Item 92 - Déficit moteur et/ou sensitif des membres.

Voies de la motricité

• Voie pyramidale
• = voie de la motricité volontaire
• N1: Cx moteur → capsule interne → décussation (bulbe) → cordon postéro-latéral
• N2: corne antérieure de la moelle épinière → n. périphérique → muscle squelettique

• Voie extra-pyramidale
• = voie de la motricité automatique
• Implique les noyaux gris centraux (NGC)
• Striatum (noyau caudé + putamen)
• Globus pallidus (GP int/ext)
• Substantia nigra (SN r/c)
• Noyau sous-thalamique (NST)

Voies de la sensibilité

• Voie lemniscale
• = Voie de la sensibilité épicritique (tact fin) et profonde (proprioception)
• N1: récepteur périph. → Gg rachidien → cordon postérieur → relais dans bulbe
• N2: décussation dans bulbe → relais dans thalamus (noyau VPL)
• N3: thalamus → cortex pariétal: représentation somatotopique de la sensibilité
• Voie extra-lemniscale (= spino-thalamique)
• = Voie de la sensibilité thermo-algique et tact grossier
• N1: récepteur périphérique → Gg rachidien → relais dans corne postérieure
• N2: décussation dans corne post → cordon antéro-latéral → thalamus

Diagnostic positif

• = examen clinique devant tout déficit moteur ou sensitif des membres
• Interrogatoire
• Terrain: atcd médicaux-chirurgicaux / FdR CV
• Prises: médicamenteuses (AC/AG) / alcool / drogues
• Anamnèse: date-heure / circonstances / évolution
• Signes fonctionnels
• Caractériser le déficit
• Moteurs: faiblesse / engourdissement / marche, etc.
• Sensitifs: paresthésies / hyperesthésie / allodynie / hypoesthésie, etc.
• Rechercher des signes associés
• Fièvre / céphalées / nausées-vomissements
• Sensoriels: vision / audition / odorat-gout
• Examen physique
• Examen de la motricité
• Force musculaire (testing) +++ 

  0	pas de contraction musculaire
  1	contraction mais pas de mouvement
  2	mouvement en compensant la pesanteur
  3	mouvement contre pesanteur mais pas contre résistance
  4	mouvement contre résistance mais force diminuée
  5	mouvement de force normale / pas de déficit

• Tonus
• Hypotonie: aucune résistance / mouvements flasques
• Hypertonie:
• Spastique (= élastique): ↑ R à la mobilisation / « coup de canif » à l’arrêt
• Plastique: « roue dentée » à la mobilisation / « tuyau de plomb » à l’arrêt
• Réflexes ostéo-tendineux
• Bicipital = C5 / Tricipital = C7 / Rotulien = L4 / Achiléen = S1
• Abolis si atteinte périphérique / vifs-polycinétiques si centrale
• Autres éléments
• Recherche d’une amyotrophie (neurogène ou myogène), de fasciculations, de crampes
• Examen de la marche et de l’équilibre (cf Troubles de la marche et de l'équilibre.)
• Examen de la sensibilité
• Voie lemniscale
• Sensibilité épicritique: trombone
• Sensibilité profonde: préhension aveugle – position du gros orteil - pallesthésie (diapason)
• Voie extra-lemniscale
• Sensibilité thermoalgique: piqûre avec épingle – verre d’eau chaude/froide
• Éliminer une cause non neurologique: 
• Ostéo-articulaire : infection / traumatisme (sur impotence douloureuse du membre)
• Vasculaire : AOMI (claudication douloureuse / crampe du mollet) 
• Psychogène: contexte +++  (choc psy / discordance clinique) 
• Dépister les complications des déficits neurologiques: 
• Complications générales (déficit MI+++) : MTEV, encombrement bronchique, chute
• Complications loco-régionales: escarres, rétraction ostéo-tendineuse, algo-dystrophie 

