Item 95 - Radiculalgie et syndrome canalaire.

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Résumé

Objectifs CNCI
  • Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome canalaire.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clésA savoir
  • Commune ≠ symptomatique
  • L5 (dos/talon) ≠ S1 (plante/pointes)
  • Syndrome rachidien / Lasègue/Léri
  • Syndrome neurogène périphérique
  • Systématisation: radiculaire / tronculaire
  • QC: en selle / génito-sphinctérien
  • Hyperalgique: R aux morphiniques
  • Paralysante: déficit moteur ≤ 3/5
  • AINS-antalgiques +/- infiltrations
  • C5 = bicipital / C7 = tricipital
  • Acroparesthésie douloureuse nocturne
  • Infiltrations de corticoïdes 3x max
  • Chirurgie de décompression si SdG
  • Tumoral / infectieux
  • Horaire de la douleur
  • Prise de la température
  • 3 signes de gravité (LS/NCB)
  • Aucun examen avant ≥ 7S
  • IRM/chirurgie si SdG
  • ENMG non systématique
  • Rééducation-Kinésithérapie
  • Déclaration en AT ou MP

 

A. RADICULALGIES

Lombosciatique

Généralités

  • Définitions: !! NPC
    • Lombalgie aiguë (lumbago): douleur lombaire ne dépassant pas le pli fessier
    • Lombosciatique: radiculalgie systématisée avec atteinte neurologique
  • Territoires anatomiques +++
    • L5 = nerf fibulaire commun (n.sciatique puis n. fibulaire commun (nouveau nom du sciatique poplité externe))
      • Territoire moteur: extenseur des orteils (→ marche sur talon impossible) + moyen fessier + m. fibulaires (=péroniers latéraux)
      • Territoire sensitif: cuisse post-ext + jambe ant-lat. + dos pied + premiers orteils 
    • S1 = nerf tibial (n.sciatique puis n. tibial (nouveau nom du sciatique poplité interne))
      • Territoire moteur: fléchisseur des orteils/ flexion plantaire du pied (→ marche sur pointe impossible) + ischiojambiers
      • Territoire sensitif: cuisse post + jambe post. + plante pied + bord externe pieds + 5ème orteil 
  • !! Remarque +++ 
    • La racine sort au-dessous de la vertèbre correspondante (L4 sort entre L4 et L5) donc:
    • Une hernie discale médiane ou paramédiane L4/L5 comprime la racine L5 (fréquent)
    • Une hernie discale foraminale ou extra-foraminale L4/L5 comprime L4 (plus rare)

Etiologies

  • Lombosciatique commune = étiologies dégénératives
    • Hernie discale: conflit disco-radiculaire (sujet jeune ++)
    • Arthrose des articulaires postérieurs +/- canal lombaire étroit (vieux ++)
  • Lombosciatique symptomatique = autres étiologies
    • Sciatique paralysante: déficit moteur d’emblée ≤ 3/5 et/ou progressif
    • Sciatique hyperalgique: douleurs résistants aux antalgiques morphiniques
  • Orientation étiologique: rechercher une LS symptomatique (les drapeaux rouges)
    • Pour une tumeur: AEG / douleurs osseuses inflammatoires / ganglions
    • Pour une infection: prise de la température / porte d’entrée / immunosuppression / corticothérapie / toxicomanie
    • Pour un traumatisme: atcd de trauma / fractures associées
    • Pour une spondylarthrite: arthrite / enthésopathie / signes extra-articulaires
 Lombosciatique communeLombosciatique symptomatique
Siège Plutôt monoradiculaire (L5 ou S1)Volontiers pluriradiculaire
RythmeMécaniqueInflammatoire
DébutBrutal après effort Progressive sans facteur déclenchant
EvolutionD'emblée maximale et tendance à la diminutionAggravation progressive
AntécédentsLombalgiesInaugurale

 

  • Examens complémentaires
    • Indications
      • AUCUN examen en 1ère intention devant une LS commune typique du jeune (à savoir)
      • Examens paracliniques seulement si
        • présence de signes de gravité: hyperalgique (résistante à la morphine / paralysante(testing≤3/5) / queue de cheval
        • orientation vers une LS symptomatique: fièvre / AEG / traumatisme / >65ans ... 
        • résistance à un traitement médical bien conduit ≥ 7 semaines (6 à 8 semaines)
    • Examen à demander
      • Si présence de signes de gravité: IRM en urgence (TDM si non disponible)
      • Si résistance au traitement médical ≥ 7S: TDM +/- radiographies du rachis
      • En 2nde intention si discordance radio / clinique: sacco-radiculographie (quasiment plus réalisée)
    • Interprétation
      • Selon la position de l’hernie discale on distingue les hernies:
        • médiane / paramédiane / foraminale / extra-foraminale
      • La racine sort sous la vertèbre correspondante

