Item 100 - Diplopie.
Dernière mise à jour le 24/04/2018 par Eloi Debourdeau

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19/04/2018

Correction coquille: le VI est le plus fragile des nerfs

08/04/2018

MAJ majeure selon collège oph 2017 : Loi de Hering et Sherrington et correspondance sensorielle / Ajout d'étiologies de diplopie / Ajout indication imagerie cérébrale devant un III / Ajout du Pinéalome associé au S de Parinaud / Ajout image anatomie de l'OIN / Ajout détails fistule carotido caverneuse / Ajout des atteintes localisatrices du tronc cérébrale / Modification traitement d'une diplopie

17/10/2016

Oculomotricité -synthèse -principes de neuro-ophtalmologie Etiologies : -Remarques causes ophtalmo Diagnostic positif : -Nouvelle rédaction du chapitre inspection -Précision examens paracliniques (orthoptie / Lancaster) Diagnostic syndromique : précision clinique Diagnostic étiologique -Autres causes traumatiques -Sd de Miller Fisher -Reflexe ECNi : diplopie douloureuse

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
  • Polycopié national (CEN 2017) 
  • Collège d'OPH 2017
Mots-clés A savoir
  • Monoculaire = opthalmologique
  • Binoculaire = neurologique
  • Bilan orthoptique (2) / test Lancaster
  • AVC / tumeur / SEP / GW / orbite
  • Pupille / papille / pouls temporal
  • Anévrisme / HTIC / Horton

 

Généralités

Définitions

  • Diplopie = vision double d’un objet unique; on distingue:
  • Diplopie monoculaire = par diffraction intra-oculaire
    • persiste à l’occlusion de l’oeil sain
    • disparaît à l’occlusion de l’oeil atteint (seulement !)
    • → examen ophtalmo 
  • Diplopie binoculaire = par perte du parallélisme oculo-moteur
    • n’est présente que si les deux yeux sont ouverts
    • disparaît à l’occlusion d’un oeil (quel qu’il soit !)
    • → paralysie oculomotrice = PEC en urgence (cause neuro ++) 

Oculomotricité

  • nerf oculo-moteur (III)
    • III extrinsèque
      • m. droits: médial (dedans) / supérieur (haut et dehors) / inférieur (bas et dehors)
      • m. oblique inferieur (en haut et en dedans)
      • m. releveur de la paupière (donc ptosis si atteint)
    • III intrinsèque
      • sphincter pupillaire (donc mydriase aréactive si atteint)
      • contrôle de l’accomodation (m. ciliaire)
  • nerf trochléaire (IV)
    • m. oblique supérieur (en bas et en dedans)
  • nerf abducens (VI)
    • m. droit latéral (en dehors)
  • synthèse
    • pour les mouvements horizontaux: m. droit médial (III) et droit latéral (VI)
    • pour les mouvements verticaux:
      • oeil en adduction (en DD): m. oblique supérieur (IV) et oblique inférieur (III) 
      • oeil en abduction (en DH): m. droit supérieur (III) et droit inférieur (III) 
  • principes de neuro-ophtalmogie
    • Loi de Hering : lors d'un mouvement, il y a influx égal dans les 2 m. agonistes (ex: droit lat. gauche et médial droit)
    • Loi de Sherrington :si les muscles synergiques se contractent: les muscles antagonistes se relâchent 
    • Correspondance sensorielle : // des yeux permettant une projection de l'objet observé sur chacune des 2 maculas => vision 3D ou stéréoscopique
    • Explications :
      • à 1 m. oculomoteur on associe son m. agoniste (sur l'oeil controlat) et son m. antagoniste (sur l'oeil homolat)
      • but: assurer la correspondance des points rétiniens sur la rétine = conserver le parallélisme pour éviter la diplopie 

Voies accessoires

  • Voies supranucléaires (= cortex / noyaux)
    • Assurent le mouvement conjugué des yeux
    • → centres de la latéralité / de la verticalité / de la convergence
  • Voies internucléaires (= noyau / noyau)
    • Assure la synergie d’action des m. oculo-moteurs
    • → faisceau longitudinal médian (=bandelette longitudinale postérieure = liaison III/VI)

Etiologies

Diplopies monoculaires (= Non urgentes)

  • Etiologies ophtalmologiques +++
    • Atteinte cornéenne: astigmatisme important / kératite / kératocône
    • Atteinte irienne: iridectomie (post-GFA) / iridodialyse
    • Atteinte cristallinienne: cataracte / luxation
    • Remarque: toute patho ophtalmo n'en donne pas (ex: DMLA / glaucome...) 

Diplopies binoculaires (= Urgentes)

  • Etiologies neurologiques +++
    • vasculaires: 
      • anévrisme carotidien (communicante postérieure et arère supraclinoïdenne)
      • AVC vertébro-basilaire, HSA (par HTIC)
    • inflammatoires: SEP (OIN et paralysie du VI) / maladie de Horton / Guillain-Barré / S de Tolosa Hunt
    • mécanique: HTIC (atteinte du VI non localisatrice)
    • infectieuses: méningite / méningo-encéphalite / abcès cérébral
    • métaboliques: encéphalopathie de Gayet-Wernicke
    • tumorales: tumeur de la base du crâne / du sinus caverneux
    • traumatiques: fractures de la fente sphénoïdale / de l’orbite
  • Etiologies non neurologiques
    • Cellulite orbitaire +/- thrombose sinus caverneux
    • Fracture du plancher de l’orbite +/- hématome
    • Myasthénie / Maladie de Basedow
    • Athérosclérose: atteinte des vasa nervorum
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Date: 19/04/2018

Correction coquille: le VI est le plus fragile des nerfs