Item 102 - Sclérose en plaques.

Dernière mise à jour le 28/01/2019 par Pierre-Marie PLUT

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Définitions

• SEP: maladie inflammatoire chronique démyélinisante touchant la SB du SNC (exclusivement) 
• Evolution chronique par poussées successives (85-90%) ou par progression continue insidieuse (10-15%):
  • Poussée: modif. ou apparition ou aggravation de symptômes s'installant sur au moins 24h et espacées entre eux d'au moins 1M
  • Progression: aggravation lentement progressive et continue des symptômes sur une durée continue >6M 

Epidémiologie

• Prévalence: 1/1000 habitants en France → 100 000 patients 
• Sex ratio: femme > homme = 3/1
• Age: jeune 20 – 40ans +++ (1ère cause de handicap non traumatique du sujet jeune)
• Facteurs endogènes = génétiques +++ :
  
  • Population caucasienne ++ / Gènes de susceptibilité (HLA)
  • 30% concordance si jumeaux homozygotes (vs 2-3% chez les hétérozygotes)
• Facteurs exogènes = environnementaux:
  • Géographie: Nord > Sud
  • Infection virale à EBV (même ancienne) 
  • Autres: faible ensoleillement / carence en vitamine D / tabac / théorie "hygiéniste" / effet protecteur des parasitoses / etc

Physiopathologie

• Maladie auto-immune à médiation cellulaire ciblant la myéline
• Incertaine: possible infection virale (enfance) → auto-Ac anti-myéline réactivés → anomalie de la voie Th1 
• Plaques de démyélinisation = focale et disséminées → blocs de conduction centraux 
  • Symptômes cliniques liées à la localisation des plaques !!
  • Récupération possible des poussées par remyélinisation des oligodendocytes 
• !! Ne concernent que les axones du SNC (myéline synthétisée par oligodendrocytes)
• !! La myéline est la cible du processus pathologique mais l'axone peut aussi être atteinte 
• Mécanisme de la phase progressive: inflammation + diffuse ET neurodégénérescence  

Clinique

• !! La symptomatologie dépend de l’atteinte: polymorphisme++
• Interrogatoire
  • Terrain: sexe féminin > masculin / sujet jeune (20-40ans)
  • Anamnèse: rechercher des atcd d’épisodes spontanément régressifs +++
  • Toujours préciser la forme clinique évolutive: RR / PP / SP (cf infra) +++
    
  • Rechercher troubles cognitifs et psychiatriques
    • Appairiton + tardive dans l'évolution de la maladie 
    • Asthénie / syndrome dépressif / difficulté de concentration 
• Myélite partielle = fréquemment révélateur 
  • Signes fonctionnels sensitifs +++
    
    • Paresthésies à type de fourmillement ou d’engourdissement +/- douloureuses
    • Dysesthésies: sensation de « peau cartonnée », de chaud/froid, de ruissellement..
  • Syndrome pyramidal
    • = atteinte du faisceau pyramidal
    • Paraparésie / monoparésie / hémiparésie 
  • Syndrome cordonal postérieur = signe de Lhermitte
    • « décharges électriques » dans rachis/membres à la flexion du cou
    • Signe une démyélinisation des cordons postérieurs de moelle 
  • Syndrome médullaire (cf Compression médullaire non traumatique et syndrome de la queue de cheval.)
    • Rechercher un niveau sensitif: pathognomonique de toute atteinte médullaire
    • +/- Brown-Séquard si dissociation sensibilité lemniscale-spinothalamique, etc.
  • Troubles génito-sphinctériens
    • A rechercher systématiquement (à savoir)
    • → pollakiurie / incontinence / retention urinaire / constipation / impuissance, etc.
  • IRM médullaire = L° médullaire ovalaire mesurant:
    • - de 3 vertèbres de hauteur 
    • - de la 1/2 de la largeur de la moelle en axial 
• Atteinte du nerf optique = neuropathie optique rétro-bulbaire (NORB) +++ (cf Anomalie de la vision d'apparition brutale.)
  • = atteintes des fibres maculaires du n. optique / !! révélatrice dans 1/4 des cas 
  • BAV +++ : unilatérale / rapide (h-j) / importante / scotome central
  • Douleurs (80% des cas): périorbitaires majorées à la mobilisation du globe oculaire (=caractère inflammatoire)
  • Pupilles: signe de Marcus-Gunn: RPM direct ↓ / consensuel conservé
  • LAF: normal ++ / inf. intraoculaire rare (5%) = rechercher cause infectieuse (syphilis) ou inflammatoire (sarcoïdose)
  • FO: normal ++ / possible oedème papillaire (10% cas) / possible décoloration de la papille dans les semaines qui suivent
  • Vision des couleurs: dyschromatopsie d’axe rouge-vert
  • Champs visuel: scotome central +/- caeco-central
  • OCT:  épaississement fibres ganglionnaires péripapillaires (évolution vers une atrophie séquellaire)
  • IRM : hypersignal T2 du nerf optique gauche
  • PEV : ralentissement des latences
  • Pronostic:
    • Récupération complète ++ (80% des cas à 6M)
    • Phénomène d'Uhthoff ++:
      • Apparition de symptômes neurologiques (BAV en cas de NORB) lors d'un effort physique ou d'une élévation de T°
      • Traduit une thermolabilité des axones démyélinisés
        
