de la parole. Dysphonie.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Devant l'apparition d'un trouble aigu de la parole ou d'une dysphonie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
  • Collège de Neurologie 2019
  • Collège d'ORL 2017
Mots-clésÀ savoir
  • Laryngite aiguë (E) ou chronique (A)
  • Paralysie du X: iatrogène / tumorale
  • Fumeur: kératose / adénocarcinome
  • Fonctionnelle: kyste / nodule des CV
  • Laryngoscopie indirecte / nasofibro.
  • Laryngoscopie directe: biopsie / AG
  • TDM CT +/- ENMG si paralysie CV
  • Ex. stroboscopique / phoniatrie si DF
  • Arrêt du tabac
  • Tabagisme = laryngoscopie: K
  • Paralysie = TDM cervico-Tx
  • Rééducation orthophonique ++

 

Généralités

Définition

  • Dysphonie = trouble de la voix d’origine laryngée (cordes vocales: CV)
  • On distingue dysphonie aiguë (< 3S) et chronique (> 3S)

Physiopathologie

  • Par définition, une dysphonie est secondaire à une anomalie des cordes vocales.
  • !! Si les cordes vocales sont intactes, ce n’est pas une dysphonie (ex: dysarthrie = trouble de l'articulation)
  • Innervation motrice des cordes vocales = n. laryngé inférieur = n. récurrent (branche du n. X):
    • À gauche: n. récurrent partant du tronc cérébral et passant dans le cou puis sous la crosse de l'aorte puis dans la thyroide
    • À droite: n. récurrent passe sous l'artère sous-clavière
  • Rappel des foncitons du larynx : phonation / respiration / déglutition

En pratique: 4 causes à rechercher +++

  • Cancer glottique
  • Nodule-polype
  • Laryngite (aiguë ou chronique)
  • Paralysie et cause neurologique (X)

Étiologies

Causes inflammatoires

  • Laryngite aiguë: sous-glottique virale (de l’enfant +++ : cf Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.)
  • Laryngite chronique: pseudo-myxomateuse (de l’adulte: tabac +++) / blanche ou rouge / biopsies ++
  • Autres: épiglotitte de l’enfant / diphtérie

Causes tumorales

  • Tumeurs bénignes = « dysphonie fonctionnelle »
    • car secondaire à une mauvaise utilisation des cordes vocales (malmenage vocal / professions exposées: enseignant, comédien...)
    • ⇒ nodules (« kissing nodules » si bilatéraux) / kystes / polypes
  • Lésions pré-cancéreuses: kératose sur laryngite chronique tabagique
  • Tumeurs malignes: carcinome épidermoïde des cordes vocales (sur kératose) (à savoir) / lésion au moins T3 si paralysie de la CV

Causes neurologiques

  • Paralysie des cordes vocales par atteinte du nerf récurrent / uni ou bilatérale / CV en adduction ou en abduction: 
    • Si blocage unilatéral: voix bitonale (ou soufflée) avec fausses routes 
    • Si blocage bilatéral (rare): aphonie totale / fausses routes / dyspnées inspiratoires 
  • Cancer: base du crâne / ADP cervicale / K poumon / K œsophage / K thyroïde 
  • Iatrogénie: chirurgie cervicale thyroïdienne / neurochirurgie de la base du crâne / chirurgie cervico-thoracique
  • Pathologie neurologique: 
    • Cause centrale: AVC (Sd de Wallenberg ++) / SEP / SLA (motoneurone central
    • Cause périphérique:
      • SLA (motoneurone périphérique) / Sd de Guillain-Barré / neuropathie 
      • Cas de la dysphonie spasmodique: 
        • F > H / début progressif / sur dystonie focalisée des muscles laryngés (en adduction > abduction) 
        • Électromyograhie laryngée ++ (hyperactivité de repos des m. phonatoires) 
        • PEC: injections de toxine botulique répétées 
      • Cas de la dysphonie du parkinsonien:
        • Mécanisme multifactoriel associant dysphonie et dysarthrie 
        • Cliniquement: akinésie bucco-linguale / hypertonie du voile / tremblement (lèvres, langue) / hypophonie de fin de phrase 
      • Cas de la dysphonie du myasthénique: 
        • Classiquement intermittente (aggravée à l'effort physique) / voix faible et nasonnée 

Causes traumatiques

  • Iatrogène: sur intubation oro-trachéale (IOT) ⇒ granulome cicatriciel postérieur  => cause la plus fréquente ; ventilation prolongée
  • Autres: contusion externe / forçage vocal (« coup de fouet laryngé »)

Autres étiologies: 

  • Hormonales: ménopause / puberté
  • Mécaniques: ankylose crico-arythénoïdienne (PR)
  • Infiltratives: sarcoïdose / amylose / hypothyroïdie

Etiologies à évoquer devant une dysphonie à CV mobiles et normales : endocrinienne / surmenage vocal / dysphonie spasmodique / myasthenique / idiopathique (20% des cas)

Diagnostics différentiels

  • Dysarthrie : trouble de l'articulation de la parole / SLA / AVC..
  • Hypophonie : diminution du timbre de la voix / IRC ou IRA
  • Aphasie : trouble du langage avec perte de mots 
  • Rhinollalie : modifications de la résonance des cavités nasales / voie nasonnée
  • Voix pharyngée : modifications de la résonance de la cavité pharyngée
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