Diagnostic syndromique

• = déterminer la topographie de l’atteinte
• Atteinte centrale
• Syndrome pyramidal
• = atteinte de la voie pyramidale (fibres motrices et sensitives)
• Déficit moteur: 
• controlatéral: SNC au dessus de la décussation (dans la moelle allongée cf schéma) / homolatéral : SNC infra-décussation = ME, par ex. le Syndrome de Brown-Séquard
• proportionnel (Capsule interne) ou non (Cortex) 
• prédomine sur extenseurs du MS - fléchisseurs du MI
• Hémiplégie: atteinte SNC au-dessus de la moëlle cervicale (comprise) / brachiofacial (cortex) vs proportionnel aux 3 étages (capsule interne) 
• Sd alterne moteur: atteinte tronc cérébral / associe NC moteur (III, VII, XII) + voie longue controlatérale (hémiparésie ou hémiplégie) 
• Tétraplégie: atteinte moëlle cervicale haute ou tronc cérébral 
• Paraplégie: atteinte moëlle cervicale basse et en aval / !! à 2 pièges:
• Atteinte SNP avec paraplégie : Sd queue de cheval, polyradiculonévrite... 
• Paraplégie à moëlle normale à l'IRM : atteinte bifrontale paramédiane (AVC, tumeur) 
• Hypertonie spastique: résistance et « coup de canif » / attitude en flexion du MS et extension du MI (cf fauchage) 
• ROT: vifs / diffus / polycinétiques
• Signes :
• Signe de Babinski: réflexe cutanéo-plantaire en extension
• Signe de Hoffman: flexion index/pouce lors du relâchement brusque d'une flexion forcée du majeur 
• Signe de Rossolimo: flexion orteil lors de la percussion de la face palmaire des phalanges
• Déficit sensitif associé
• si atteinte encéphalique (Cx/CI): déficit sensitif à tous les modes 
• si atteinte médullaire: oriente vers le Sd lésionnel / Sd de Brown-Séquard ... 
• !! Reflexe:  phase de sidération entre 1 à 3S (paralysie flasque, hypotonie, abolition ROT) lors d'une lésion avant l'hypertonie spastique 
• Syndrome extra-pyramidal (cf Maladie de Parkinson)
• = atteinte des voies extra-pyramidales = syndrome parkinsonien
• Triade du syndrome parkinsonien
• Hypertonie plastique: « roue dentée » et « tuyau de plomb »
• Tremblement de repos: lent / asymétrique / disparaissant au mouvement
• Bradykinésie: marche à petits pas / amimie / micrographie, etc.
• !! Signes négatifs (à savoir)
• Pas de déficit sensitivo-moteur
• Pas de modification des ROT
• Syndrome médullaire (cf Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.)
• = atteinte de la moelle épinière
• Syndrome lésionnel: déficit sensitivo-moteur / abolition des ROT (périphérique)
• Syndrome sous-lésionnel: sd pyramidal + déficit sensitif dissocié (Lem/E-Lem)
• Syndrome rachidien: raideur / douleurs / contracture para-vertébrale
• Atteinte périphérique
• Syndrome neurogène périphérique (cf Radiculalgie et syndrome canalaire.)
• = atteinte d’un nerf périphérique ou d’une racine
• Signes moteurs: 
• Déficit moteur: intensité variable (cotation 0-5) selon 3 grandes topographies/mode d'installation:
• Polyneuropathie: bilatérale, symétrique, distale, installation subaiguë/chronique
• Polyradiculonévrite aiguë: bilatérale, symétrique, proximale et distale, aiguë (quelques j)
• Mononeuropathies multiples: atteinte asymétrique et asynchrones des troncs 
• ROT: abolis 
• Amyotrophie: fréquente (cf rôle nourricier de l'axone) 
• Fasciculations: spontanée ou à la percussion du muscle
• Signes sensitifs: paresthésies, dysesthésies, trouble de sensibilité profonde et superficielle 
• Signes végétatifs: hypotension orthostatique, trouble de sudation, dysfonction (digestive, urinaire...) 
• Syndrome myasthénique (cf Myasthénie)
• = atteinte de la jonction neuro-musculaire (=plaque motrice) 
• Déficit moteur: fatigabilité à l’effort (soir ++) / bilatéral / symétrique / améliorée au repos 
• Signes négatifs +++ : ROT / tonus / sensibilité: tous normaux
• Syndrome myogènes (cf item bonus)
• = atteinte du muscle lui-même 
• Déficit moteur solé: bilatéral / symétrique / proximal / marche dandinante / signe du tabouret  
• Amyotrophie:  progressive (parfois hypertrophie : dystrophie) / myalgies à la palpation / hypotonie 
• Signes négatifs: ROT normaux (mais abolition réflexe idiomusculaire) / pas de déficit sensitif

