Item 95 - Radiculalgie et syndrome canalaire.

• Radiculalgie : atteinte d’une racine nerveuse innervant les membres supérieurs ou inférieurs
• Atteinte d’une racine à son émergence au niveau du rachis cervical (pour les membres supérieurs) ou du rachis lombaire (pour les membres inférieurs)
• Radiculalgie commune ou une radiculalgie symptomatique
• Commune (par coeur ++)
• mono-radiculaire
• horaire mécanique
• lombalgies associées
• effort déclenchant
• intensité rapidement maximale, régressant progressivement
• antécédents lombaires
• Symptomatique (par coeur ++)
• pluriradiculaire
• horaire inflammatoire
• s’aggravant
• sans lombalgie ou effort déclenchant
• sujet âgé
• Etiologies d’une radiculalgie commune
• Pathologie discale ou arthrosique
• Etiologies d’une radiculalgie symptomatique
• tumeur, infection, traumatisme, maladie rhumatismale inflammatoire
• L’atteinte discale est plus fréquente entre 30-40 ans pour les sciatiques et entre 50-60 ans pour les cruralgies

Généralités

• Définitions: !! NPC
• Lombalgie aiguë (lumbago): douleur lombaire ne dépassant pas le pli fessier
• Lombosciatique: radiculalgie systématisée avec atteinte neurologique
• Atteinte radiculaires du MI
• L3
• Tracé douloureux
• Partie postéro-médiale puis antéromédiale de la cuisse, sans dépasser le genou
• Déficit moteur (inconstant)
• Quadriceps fémoral (extension du genou)et tibial antérieur (flexion dorsale du pied)
• Réflexe diminué ou aboli : patellaire
• L4
• Tracé douloureux
• Face antérolatérale de la cuisse, bord antérieur de la jambe, malléole médiale, rarement gros orteil
• Déficit moteur (inconstant)
• // L3
• Réflexe diminué ou aboli : patellaire
• L5  
• Tracé douloureux
• Fesse + face postérieure de la cuisse + face latérale de la jambe + dos du pied et gros orteils
• Déficit moteur (inconstant)
• Extenseur des orteils (→ marche sur talon impossible) + moyen fessier + m. fibulaires (=péroniers latéraux)
• S1
• Tracé douloureux
• Fesse + face postérieure de la cuisse + face postérieure de la jambe + Talon + plante du pied et 5e orteil
• Déficit moteur (inconstant)
• Triceps sural(flexion plantaire du pied, marche sur la pointe des pieds difficile ou impossible)
• Réflexe : achiléen
• !! Remarque +++ 
• La racine sort au-dessous de la vertèbre correspondante (L4 sort entre L4 et L5) donc:
• Une hernie discale médiane ou paramédiane L4/L5 comprime la racine L5 (fréquent)
• Une hernie discale foraminale ou extra-foraminale L4/L5 comprime L4 (plus rare)
• Trajet tronqué = limité à une zone du trajet radiculaire complet (par ex : que jusqu'au genou ou uniquement à la jambe et au pied)

Etiologies

• Lombosciatique commune = étiologies dégénératives
• Hernie discale: conflit disco-radiculaire (sujet jeune ++)
• Arthrose des articulaires postérieurs +/- canal lombaire étroit (vieux ++)
• Lombosciatique symptomatique = autres étiologies
• Tumorales: 
• Métastase vertébrale / lymphome
• Age > 50ans, ATCD cancer ostéophile, AEG, début progressif, sans FD, aggravant, rythme inflammatoire
• Déficit moteur ou sensitif, possible Sd queue de cheval, prostate indurée, tumeur du sein, ADP
• IRM rachis, recherche du primitif, biopsie de la lésion
• Myélome
• Neurinome ou méningiome
• Horaire inflammatoire, douleurs nocturnes à l'orthstatisme
• Raideur multidirectionnelle, signes neurologiques lésionnels ou sous-lésionnels
• IRM rachis / selon l'étiologie biopsie ou exérèse d'emblée
• Infectieuses: 
• Spondylodiscite
• ATCD geste sur le rachis, facteurs d'immunodéresssion, infection évolutive, horaire inflammatoire
• Signes généraux (fièvre), plaie, raideur rachidienne majeure, souffle cardiaque récent, déficit moteur / sensitif, possible sd queue de cheval
• Radio du rachis F + P / IRM rachis, recherche SIB, étiologie de l'innfection, biopsie discovertébrale
• Méningo-radiculite infectieuse (herpes, zona, Lyme)
• Absence de facteur traumatique, pas de sd rachidien, contexte infectieux, syndrome méningé
• Irradiation pluriradiculaire, déficit moteur / sensitif, lésions cutanées
• Sérologies / PCR virales, PL  
• Traumatiques: fracture vertébrale (>70ans, ostéoporose, corticoïdes) / spondylolisthésis / Paget
• Inflammatoires:

