Item 102 - Sclérose en plaques.

Dernière mise à jour le 28/01/2019 par Pierre-Marie PLUT

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Définitions

• SEP: maladie inflammatoire chronique démyélinisante touchant la SB du SNC (exclusivement) 
• Evolution chronique par poussées successives sur un fond de progression continue du handicap 
  • poussée: modif. ou apparition de symptômes s'installant sur au moins 24h et espacées entre eux d'au moins 30j
  • progression: aggravation lentement progressive et continue des symptômes sur une durée continue >1A 

Epidémiologie

• Prévalence: 0.5/1000 habitants en France – incidence = 2000 cas/an
• Sex ratio: femme > homme = 3/1
• Age: jeune 20 – 40ans +++ (1ère cause de handicap non traumatique du sujet jeune)
• Facteurs endogènes = génétiques +++ :
  
  • 15% de forms familiales (RR x5-10 pour fratrie) 
  • 30% concordance si jumeaux homozygotes
• Facteurs exogènes = environnementaux:
  • géographie: Nord > Sud
  • infection virale à EBV (même ancienne) 
  • autres: faible ensoleillement / carence en vitamine D / obésté / théorie "hygiéniste" ...

Physiopathologie

• Incertaine: possible infection virale (enfance) → auto-Ac anti-myéline réactivés → anomalie de la voie Th1 
• Histologie = plaques de démyélinisation → blocs de conduction centraux / on distingue 2 types de paques
  • plaque inflammatoire aiguë: infiltrat cellulaire riche / récupération sur remyélinisation des oligodendocytes 
  • plaque atrophique (+/- secondaire à plaque inflammatoire): lésion évolutive et handicapante ++ 
• !! Ne concernent que les axones du SNC (myéline synthétisée par oligodendrocytes)
• !! la myéline est la cible du processus pathologique mais l'axone peut aussi être atteinte 

Notions de dissémination (= critères de McDonald modifiés) 

• Diagnostic = association dissémination spatiale + dissémination temporelle ( Clinique ou paraclinique )
• Nouveaux critères 2017
  • Lésions corticales: Prises en compte au même titre qu'une juxta-corticale.
  • Bandes oligoclonales: Permettent de poser le dg si dissémination spatiale + pas d'autre dg valable.
  • Lésions symptomatiques: Prises en compte pour la dissémination spatiale, peut importe leur localisation.
• Dissémination spatiale (=atteinte de plusieurs zones au sein du SNC) 
  • Au moins 2 territoires atteints parmis:
    •  Substance blanche périventriculaire
    • Substance blanche juxta-corticale ou corticale
    • Sous tentorielle: Cervelet et TC ( Fosse postérieure)
    • Moelle
  • Recherche clinique (interrogatoire, examen physique) et IRM 
    
• Dissémination temporelle (=succession d'épisodes neurologiques dans le temps) 
  • Au moins 2 épisodes séparés d'un mois minimum entre eux 
  • Recherche clinique (interrogatoire) et/ou IRM:
    • Apparition de nouvelles lésions en imagerie (T2)
    • 2 Poussées cliniques
    • Plaques réhaussées et plaques non réhaussées ( = Age différent) 
  • Remarque: en cas de SEP progressive d'emblée: critère temporel rempli dès que évolution >1A 
  • Remarque: La NORB peut valider les critères de dissémination spatiale et temporelle

