Item 88 - Trouble aigu de la parole. Dysphonie.

Définition

• Dysphonie = trouble de la voix d’origine laryngée (cordes vocales: CV)
• On distingue dysphonie aiguë (< 3S) et chronique (> 3S)

Physiopathologie

• Par définition, une dysphonie est secondaire à une anomalie des cordes vocales.
• !! Si les cordes vocales sont intactes, ce n’est pas une dysphonie (ex: dysarthrie = trouble de l'articulation)
• Innervation motrice des cordes vocales = n. laryngé inférieur = n. récurrent (branche du n. X):
• À gauche: n. récurrent partant du tronc cérébral et passant dans le cou puis sous la crosse de l'aorte puis dans la thyroide
• À droite: n. récurrent passe sous l'artère sous-clavière
• Rappel des foncitons du larynx : phonation / respiration / déglutition

En pratique: 4 causes à rechercher +++

• Cancer glottique
• Nodule-polype
• Laryngite (aiguë ou chronique)
• Paralysie et cause neurologique (X)

Causes inflammatoires

• Laryngite aiguë: sous-glottique virale (de l’enfant +++ : cf Détresse respiratoire aigüe du nourrisson, de l'enfant et de l'adulte.)
• Laryngite chronique: pseudo-myxomateuse (de l’adulte: tabac +++) / blanche ou rouge / biopsies ++
• Autres: épiglotitte de l’enfant / diphtérie

Causes tumorales

• Tumeurs bénignes = « dysphonie fonctionnelle »
• car secondaire à une mauvaise utilisation des cordes vocales (malmenage vocal / professions exposées: enseignant, comédien...)
• ⇒ nodules (« kissing nodules » si bilatéraux) / kystes / polypes
• Lésions pré-cancéreuses: kératose sur laryngite chronique tabagique
• Tumeurs malignes: carcinome épidermoïde des cordes vocales (sur kératose) (à savoir) / lésion au moins T3 si paralysie de la CV

Causes neurologiques

• Paralysie des cordes vocales par atteinte du nerf récurrent / uni ou bilatérale / CV en adduction ou en abduction: 
• Si blocage unilatéral: voix bitonale (ou soufflée) avec fausses routes 
• Si blocage bilatéral (rare): aphonie totale / fausses routes / dyspnées inspiratoires 
• Cancer: base du crâne / ADP cervicale / K poumon / K œsophage / K thyroïde 
• Iatrogénie: chirurgie cervicale thyroïdienne / neurochirurgie de la base du crâne / chirurgie cervico-thoracique
• Pathologie neurologique: 
• Cause centrale: AVC (Sd de Wallenberg ++) / SEP / SLA (motoneurone central) 
• Cause périphérique:
• SLA (motoneurone périphérique) / Sd de Guillain-Barré / neuropathie 
• Cas de la dysphonie spasmodique: 
• F > H / début progressif / sur dystonie focalisée des muscles laryngés (en adduction > abduction) 
• Électromyograhie laryngée ++ (hyperactivité de repos des m. phonatoires) 
• PEC: injections de toxine botulique répétées 
• Cas de la dysphonie du parkinsonien:
• Mécanisme multifactoriel associant dysphonie et dysarthrie 
• Cliniquement: akinésie bucco-linguale / hypertonie du voile / tremblement (lèvres, langue) / hypophonie de fin de phrase 
• Cas de la dysphonie du myasthénique: 
• Classiquement intermittente (aggravée à l'effort physique) / voix faible et nasonnée 

Causes traumatiques

• Iatrogène: sur intubation oro-trachéale (IOT) ⇒ granulome cicatriciel postérieur  => cause la plus fréquente ; ventilation prolongée
• Autres: contusion externe / forçage vocal (« coup de fouet laryngé »)

Autres étiologies: 

• Hormonales: ménopause / puberté
• Mécaniques: ankylose crico-arythénoïdienne (PR)
• Infiltratives: sarcoïdose / amylose / hypothyroïdie

Etiologies à évoquer devant une dysphonie à CV mobiles et normales : endocrinienne / surmenage vocal / dysphonie spasmodique / myasthenique / idiopathique (20% des cas)

Diagnostics différentiels

• Dysarthrie : trouble de l'articulation de la parole / SLA / AVC..
• Hypophonie : diminution du timbre de la voix / IRC ou IRA
• Aphasie : trouble du langage avec perte de mots 
• Rhinollalie : modifications de la résonance des cavités nasales / voie nasonnée
• Voix pharyngée : modifications de la résonance de la cavité pharyngée