Diagnostic

• Examen clinique
• Interrogatoire
• Terrain: atcd de lombalgies chroniques / profession
• Anamnèse: facteur déclenchant (effort; port de charge lourde)
• Signes fonctionnels
• douleur +++
• Trajet: cuisse/jambe/pied (L5 = face dorsale / S1 = face plantaire)
• Horaire: mécanique (commune) / inflammatoire (symptomatique)
• Facteurs modifiants: impulsivité: ↑ toux / ↑ étirement (Lasègue)
• Mode d'évolution : habituellement douleur d'emblée maximale avec amélioration progressive si aggravation rechercher symptomatique
• Paresthésies ont la même valeur localisatrice si le trajet douloureux est tronqué
• signes associés
• horaire inflammatoire / AEG / fièvre.. (pour LS symptomatique)
• Examen physique
• Diagnostic positif (cf LS = lombalgie + radiculalgie)
• syndrome rachidien: lombaire (oriente vers LS commune ++)
• signe de la sonnette: douleur sciatique à la pression paravertébrale
• raideur rachidienne (Schöber: limitation douloureuse / ↑ distance mains-sol
• Attitude antalgique : inflexion latérale irréductible due à la contracture lombaire (évocateur d'une hernie discale)
• Effacement de la lordose lombaire
• syndrome radiculaire: sciatique = neurogène périphérique
• signe de Lasègue: douleur radiculaire (et non lombaire) à l'élévation du MI (en extension) en décubitus dorsal (L5-S1) / Lasègue croisé
• signe de Léri: douleur à l'élévation du MI (extension cuisse avec genou fléchi à 90°) en décubitus ventral (L3-L4) 
• déficit moteur: mise sur les talons (L5) / pointes (S1)
• déficit sensitif: paresthésie / hypoesthésies dans le territoire radiculaire
• abolition des ROT: réflexe achiléen (S1) / rotulien (L4) / !! pas de réflexe pour L5
• Rechercher des signes de gravités (3) → IRM et urgence chirurgicale (à savoir)
• Queue de cheval:  anesthésie en selle / troubles sphinctériens
• Sciatique paralysante: déficit moteur d’emblée ≤ 3/5 et/ou progressif
• Sciatique hyperalgique: douleurs résistants aux antalgiques morphiniques
• Orientation étiologique: rechercher une LS symptomatique (les drapeaux rouges)
• Pour une tumeur: AEG / douleurs osseuses inflammatoires / ganglions
• Pour une infection: prise de la température / porte d’entrée / immunosuppression / corticothérapie / toxicomanie
• Pour un traumatisme: atcd de trauma / fractures associées
• Pour une spondylarthrite: arthrite / enthésopathie / signes extra-articulaires

• Examens complémentaires
• Indications
• AUCUN examen en 1ère intention devant une LS commune typique du jeune (à savoir)
• Examens paracliniques seulement si
• présence de signes de gravité: hyperalgique (résistante à la morphine / paralysante(testing ≤3/5) / queue de cheval
• orientation vers une LS symptomatique: fièvre / AEG / traumatisme / >65ans ... 
• résistance à un traitement médical bien conduit ≥ 7 semaines (6 à 8 semaines)

• Interprétation

• Selon la position de l’hernie discale on distingue les hernies
• médiane / paramédiane / foraminale / extra-foraminale
• La racine sort sous la vertèbre correspondante
• Objectif : diagnostic de radiculopathie liée à une pathologie discale / rachidienne dégénérative + ensemble de la queue de cheval