Examen clinique

• !! La symptomatologie dépend de l’atteinte: polymorphisme++
• Interrogatoire
  • Terrain: sexe féminin > masculin / sujet jeune (20-40ans)
  • Anamnèse: rechercher des atcd d’épisodes spontanément régressifs +++
  • Toujours préciser la forme clinique évolutive: RR / PP / SP (cf infra) +++
  • Signes fonctionnels sensitifs (symptôme révélateur le plus fréquent)
    • Paresthésies à type de fourmillement ou d’engourdissement +/- douloureuses
    • Dysesthésies: sensation de « peau cartonnée », de chaud/froid, de ruissellement..
  • Troubles cognitifs et psychiatriques
    • Asthénie fréquente et précoce / syndrome dépressif fréquent / difficulté de concentration 
• Atteinte hémisphérique ou médullaire
  • Syndrome pyramidal
    • = atteinte du faisceau pyramidal – révélateur dans 10-20% des cas
    • Paraparésie / monoparésie / hémiparésie 
  • Syndrome cordonal postérieur = signe de Lhermitte
    • « décharges électriques » dans rachis/membres à la flexion du cou
    • Signe une démyélinisation des cordons postérieurs de moëlle 
  • Syndrome médullaire (cf Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.)
    • Rechercher un niveau sensitif: pathognomonique de toute atteinte médullaire
    • +/- Brown-Séquard si dissociation sensibilité lemniscale-spinothalamique, etc.
  • Troubles génito-sphinctériens
    • A rechercher systématiquement (à savoir)
    • → pollakiurie / incontinence / retention urinaire / constipation / impuissance, etc.
• Atteinte du cervelet = syndrome cérébelleux (cf Troubles de la marche et de l'équilibre.)
  • !! Remarque: le côté du syndrome clinique est le même que celui de la lésion
  • Syndrome cérébelleux statique (= atteinte vermis médian)
    • Ataxie cérébelleuse / élargissement du polygone de sustentation
    • Danse des tendons
    • Dysarthrie « explosive »
  • Syndrome cérébelleux cinétique (= atteinte des hémisphères)
    • Dysmétrie / hypermétrie (épreuve doigt/nez – pied-genou)
    • Assynergie / dyschronométrie / adiadococinésie (épreuve des marionnettes)
  • Troubles du tonus: hypotonie aux mouvements passifs
• Atteinte du nerf optique = neuropathie optique rétro-bulbaire (NORB) +++ (cf Anomalie de la vision d'apparition brutale.)
  • = atteintes des fibres maculaires du n. optique / !! révélatrice dans 1/4 des cas 
  • BAV +++ : unilatérale / rapide (h-j) / importante / scotome central
  • Douleurs: orbitaires majorées à la mobilisation du globe oculaire (=marque le caractère inflammatoire)
  • Pupilles: signe de Marcus-Gunn: RPM direct ↓ / consensuel conservé
  • LAF: segment antérieur normal (sauf RPM des pupilles)
  • FO: normal ++ / possible décoloration ou oedème papillaire au décours (10% cas) 
  • Vision des couleurs: dyschromatopsie d’axe rouge-vert
  • Champs visuel: scotome central (+/- caeco-central: plutôt NORB éthylique)
  • IRM : hypersignal T2 du nerf optique gauche
  • PEV : ralentissement des latences
• Atteintes du tronc cérébral et des nerfs crâniens
  • Atteinte du VI / III = diplopie horizontale binoculaire
  • Atteinte du VII = SEP peut donner à la fois une PFC et une PFP  
  • Atteinte du V = hypoesthésie ou névralgie du trijumeau 
  • Atteinte de la BLP (bandelette longitudinale postérieure)
    • = opthalmoplégie inter-nucléaire antérieure (OIN) / !! quasi-pathognomonique
    • BLP (=faisceau longitudinal médian) = relie le noyau du III à celui du VI controlatéral: synchronisation des yeux
    • Si atteinte de la BLP, lors de la déviation conjuguée des yeux (3)
      • Parésie en adduction: homolatérale +++
      • Nystagmus en abduction (VI): controlatéral
      • Convergence oculaire normale (donc absence d'atteinte du III)
• Phénomène d'Uhthoff :
  • Apparition de symptômes neurologiques lors d'un effort physique ou d'une élévation de température.
  • Traduit une thermolabilité des axones démyélinisés.
  • Remarque: des symptômes apparaissant en contexte fébrile ne sont donc pas considéré comme une poussée 
• Ne sont pas évocateurs de SEP +++
  • Epilepsie
  • Surdité 
  • Aphasie
  • Fièvre et AEG franche 