Diagnostic étiologique

• = Examens complémentaires pertinents pour déterminer l’étiologie
• Si atteinte centrale (cerveau, moëlle) à la clinique = IRM cérébrale et/ou médullaire
• Cerveau: 
• hémiplégie d'installation brutale: AVC (cf item 335)
• hémiplégie progressive: tumeur intra-crânienne (cf item 296), abcès, hématome, SEP...
• hémiplégie transitoire à bascule:  AIT vertébro-basilaire (cf item 335), thrombophlébite SSS 
• Moëlle: 
• lésion extra-axiale (myélopathie cervico-arthrosique, hernie, métastase vertébrale, épidurite) 
• lésion intra-axiale extra-médullaire (méningiome, neurinome) 
• lésion intra-axiale intra-médullaire (tumeur gliale, malformation vasculaire, SEP...)
• Si atteinte périphérique (neurogène, NM, myogène) à la clinique = ENMG
• Si syndrome neurogène périphérique
• Neuropathies axonales (axonopathies)
• Détection (++)
• Potentiels de fibrillation et de dénervation en détection au repos
• Tracé de type simple accéléré: recrutement temporel compensateur
• Stimulo-détection
• Amplitudes des potentiels moteurs et sensitifs dimininués
• Vitesses de condution et latences distales normales +++
• Neuropathies démyélinisantes (myélinopathies)
• Détection: pas de modification
• Stimulo-détection (++)
• Ralentissement des vitesses de conduction +/- blocs de conduction
• Allongement des latences distales +/- proximales (F et H dans SGB)
• Si syndrome myasthénique
• Myasthénie (bloc post-synaptique): 
• Détection: tracé normal
• Stimulo-détection: décrément de l’amplitude des PA à la répétition basse fréquence (3 Hz)
• Sd de Lambert-Eaton (bloc pré-synaptique): 
• Détection: tracé normal
• Stimulo-détection: potentialisation de l'amplitude des PA à la répétition haute fréquence 
• Si syndrome myogène
• Détection
• Réduction d’amplitude et de durée des PA moteurs (« aspect déchiqueté »)
• Recrutement spatial et temporel compensateur: tracé riche et polyphasique
• Stimulo-détection
• Vitesse de conduction nerveuse et latences distales normales
• Autres examens complémentaires utiles: 
• PL: surtout si atteinte proximale ou suspicion atteinte inflammatoire ou infectieuse 
• Biologie: CPK si Sd myogène / glycémie si dabète 
• Biopsies: devant un Sd neurogène (+/-) ou myogène (!! ssi atteinte sensitive à la clinique) 

Cas du déficit sensitif: 

• = Savoir s'orienter sur la topographie devant une déficit sensitif 
• Atteinte SNC:
• Encéphalique: 
• Cortex pariétal: hypoesthésie brachio-faciale controlatéral 
• Thalamus: hypoesthésie proportionnelle à tous les modes de l'hémicorps controlatéral
• Tronc cérébral: Sd alterne sensitif du tronc de Wallenberg (fossette latérale du bulte) 
• Moëlle épinière: 
• Atteinte transverse: niveau sensitif (toujours en dessous de la lésion responsable) 
• Atteinte cordonale postérieure: signe de Romberg / ataxie proprioceptive / signe de Lhermitte
• Atteinte de l'hémi-moëlle (Sd de Brown-Séquard): 
• Côté homolatéral à la lésion: Sd pyramidal + proprioceptif 
• Côté controlatéral: hypoesthésie thermoalgique 
• Atteinte suspendue de la synringomyélie: hypoesthésie thermoalgique isolée MS+tronc haut 
• Atteinte SNP: 
• Neuropathies focales:
• Racine: hypoesthésie d'un dermatome (+/- abolition réflexe si racine correspond) 
• Plexus: hypoesthésie de plusieurs dermatomes 
• Tronc: hypoesthésie limitée à un tronc (ex: nerf médian)
• Neuropathies diffuses:
• Polyneurpathie: bilatérale, symétrique, distale, installation subaiguë/chronique 
• Polyradiculonévrite aiguë: bilatérale, symétrique, proximale et distale, aiguë (qq j)
• Mononeuropathies multiples: atteinte asymétrique et asynchrones des troncs 

Orientation clinique pratique: 

• S'orienter sur l'étiologie: 
• Aiguë: vasculaire, traumatique, hypoglycémie
• Subaiguë: tumeur (progressif en tache d'huile), inflammatoire, infection
• Chronique: tumeur (progressif en tache d'huile), dégénératif 
• CAT devant un trouble sensitivo-moteur transitore (++++):
• = 3 grands cadres étiologiques à évoquer: 

  	Aura migraineuse	AIT	Epilepsie
  Durée	plusieurs minutes	brutale	qq secondes
  Symptômes	Positifs (++) et négatifs : ophtalmo > sensitive > phasique > motrice	négatifs	positifs (stéréotypés)