Diagnostics différentiels

• Troubles de la marche
• Claudication = ischémique (AOMI) / médullaire (compression)
• Boiterie = coxarthrose / algodystrophie / OATF
• Sciatiques tronculaires (≠ radiculaires)
• !! A évoquer si atteinte de topographie L5 et S1 en l’absence de signes rachidiens
• Sur mononeuropathie (diabète / PAN) ou traumatisme (fracture du bassin)
• Autres névralgies du membre inférieur (≠ nerf sciatique)
• Cruralgie
• = compression d’une racine du nerf fémoral (nouveau nom du nerf crural) (L3/L4)
• Douleur: face antérieure de la cuisse +/- face ant. interne jambe (L4) / abolition du réflexe rotulien (L4) 
• Déficit moteur: psoas, quadriceps (L3) / quadriceps (L4)
• Clinique
• Douleur brutale, intense, dysesthésies + recrudescence nocturne (même les formes communes)
• Examen physique
• Signe de Léri ++
• Abolition du réflexe patellaire = ne distingue pas L4 ou L3
• Hypoesthésie superficielle à la face antérieure de la cuisse
• Déficit du quadriceps
• Amyotrophie : fréquente et rapide
• Examens complémentaires
• // lombosciatiques
• Méralgie
• = compression du nerf cutané latéral de cuisse (nouveau nom du fémoro-cutané) (L2)
• Douleur = face externe de la cuisse
• Hypoesthésie de la région trochantérienne (« en raquette »)

Traitement

• Prise en charge
• Prise en charge ambulatoire hors complication
• Repos sur plan ferme non strict : éviter repos au lit ++
• Reprise rapide de l’activité +++
• Traitement symptomatique
• En 1ère intention / pour une durée initiale de 8J +/- à renouveller
• AINS: systématiques / ex: kétoprofène 100mg 2x/J PO (IM si hyperalgique)
• Antalgiques: paracétamol +/- niveau II voire morphiniques PO si hyperalgique
• Myorelaxants: si contracture para-vertébrale (thiocolchicoside) 
• Rééducation-kinésithérapie (à savoir)
• Physiothérapie +/- contention lombaire à la phase aiguë
• Renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux / proprioception
• Apprentissage des mesures d’économie du rachis: verrouillage lombaire +++
• Débuter post régression douleur radiculaire / intérêt = prévention des récidives
• Traitement local = infiltration de dérivés cortisoniques
• En 2nde intention: si échec du traitement symptomatique + kinésithérapie
• Infiltration par voie épidurale / 3 infiltrations/an max / espacées ≥ 1S
• Traitement chirurgical
• Indications
• En urgence: si complication: [queue de cheval / hyperalgique / paralysante]
• Programmée
• si persistance après ≥ 8S de traitement médical bien conduit (dont infiltrations)
• et hernie discale focale avec bonne corrélation clinico-radiologique
• Modalités
• Améliorent les radiculalgie dans 80% des cas mais aucune action sur les lombalgies
• Spinolaminectomie 1ère puis discectomie (curetage du disque)
• +/- laminectomie de décompression si canal lombaire étroit
• Alternative si programmée: nucléotomie au laser
• Mesures associées
• Arrêt de travail: le plus court possible: reprise rapide de l’activité +++
• NPO déclaration en accident du travail (AT) le cas échéant (à savoir)
• Lombo-sciatique par conflit disco-radiculaire = MPI si hernie responsable + port charge lourde 
• Adaptation professionnelle +/- reclassement si besoin
• Réduction d’une surcharge pondérale / éviter les sports violents
• Port d’une ceinture de contention lombaire si profession à risque
• Surveillance
• Clinique seulement: !! aux récidives

Bonus: Réflexe devant une claudication à l'effort = différencier 2 situations 

• Claudication douloureuse:
• Athérome: Fdr CV, prendre les pouls +++, douleur cède à l'arrêt de l'effort (en moins de 5 mins)
• Canal lombaire étroit: 
• Claudication non douloureuse = TOUJOURS neurologique 
• Claudication médullaire: canal cervical étroit, compression médullaire (Sd pyramidal) 
• Myasthénie: y penser si atteinte oculomotrice ou bulbaire