Diagnostics différentiels

  • Troubles de la marche
    • Claudication = ischémique (AOMI) / médullaire (compression)
    • Boiterie = coxarthrose / algodystrophie / OATF
  • Sciatiques tronculaires (≠ radiculaires)
    • !! A évoquer si atteinte de topographie L5 et S1 en l’absence de signes rachidiens
    • Sur mononeuropathie (diabète / PAN) ou traumatisme (fracture du bassin)
  • Autres névralgies du membre inférieur (≠ nerf sciatique)
    • Cruralgie
      • = compression d’une racine du nerf fémoral (nouveau nom du nerf crural) (L3/L4)
      • Douleur: face antérieure de la cuisse +/- face ant. interne jambe (L4) / abolition du réflexe rotulien (L4) 
      • Déficit moteur: psoas, quadriceps (L3) / quadriceps (L4)
      • Signe de Léri: douleur à l’extension de la cuisse en décubitus ventral
      • Diagnostics différentiels: # hanche, fémur, bassin / hématome, abcès, tumeur psoas / neurinome, névrite
    • Méralgie
      • = compression du nerf cutané latéral de cuisse (nouveau nom du fémoro-cutané) (L2)
      • Douleur = face externe de la cuisse
      • Hypoesthésie de la région trochantérienne (« en raquette »)

Traitement

  • Prise en charge
    • Prise en charge ambulatoire hors complication (3)
    • Repos sur plan ferme non strict éviter repos au lit ++
    • Reprise rapide de l’activité +++
  • Traitement symptomatique
    • En 1ère intention / pour une durée initiale de 8J +/- à renouveller
    • AINS: systématiques / ex: kétoprofène 100mg 2x/J PO (IM si hyperalgique)
    • Antalgiques: paracétamol +/- niveau II voire morphiniques PO si hyperalgique
    • Myorelaxants: si contracture para-vertébrale (thiocolchicoside) 
  • Rééducation-kinésithérapie (à savoir)
    • Physiothérapie +/- contention lombaire à la phase aiguë
    • Renforcement des muscles paravertébraux et abdominaux / proprioception
    • Apprentissage des mesures d’économie du rachisverrouillage lombaire +++
    • Débuter post régression douleur radiculaire / intérêt = prévention des récidives
  • Traitement local = infiltration de dérivés cortisoniques
    • En 2nde intention: si échec du traitement symptomatique + kinésithérapie
    • Infiltration par voie épidurale / 3 infiltrations/an max / espacées ≥ 1S
  • Traitement chirurgical
    • Indications
      • En urgence: si complication: [queue de cheval / hyperalgique / paralysante]
      • Programmée
        • si persistance après ≥ 8S de traitement médical bien conduit (dont infiltrations)
        • et hernie discale focale avec bonne corrélation clinico-radiologique
    • Modalités
      • Spinolaminectomie 1ère puis discectomie (curetage du disque)
      • +/- laminectomie de décompression si canal lombaire étroit
      • Alternative si programmée: nucléotomie au laser
  • Mesures associées
    • Arrêt de travail: le plus court possible: reprise rapide de l’activité +++
    • NPO déclaration en accident du travail (AT) le cas échéant (à savoir)
    • Lombo-sciatique par conflit disco-radiculaire = MPI si hernie responsable + port charge lourde 
    • Adaptation professionnelle +/- reclassement si besoin
    • Réduction d’une surcharge pondérale / éviter les sports violents
    • Port d’une ceinture de contention lombaire si profession à risque
  • Surveillance
    • Clinique seulement: !! aux récidives

 

Bonus: Réflexe devant une claudication à l'effort = différencier 2 situations 

  • Claudication douloureuse:
    • Athérome: Fdr CV, prendre les pouls +++, douleur cède à l'arrêt de l'effort (en moins de 5 mins)
    • Canal lombaire étroit: 
  • Claudication non douloureuse = TOUJOURS neurologique 
    • Claudication médullaire: canal cervical étroit, compression médullaire (Sd pyramidal) 
    • Myasthénie: y penser si atteinte oculomotrice ou bulbaire 