• Atteinte du cervelet = syndrome cérébelleux (cf Troubles de la marche et de l'équilibre.)
  • !! Remarque: le côté du syndrome clinique est le même que celui de la lésion
  • Syndrome cérébelleux statique (= atteinte vermis médian)
    • Ataxie cérébelleuse / élargissement du polygone de sustentation
    • Danse des tendons
    • Dysarthrie « explosive »
  • Syndrome cérébelleux cinétique (= atteinte des hémisphères)
    • Dysmétrie / hypermétrie (épreuve doigt/nez – pied-genou)
    • Assynergie / dyschronométrie / adiadococinésie (épreuve des marionnettes)
  • Troubles du tonus: hypotonie aux mouvements passifs
    
• Atteintes du tronc cérébral et des nerfs crâniens
  • Atteinte du VI ++:
    • Diplopie horizontale binoculaire
    • Convergence oeil atteint en position primaire
    • Déficit de l'abduction 
    • Position compensatrice de la tête tournée du côté la paralysie
  • Atteinte du VII = SEP peut donner à la fois une PFC et une PFP  
  • Atteinte du V = hypoesthésie ou névralgie du trijumeau 
  • Atteinte du VIII = syndrome vestibulaire central 
  • Atteinte de la BLP (bandelette longitudinale postérieure)
    • = opthalmoplégie inter-nucléaire antérieure (OIN) / !! quasi-pathognomonique
    • BLP (=faisceau longitudinal médian) = relie le noyau du III à celui du VI controlatéral: synchronisation des yeux
    • Si atteinte de la BLP, lors de la déviation conjuguée des yeux (3)
      • Parésie en adduction: homolatérale +++
      • Nystagmus en abduction extrême (VI): controlatéral
      • Convergence oculaire normale (donc absence d'atteinte du III)
        
• Atteinte hémisphérique  
  • Atteinte sensitive et motrice de topographie unilatérale 
• Autres atteintes ophtalmologiques 
  • Paralysie supranucléaire
    • Rare / Syndrome de Parinaud (paralysie de la verticalité)
  • Nystagmus
    • D'allure pendulaire ou à ressort 
    • → Oscillopsies ou BAV
  • Périphlébites rétiniennes 
    • = Engainements blanchâtres des veines rétiniennes périphériques (5% des patients)
• Ne sont pas évocateurs de SEP +++
  • Epilepsie
  • Surdité 
  • Aphasie
  • Fièvre et AEG franche 
• Remarque: symptômes apparaissant en contexte fébrile ne sont PAS considéré comme une poussée !! (Phénomène d'Uhthoff)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif et topographique
  • Critères de McDonald modifiés 2017 ++
    • Diagnostic SEP si dissémination spatiale + temporelle 
      
    • Crtières cliniques et paracliniques
    • Dissémination spatiale:
      • Soit cliniquement avec 2 localisations différentes
      • Soit à l'IRM avec atteinte d'au moins 2 territoires parmis:
        • SB périventriculaire
        • SB juxta-corticale ou corticale
        • Sous tentorielle: cervelet et TC 
        • Moelle
    • Dissémination temporelle (=succession d'épisodes neurologiques dans le temps)
      • Au moins 2 épisodes séparés d'un mois minimum entre eux
      • Recherche clinique (interrogatoire) et/ou IRM (nouvelle IRM à 3M si critères non remplis):
        • Apparition de nouvelles lésions en imagerie (T2)
        • 2 Poussées cliniques
        • Plaques réhaussées et plaques non réhaussées ( = L° d'âge différent)
      • Nouveauté: bandes oligonales à la PL peut remplacer ce critère de dissémination temporelle !!
    • Remarques:
      • SEP progressive d'emblée: critère temporel rempli dès que évolution >1A
      • NORB peut valider les critères de dissémination spatiale et temporelle
  • IRM cérébrale (+/- médullaire totale) avec injection de Gadolinium (à savoir)
    • Plaques de démyélinisation du SNC
      • Hypersignal T2 etFLAIR de la SB: ovalaire / > 3mm / perpendiculaire aux ventricules si périventriculaire
      • Iso ou hyposignal en T1 (=black hole)
      • Réhaussement par Gadolinium si lésions récentes (<1M)  
        
