Item 90 - Pathologie des glandes salivaires.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une pathologie infectieuse, lithiasique, immunologique et tumorale des glandes salivaires.
Recommandations
  • Collège d'ORL 2017
  • Collège de Chirurgie maxillo-faciale 2017
  • Collège d'Anatomie et cytologie pathologiques 2019
Mots-clésA savoir
  • Whartonite: pus à l’ostium /fièvre
  • Péri-whartonite ~ cellulite: collection
  • Sillon persistant / palper bidigital
  • ABT / sub-mandibulectomie à froid
  • Hernie: non dlse / transitoire / répétée
  • Colique: dlse / persistante / apyréxie
  • Clichés occlusaux / pano. +/- écho
  • Sialo-endoscopie ++ : diag. / thérap.
  • Sialogogue / bain de bouche / AG-S
  • Tumeurs: AP-CAL / K-CME-CAK
  • Masse / AEG / trismus / PFP / ADP
  • Echo 1ère / IRM +++ / cytoponction
  • Parotidectomie sup. 1ère et extempo.
  • AP: totalisation conservatrice du VII
  • Malin: totalisation avec VII / curage
  • Plt bactério du pus à l’ostium
  • Schéma daté / examen bilatéral
  • Signes de malignité (6+4)
  • Information du risque de PFP

 

Rappels anatomiques

Glande parotide

  • Localisation: en arrière de la branche montante de la mandibule
  • Canal excréteur: canal de Sténon (orifice en regard de la 2ème molaire supérieure)
  • Eléments en rapport: nerf facial (VII) +++ / a. carotide externe / v. jugulaire externe puis rétro-mandibulaire
  • Pathologies: tumorales > infectieuses >> lithiasiques

Glande sub-mandibulaire (ex-sous-maxillaire)

  • Localisation: dans le triangle submandibulaire sous le plancher buccal
  • Canal excréteur: canal de Wharton (orifice en dehors du frein de la langue)
  • Eléments en rapport: nerf lingual +++ / rameau mentonnier du VII / a. et v. faciales
  • Pathologies: lithiasiques > infectieuses >> tumorales

Glande sub-linguale

  • La plus petite des glandes salivaires non accessoires
  • Localisation: dans le plancher buccal en arrière de la symphyse mandibulaire

Glandes salivaires accessoires

  • Petites glandes disséminées dans l’ensemble de la cavité buccale
  • A distinguer des 3 glandes salivaires principales (P/SM/SL)

Remarque

  • Toute infection des glandes salivaires = sialite
  • On distingue :
    • Sialadénite : infection initialement parenchymateuse (ex : parotidite)
    • Sialodochite : infection initialement canalaire (ex : lithiase)

A. PATHOLOGIES INFECTIEUSES

Infections de la parotide

Virale = parotidite ourlienne

  • VirusParotide +++ > sub-mandibulaire
  • Diagnostic
    • Interrogatoire
      • Terrain: enfant pré-pubère (80%) / absence de vaccination ROR
      • Anamnèse: contexte épidémique / saison hivernale / incubation 3S
      • Signes fonctionnels: syndrome pseudo-grippal / fièvre modérée / otalgies
    • Examen physique
      • Palpation: tuméfaction parotidienne inflammatoire / uni puis bilatérale
        • redoule le lobule de l'oreille
      • Examen endobuccal: Sténon inflammatoire / !! pas d’écoulement purulent
      • !! Rechercher une autre localisation (à savoir)
        • examen des OGE: rechercher une orchite
        • examen neuro: rechercher un syndrome méningé
  • Evolution
    • Favorable spontanément en ~ 15 jours / pas de séquelle
    • Contagion maximale : 3 premiers jours
    • Complications (rares) :
      • orchite (!! stérilité secondaire possible)
      • méningite
      • encéphalite
      • surdité
  • Traitement
    • Traitement symptomatique: repos au lit / antalgique / antipyrétique / réhydratation PO (+++)
    • Mesures associées: PAS d'éviction scolaire (d'après le pilly) / CI aspirine-AINS (Sd de Reye)
    • Vaccination ROR: inutile au décours (immunisante)

Autres silates virales:

  • grippe, coxsackievirus, CMV, EBV

Tuberculose (rare)

  • Nodule prétragien, parfois fistulisé à la peau
  • Parfois atteinte diffuse de la parotide qui est ferme et tendue
  • IDR à la tubercilune + / biopsie: follicules tuberculeux avec nécrose caséeuse

Bactérienne = parotidite suppurée

  • Germes: staphylocoque aureus / streptocoque / listeria
  • Atteinte parotide = sub-mandibulaire (indifférent)
  • Diagnostic
    • Interrogatoire
      • Terrain: patient âgé en contexte post-op / syndrome sec ou hyposialie
      • !! favorisé par une cause locale (infection dentaire / stomatite)
        • ou secondaire à une infection de voisinage :
          • arthrite
          • temporo-mandibulite
          • ostéite mandibulaire
          • cellulite de la face
      • Anamnèse: contexte de déshydratation +++ / ID / AEG
      • Signes fonctionnels: 
        • Au début : fièvre élevée (brutale ou progressive)
        • Puis : douleurs mastication
        • Puis : douleurs spontanée à l'angle de la mandibule (si parotide +++)
    • Examen physique
      • Palpation: tuméfaction parotidienne / peau inflammatoire en regard / 
      • Examen endobuccal: écoulement purulent du Sténon: prélèvements (à savoir)
        • augmente par la pression douloureuse de la glande (!)
  • Evolution
    • Défavorable sans traitement : fistulisation à la peau +/- abcès / trismus / risque de PFP
      • Mais favorable en général si traitement approprié
    • Complications:
      • Suppuration + micro-abcès
      • Fistulisation à la peau
      • chronicité + sclérose glandulaire
  • Traitement
    • Antibiothérapie: active contre germes pyogènes (staph): Spiramycine + métronidazole 10J minimum (autre possibilité : Augmentin®, comme beaucoup d'infection ORL...)
    • Mesures associées: hydratation +++ / bains de bouche / antalgiques

Chroniques non spécifiques

  • = infection canalaire ascendante
  • aboutissement d'infections diverses
  • Diagnostic :
    • Signes fonctionnels : poussées de tuméfaction avec douleurs à la mastication
    • Ex physique : parotide douloureuse à la palpation / peau normals / pas de pus
    • Ex complémentaires : échographie : destruction parenchymateuse + dilatation canaliculaire
  • Evolution :
    • récidive +++
    • ou guérison sans séquelles
    • ou hypertrophie scléreuse
  • NB : chir exceptionnelle car le nerf facial sera très dur à disséquer
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