Névralgie cervico-brachiale

Généralités

  • Définition
    • NCB = compression d’une ou plusieures racines du plexus brachial
  • Rappel anatomique: plexus brachial = C5-T1
    • C5 = n. axillaire (remplace n.circonflexe) / m. déltoïde : abduction du bras + rotateurs épaule/ Se: moigon épaule + face externe bras 
    • C6 = n. musculo-cutané / m. biceps : flexion coude + supination + flexion pouce / Se: face externe membre sup. jusqu'au pouce
    • C7 = n. radial / m. triceps : extension coude + poignet + doigts + pronation / Se: face post. membre sup. juqu'au 2e et 3e doigts
    • C8-T1 = n. ulnaire : écartement+ flexion des doigts (m. interosseux) / Se: face interne membre sup. juqu'au 4e et 5e doigts  
    • Attention! Ne pas confondre racines et troncs nerveux qui sont constituées de plusieurs racines. La conséquence est, pour une atteinte de racine (ex: C6), plus grande (ex: flexion coude + flexion pouce) que pour un tronc (ex: n. médian→ flexion pouce sans flexion coude atteinte)
  • Tronc nerveux / racines le composant :
    • n. axillaire : C5, C6
    • n. musculo cutané : C5, C6
    • n. cutané médial de l'avant bras : C8, T1
    • n. radial : C6,7,8 T1
    • n. médian: C6,7,8 T1
    • n. ulnaire : C8,T1

Etiologies

  • NCB communes = étiologies dégénératives
    • Arthrose cervicale des articulaires postérieurs (« cervicarthrose ») +++: 50% des >40ans 
    • Hernie discale: plus rare qu’en lombaire (« hernie molle »)
  • NCB symptomatiques = autres étiologies
    • infectieuses: spondylodiscite / zona / maladie de Lyme
    • tumorales: métastases vertébrales / myélome / neurinome-méningiome
    • traumatiques: fractures / luxation (!! pas de fracture ostéoporotique cervicale)
    • syndrome de Pancoast-Tobias: CBH + NCB = tumeur pulmonaire apicale

Diagnostic

  • Examen clinique
    • Diagnostic positif
      • Interrogatoire
        • Terrain: sujet âgé = arthrose / sujet jeune = hernie
        • Anamnèse: facteur déclenchant / notion de traumatisme
        • Douleur: trajet / horaire / impulsivité (extension controlat du cou)
      • Examen physique
        • Ex. neuro: Sd neurogène périphérique = ROT ↓ / déficit sensitivo-moteur
        • Ex. rhumato: syndrome rachidien: raideur / contraction para-vertébrale 
        • Signe de Bakody: position antalgique en abduction-élévation (main sur la tête) 
    • Diagnostic topographique = radiculaire
      RacineROTDéficit moteurDouleur et déficit sensitif
      C5bicipital
      • abduction
      • rotation de l’épaule
      • moignon de l’épaule
      C6stylo-radial
      • flexion coude
      • supination
      • flexion pouce
      • face externe du MS
      • doigts = pouce
      C7tricipital
      • extension coude
      • pronation
      • face postérieure du MS
      • doigts = II / III
      C8cubito-pronateur
      • écartement et flexion des doigts
      • « main de singe »
      • face interne du MS
      • doigts = IV / V
    • Rechercher des signes de gravité → urgences chirurgicales (à savoir)
      • NCB paralysante: déficit moteur d’emblée ≤ 3/5 et/ou progressif
      • NCB hyperalgique: résistance aux opiacés
      • Compression médullaire cervicale: syndrome pyramidal / claudication / CBH
  • Examens complémentaires
    • Radios standards rachis cervical face/profil + 3/4
      • Systématiques et en 1ère intention (!! ≠ lombosciatiques)
      • Rechercher signes d’arthrose: pincement, condensation, ostéophytes, géodes
      • Rechercher rétrécissement des trous de conjugaison (sur l’incidence 3/4)
      • !! Cervicarthrose très fréquente (50% des >40ans): éliminer cliniquement NCB symptomatique 
    • En 2nde intention ou d’emblée (si signe de gravité, si suspicion NCB symptomatique): 
      • TDM cervicale
        • En 2nde intention si radiographies normales
        • Recherche hernie discale (conflit disco-radiculaire)
      • IRM médullaire cervicale
        • En urgence devant tout SdG: rechercher une souffrance médullaire (à savoir)
        • → hypersignal T2 centro-medullaire = signe de gravité d'une myélopathie cervico-arthrosique
      • Myéloscanner (myélographie + TDM)
        • Rare: précise le conflit disco-radiculaire si besoin 
  • !! Remarque: myélopathie cervico-arthrosique
    • = compression médullaire cervicale par arthrose des articulaires postérieurs
    • !! Toujours évoquer (et rechercher en TDM/IRM) un canal cervical étroit
    • Syndrome lésionnel = névralgie cervico-brachiale (neurogène périphérique)
    • Syndrome sous-lésionnel = claudication médullaire (parésie MI à la marche)