    • Signe négatif: jamais d’effet de masse / trophicité cérébrale conservée 
    • Faire IRM médullaire si:
      • Clinique évocatrice de myélopathie
      • IRM cérébrale insuffisant pour poser le diagnostic 
  • Ponction lombaire et analyse du LCR
    • !! NON indispensable au diagnostic positif si dissémination spatiale et temporelle à l’IRM 
    • Mais aide aussi à éliminer diagnostics différentiels (cf. infra)
    • Caractéristiques dans la SEP (!! peut être normale):
      • Pléiocytose modérée 5-50/mm3 (1/3 des SEP)
      • Hyperprotéinorachie modérée <1g/l (25% des SEP) 
      • LSR considéré inflammatoire si:
        • Bandes oligoclonales en isoélectrofocalisation (>90% des SEP)
        • ou index IgG augmenté LCR/sérum > 0.7 (= synthèse intrathécale d'IgG)
      • Hypergammaglobuline dans le LCR (alors que normal dans le sang) 
  • Potentiels évoqués (visuels/ auditifs / moteurs)
    • De moins en moins pratiqués / n'apparait pas dans les critères de McDonald 2017
    • Indication restreinte: clinique compatible avec IRM+PL non concluants / doute sur organicité des troubles ... 
    • But: mettre en évidence une dissociation spatiale infra-clinique
    • = augmentation du temps de latence centrale (cf bloc de conduction)
    • Limite: NON spécifique de la SEP !!
• Pour évaluation du retentissement +++
  • Si troubles urinaires ou vésico-sphinctériens
    • Echograpie vésicale/voies urinaires: mesure du résidu post-mictionnel (à savoir)
    • Bilan uro-dynamique: dyssynergie vésico-sphinctérienne(cf Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé.Incontinence urinaire de l'adulte.)
    • Retentissement: iono-urée-créatinine / BU-ECBU (rechercher infection)
  • Si troubles de la vision = consultation ophtalmologie(à savoir)
    • FO / Périmétrie (champs visuels: scotome central) / vision des couleurs
      

Diagnostics différentiels

• !! SEP à évoquer rapidement mais à n’annoncer que si élimination des diagnostics différentiels (DD)
• A évoquer d'autant + si:
  • AEG
  • Atteinte organe autre que le SNC
  • SIB
  • Méningite à la PL, etc 
• Principal DD: épisodes inflammatoires du SNC isolés sans dissémination spatial et temporelle ++
• Maladies inflammatoires systémiques: LED / Behçet / sarcoidose / Sd GS / infection à tropisme neuro 
• AVC successifs: ischémiques ou hémorragiques (dont récidives): peur simuler une SEP rémittente 
• Compression médullaire à éliminer par IRM médullaire +++ 
• Autres: migraines, tumeurs, malformations vasculaires, hypoglycémies, manifestations hystériques, etc.
• Autres pathologies neuro-inflammatoire du SNC 
  
  • Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP)
    • Affection démyélinisante de la SB du SNC au cours d'ID profonde en lien avec réactivation du papovirus JC 
      • Virus JC: virus ubiquitaire / si réactivation: cible les oligodendrocytes avec atteinte de démyélinisation
      • FDR: ID profonde / VIH / hémopathie / traitement ID (dont Natalizumab dans le ttt de la SEP+++) 
        
    • Clinique: encéphalopathie subA / signes variables (trouble neuro focal progressif: sensitifs, moteurs ...) 
    • Paraclinique:
      • IRM: hypersignaux T2 SB bilatéraux et asymétriques / non réhaussé par gado
      • PL: PCR virus JC dans le LCR 
        
      • Biopsie cérébrale: diagnostic de certitude 
    • PEC: pas de ttt spécifique = restauration de l'immunité / arrêt du m° en cause (ex: arrêt du natalizumab) 
  • ADEM (encéphalomyélite aiguë disséminée): 
    • Chez l'enfant ++
    • Encéphalite démyélinisante post-infectieuse (PCR LCR virales négatives)
    • Multifocale mais PAS d'évolution chronique 
  • Neuromyélite optique de Devic: association névrite optique + myélite / Ac anti NMO