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif et topographique
  • IRM cérébrale (+/- médullaire totale) avec injection de Gadolinium (à savoir)
    • Plaques de démyélinisation du SNC
      • Hypersignal T2 et FLAIR de la SB: ovalaire / perpendiculaire aux ventricules si périventriculaire
      • Iso ou hyposignal en T1 (=black hole)
      • Réhaussement par Gadolinium si lésions récentes (<1M) / actives
    • Dissémination spatiale
      • Plusieurs plaques de localisations différentes
      • Zones stratégiques = périventriculaires, sous-tentorielles, juxtacorticales/corticales, médullaire  
    • Dissémination temporelle
      • Apparition de nouvelles plaques sur IRM successives (≥ 3 mois)
      • Coexistence de plaques actives (réhaussées) et anciennes (non réhaussées)
    • Signe négatif: jamais d’effet de masse / trophicité cérébrale conservée 
    • Faire IRM médullaire: si clinique évocatrice de myélopathie / si IRM cérébrale insuffisant pour poser le diagnostic 
  • Ponction lombaire et analyse du LCR
    • !! Non indispensable au diagnostic positif si dissémination spatiale et temporelle à l’IRM 
    • Critères diagnostiques à rechercher (!! peut être normale)
      • Pléiocytose modérée (5-50/mm3) 
      • Hyperprotéinorachie modérée (<1g/l) (25% des SEP) 
      • Electrophorèse et IF du LCR:
        • bandes oligoclonales d’IgG(>90% des SEP)
        • avec LCR/sérum > 0.7 (= synthèse intrathécale d'IgG)
      • Hypergammaglobuline dans le LCR (alors que normal dans le sang) 
  • Potentiels évoqués (visuels/ auditifs / moteurs)
    • De moins en moins pratiqués / n'apparait pas dans les critères de McDonald 2010
    • Indication réstreinte: clinique compatible avec IRM+PL non concluants / doute sur organicité des troubles ... 
    • But: mettre en évidence une dissociation spatiale infra-clinique
    • = augmentation du temps de latence centrale (cf bloc de conduction)
• Pour évaluation du retentissement +++
  • Si troubles urinaires ou vésico-sphinctériens
    • Echograpie vésicale/voies urinaires: mesure du résidu post-mictionnel (à savoir)
    • Bilan uro-dynamique si résidu: dyssynergie vésico-sphinctérienne(cf Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé.Incontinence urinaire de l'adulte.)
    • Retentissement: iono-urée-créatinine / BU-ECBU (rechercher infection)
  • Si troubles de la vision = consultation ophtalmologie(à savoir)
    • FO / Périmétrie (champs visuels: scotome central) / vision des couleurs
• Bilan pré-thérapeutique
  • Bilan inflammatoire: VS/CRP/NFS: doit être normal
  • Bilan pré-corticoïdes (cf Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. Connaître pour chacune les mécanismes d'action de classe et des produits individuels, les principes du bon usage, les critères de choix d’un médicament en première intention, les causes d’échec, les principaux effets indésirables et interactions): BU / glycémie / iono / ECG / EAL

Diagnostics différentiels

• !! SEP à évoquer rapidement mais à n’annoncer que si certitude
• !! Penser à diagnostics différentiels si: AEG franche / atteinte autre organe que SNC / Sd inflammatoire sanguin ... 
• Autres maladie inflammatoire: LED / Behçet / sarcoidose / Sd GS / infection à tropisme neuro 
• AVC successifs: ischémiques ou hémorragiques (dont récidives): peur simuler une SEP rémittente 
• Compression médullaire à éliminer par IRM médullaire +++ 
• Autres: migraines, tumeurs, malformations vasculaires, hypoglycémies, manifestations hystériques, etc.
• Autres pathologies neuro-inflammatoire du SNC 
  
  • Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
    • Affection démyélinisante de la SB du SNC au cours d'ID profonde en lien avec réactivation du papovirus JC 
      • Virus JC: virus ubiquitaire / si réactivation: cible les oligodendrocytes avec atteinte de démyélinisation
      • Fdr: ID profonde / VIH / hémopathie / traitement ID (dont AcMc Natalizumab Tisabri° dans le ttt de la SEP+++) 
        
    • Clinique: encéphalopathie subA / signes variables (trouble neuro focal progressif: sensitifs, moteurs ...) 
    • Paraclinique
      • IRM: hypersignaux T2 SB bilatéraux et asymétriques / non réhaussé par gado
      • PL: PCR virus JC dans le LCR 
        
      • Biopsie cérébrale: diagnostic de certitude 
    • PEC: pas de ttt spécifique = restauration de l'immunité / arrêt du m° en cause (ex: arrêt du natalizumab) 
  • ADEM (encéphalomyélite aiguë disséminée): encéphalite démyélinisante post-infectieuse (PCR LCR virales négatives)
  • Neuromyélite optique de Devic: association névrite optique + myélite / Ac anti NMO