Item 98 - Myasthénie

Définition

• Maladie auto-immune touchant la jonction neuro-musculaire
• Remarque: myasthénie = myasthenia gravis (≠ syndromes myasthéniques)

Physiopathologie

• Présence d’auto-Ac anti-récepteur de l’acétylcholine (R-ACh) (90% des cas)
• Blocage des R-Ach des plaques motrices = bloc post-synaptique → diminution du nombre de R-Ach
• Cliniquement: fatigabilité à l’effort / réversible au repos
• Myasthénie associée à des M. auto-immunes dans 10-15% des cas (F > 40ans ++)
• Rôle probable du thymus
• Anomalies thymiques associées: hyperplasie (65% /jeune) et thymome (15% />40ans)
• Hypothèse = rupture de la tolérance immunitaire → production d’auto-Ac anti-AchR
• Facteurs génétiques
• Antécédents familiaux / certains phénotypes HLA retrouvés préférentiellement

Clinique

• Interrogatoire
• Terrain: femme jeune (< 40ans) / homme (>60A) / ATCDauto-immuns (thyroïdite / Biermer / LED) 
• Prises: médicamenteuse (D-pénicillamine, BB, quinine) 
• Anamnèse: chronique paroxystique / rechercher facteurs déclenchants +++
• Signe fonctionnel majeur = fatigabilité à l’effort (« phénomène myasthénique »)
• Evolution temporelle
• Apparition à l’effort / régression au repos = fluctuante
• Absent au réveil / s’accentue au cours de la journée: vespérale
• Topographie (par ordre de fréquence) 
• Atteinte oculaire et palpébrale = fréquent
• Ptosis unilatéral au débit +/- bilatéral ensuite / asymétrique ++ (m. releveur de la paupière)
• Ptosis à bascule = quasi-pathognomique !!
• Diplopie variable / intermittente / soir ++ (atteinte m. oculomoteurs)
• Ptosis et diplopie: augmente lors de la fixation d'objet / à la lumière 
• !! m. intrinsèques jamais atteints: réflexe photo-moteur normal +++ 
• Muscles d'innervation bulbaire = grave
• Troubles de la phonation: dysarthrie (voix nasonnée +/- inintelligible)
• Troubles de la déglutition: dysphagie / fausses-routes (!! C°) / reflux liquides par le nez (atteinte voile du palais)
• Troubles de la mastication: « mâchoire tombante » en fin de repas 
• Remarque: atteinte bulbaire svt associée à une parésie faciale (faciès atone) 
• Atteinte axiale et périphérique
• Chute de la tête en avant (m. cervicaux) (→ contracture cervicale douloureuse) 
• Muscles abdominaux: difficultés pour se relerver du décubitus 
• Muscles des ceintures ++ (monter les escaliers / efforts du MS...)  
• Atteinte muscles respiratoires
• Dyspnée / toux inefficace
• Gravité ++ / Peut être brutal et conduire à une insuffisance respiratoire aigüe 
• Examen physique
• Reproduire la fatigabilité
• Répétition de mouvements: accroupissements / cligner des yeux/ fixation en haut du regard
• Mimique inexpressive / difficulté à gonfler les joues / siffler
• Epreuves de Barré / Mingazzini: fatigabilité anormale des membres
• Signe du glaçon (2min): amélioration du ptosis au froid 
• !! Fatigabilité peut se manifester sur des muscles à distance de ceux concernés par l'effort 
• !! Examen clinique peut être normal en période inter-critique 
• !! Signes négatifs = examen neurologique normal par ailleurs (à savoir)
• ROT normaux / force motrice normal hors répétitions
• Absence de systématisation neurologique / pas de signes centraux
• Pas d’amyotrophie / pas de déficit sensitif / pas signes périphériques
• Rechercher d’autres maladies auto-immunes
• Signes de dysthyroïdie +++ : cf HypothyroïdieExanthèmes fébriles de l'enfant
• Autres: connectivites (LED / PR), Biermer, etc