Traitement

  • Prise en charge
    • En ambulatoire hors SdG / hospitalisation en urgence sinon
  • Traitement symptomatique
    • Repos  / immobilisation transitoire par collier cervical
    • Antalgiques + anti-inflammatoires + myorelaxants (thiocolchicoside) +/- antalgiques neurotropes (gabapentine, prégabaline...) si DN4 positif
  • Traitement chirurgical
    • Indication: NCB résistante au ttt médical (4-6S), en urgence si NCB avec Sdg (paralysante, hyperalgique, compression médullaire)
    • Méthode: exérèse de la hernie, décompression de la racine 

 

Autres situations cliniques à connaître: 

  • Méningoradiculite de Lyme:
    • Généralités: association méningite+ radiculite sur infection par Borrelia Burgdorferi (Phase II) 
    • Clinique: 
      • Radiculite:
        • Douleurs pluriradiculaires asymétriques (à proximité de la morsure) intenses
        • Déficit sensitivomoteur associé possible 
        • Rechercher une paralysie faciale périphérique +/- bilatérale (diplégie faciale) 
      • Sd méningé: discret (céphalée) 
      • NPO rechercher: élement de phase I (ECM) et phase II (arthrite, BAV, uvéite...) 
    • Paraclinique:
      • Sérologies: IgG/IgM anti-borrelia sang + LCR par ELISA à confirmer par WB (FP fréquent !!) 
      • Ponction lombaire:
        • LCR clair / pléiocytose lymphocytaire / Hyperprotéinorachie / PAS d'hypoglycorachie 
        • Isoélectrofocalisation: répartition oligoclonale en bandes 
      • ENMG: atteinte pluriradiculaire (tracés neurogènes) 
    • Diagnostic différentiel: Méningoradiculite infiltrative tumorale  
    • PEC: Ceftriaxone 2g/j IV (ou IM) 21 à 28j (si allergie: doxycycline 28j) 
  • Syndrome de Parsonage-Turner (=névralgie amyotrophiante): 
    • Généralités:
    • Clinique:  
      • Douleur insomniante, brutale et résistante puis paralysie amyotrophiante de l'épaule 
      • Décollement de l'omoplate sur faiblesse du m. grand dentelé = signe de l'aile d'ange 
      • Signes négatifs: ROT normaux, pas de fasciculations 
      • Rechercher facteur déclenchant: traumatisme / grossesse / chirurgie / maladie de système / tatouage 
    • Paraclinique:
      • ENMG (tracé neurogène, nerfs proximaux)
      • PL (hyperprotéinorachie discrète)
    • Diagnostic différentiel: plexopathie infiltrative (Pancoast-Tobias : C8-T1) / plexopathie radique
    • PEC: réeducaton, traitement antalgique
  • Syndrome du défilé (=Sd de la traversée cervico-thoraco-brachiale): 
    • Généralités: compression C8-T1 (+/- a. et v.) sur rétrécissement (défilé interscalénique)
    • Clinique: 
      • Signes neuro:
        • atteinte motrice: paresthésie, amyotrophie, atteinte  C8-T1 (éminence hypothénar, m. intrinsèque) 
        • atteinte sensitive: bord ulnaire main + avant-bras 
        • manoeuvre de compression (Adson, chandelier) 
      • +/- signes vasculaire: stase veineuse, claudication du MS à l'effort 
    • Paraclinique: Imagerie (radio cervicale, IRM) de confirmation
    • Diagnostic différentiel: 
      • Neuro: SEP, synringomyélie, NCB
      • Vasculaire: Takayasu ++ 
    • PEC: antalgiques, rééducation, décompression chirurgicale (rare)
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