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif (3)
• Tests pharmacologiques
• Grand intérêt diagnostique ++
• En hospitalisation: risque de crise cholinergique (cf. infra)
• Injection d’un anti-cholinestérasique → amélioration transitoire et rapide des symptômes
• Ex: test avec néostigmine IM (Prostigmine®) ou edrophonium IV (Enlon®)
• + injection d’atropine (0,5 mg) au préalable pour éviter les effets muscariniques 
• Electroneuromyogramme (ENMG)
• Détection: tracé normal au repos et à la contraction
• Stimulo-détection = bloc neuromusculaire post-synaptique +++
• Décrément de l’amplitude du PA moteur à la stimulation répétitive basse fréquence (3Hz)
• Concerne au moins 10% de l'amplitude du PA moteur et apparaît lors de la 4ème stimulation
• En l'absence d'anticholinestérasique ++ / Sur plusieurs troncs nerveux (territoires symptomatiques ++)
• !! Vitesses de conduction et latences normales
• Sensibilité de l'ENMG relativement faible (max 75%) → normal = n'élimine pas 
• Dans ce cas → examen sur fibre unique (complexe / dans qlqs centres seulement) = allongement du "jitter"
• Dosage des Ac anti-R de l’acétylcholine (anti-RAC)
• Positifs dans 80% des cas si myasthénie généralisée (50% si seulement oculaire)
• Spécifiques mais inconstants: leur absence n’élimine pas le diagnostic (à savoir)
• !! Taux d’Ac non corrélé à la sévérité de la maladie / taux varie chez un même individu 
• Habituellement très élevé en cas de thymome malin 
• En cas d'Ac anti-RAC négatif → 2 possibilités: 
• Formes avec Ac anti-MuSK: 10% des myasthénies généralisées 
• Formes avec Ac anti-LPR4 et anti-RAC à faible affinité: 5-10% des myasthénies généralisées et occulaires (NON mis en évidence avec techniques classiques)
• Recherche d’une pathologie associée (à savoir)
• Imagerie du thymus +++
• TDM ou IRM thoracique systématique: recherche hyperplasie ou thymome ++
• NPO: on retrouve une hyperplasie dans 65% cas et un thymome dans 15% cas 
• Bilan auto-immun systématique
• TSH-T4 / Ac anti-TPO / TRAK 
• NFS / Vit B12  (pour Biermer)
• FR / AAN +/- Ac anti-DNA natif et anti-ENA (pour LED)
• Pour évaluation du retentissement
• Respiratoire +++
• EFR et GDS à la recherche d’un TVR / hypoventilation alvéolaire
• Pour bilan pré-thérapeutique
• Sérologie VIH et recherche de BK (cf traitement immunosuppresseur)
• Bilan pré-corticothérapie classique (infectieux / cardiovasculaire..)

Formes cliniques de myasthénies 

• Myasthénie oculaire pure (15-20% cas):
• Pure si atteinte localisée aux m. oculomoteurs  > 2A 
• Problème fonctionnel ++
• Myasthénie à Ac anti-MuSK:
• Atteinte bulbaire ++
• Atrophie musculaire des m. d'innervation bulbaire (langue)
• Crises myasthéniques fréquentes et graves !!
• PAS d'anomalies thymiques 
• Myasthénie néonatale 
• Concerne 20% des NNé de mère myasthénique 
• Transfert passif d'Ac mère → NNé 
• Symptômes transitoires (qlq heures-3j après la naissance): hypotonie / trb de la succion +/- trb respiratoires et de la déglutition 
• Evolution toujours favorable: régression complète en 3M

Diagnostics différentiels : syndromes myasthéniques

• Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
• Physiopathologie
• = Auto Ac anti-canaux calciques voltage-dépendants pré-synaptiques = bloc pré-synaptique 
• → PAS de libération d’acétylcholine (≠ MG)
• Etiologies
• Paranéoplasique (70% des cas): CBPC +++ 
• Maladie auto-immune associée (15%) / idiopathique (15%)
• Clinique
• Terrain: Homme > 40A 
• Déficit moteur: MI proximaux ++ / signes oculo-bulbaires discrets 
• Mais amélioration à l’effort répété (cf recrutement de ICa) ≠ MG
• Diminution ou abolition des ROT: réaparraissent à l’effort
• Dysautonomie cholinergique ++ (bouche sèche / pupilles "paresseuses" / impuissance...) 
• Paraclinique
• ENMG: incrément (>100%) de l'amplitude des PA après un effort bref ou une stimulation répétée haute fréquence (20 Hz) +/- bloc pré-synaptique
• Dosage des Ac anti-ICa
• TDM thoracique ou PET-TDM à la recherche CBPC
• Traitement
• Traitement étiologique +++ : PEC du K si Sd paranéo / PEC de la maladie systémique ... 
• Traitement symptomatique spécifique = 3-4 diaminopyridine (↑ quantité d'Ach libérée) 
• Traitement immunosuppresseur possible
• Syndromes myasthéniques médicamenteux / toxiques
• Médicamenteux
• D-pénicillamine: M de Wilson 
• Autres: BB / curare / quinine..: doit faire rechercher une myasthénie +++
• Toxiques: intoxication magnésium / venins / organophosphorés ... 
• Syndromes myasthéniques congénitaux
• Pathologies génétiques variables (ex: déficit congénital en Ach, etc)
• Confirmation par étude génétique (NPO consentement éclairé des parents)
• !! NPC avec myasthénie néo-natale (cf. supra)
• Botulisme
• TIAC: ingestion conserve avariée contenant neurotoxine paralysante de Clostridium botulinum
• Clinique: Sd atropinique (mydriase / sécheresse buccale / déficit moteur proximal) +24h après ingestion 
• NPO: maladie à DO +++ 
• ENMG: atteinte pré-synaptique proche du Sd de Lambert-Eaton