Item 109 - Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique
Dernière mise à jour le 20/10/2019 par David Sulman
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20/10/2019

Stade 1 = pas de traitement clair/ éviter les facteurs déclenchant +++ / tartrate de brimonidine ( alpha2-mimétique) avec baisse de la rougeur parfois Stade 2 = pas de traitement / parfois: laser vasculaire ou électrocoagulation pour couperose Stade 3 = ABT métronidazole en topique ou ivermectine 1% localement ou acide azélaique 15% +/- (si diffus) doxycycline PO Stade 4 = dermabrasion: laser au CO2 +/- traitement chirurgical

12/12/2018

Mise à jour importante selon référentiel de dermatologie : - Ajout des conseils d'hygiène (tombé ECN) en cas de rosacée - Ajout des facteurs aggravants / déclenchants de rosacée - Ajout de la forme du nourrisson de dermatite séborrhéique - Ajout de l'entretien par topique dans le suivi des rosacées - Ajout des étiologies de rougeur paroxystiques de face (tombé à l'ECNi) - Ajout de précisions sur les dermocorticoides dans les DS - Partie information du patient plus complète dans la prise en charge thérapeutique de la DS - Ajout des cibles thérapeutiques dans la DS - Ajout du fait que pas de cicatrice dans la rosacée par rapport à l'acné - Ajout durée maximum Isotrétinoine de 8 mois - Ajout des mots clefs des cicatrices de l'acné - Correction erreur de seuil papule / nodule qui est de 10 mm selon référentiel - Ajout du risque d'abcédation si nodules présents - Ajout des examens à prescrire si étiologie endocrinienne d'acnée suspectée

10/03/2017

Corrections de coquilles + mise en page ; Ajout posologie + ES des cyclines dans l'acné ; Ajout régions génitales dans topographie DS + épidémio VIH

30/01/2016

1) Ajout des recommandations SFD 2015 sur la prise en charge de l'acné + échelle GEA 2) Ajout d'imageries selon le dernier collège

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer l'acné, la rosacée, la dermatite séborrhéique.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés À savoir
  • Séborrhée / kératinisation / Propionibacterium acnes
  • Lésions rétentionnelles (2)
  • Lésions inflammatoires (2+1)
  • Acné polymorphe juvénile / nodulaire
  • Stades cliniques de la rosacée (4)
  • Malassezia furfur / éthylisme-VIH
  • Plaques érythémato-squameuses
  • Kétoconazole en local
  • Bilan rétinoïde (hCG/TA/CT)
  • Éducation et info du patient
  • ABT PO avant rétinoïdes
  • Isotrétinoïne = contraception
  • Rosacée: penser C° oculaires
  • DS profuse = sérologie VIH

A. ACNÉ

Généralités

Définition

  • Acné = pathologie inflammatoire du follicule pilo-sébacé
  • Primitive dans la grande majorité des cas / rarement secondaire

Épidémiologie

  • Fréquente +++ : près de 90% des adolescents (13-19ans)
  • Facteurs de risque
    • Facteurs génétiques probables mais inconnus
    • Amélioration transitoire au soleil (mais effet rebond à l'arrêt)
    • !! Aucun rôle d’un facteur alimentaire prouvé (dont œufs, charcuterie etc.)
    • Facteurs hormonaux : plus sévère en période prémenstruelle

Physiopathologie

  • 3 facteurs responsables de l’acné +++
    • Séborrhée
      • Augmentation de la sécrétion de sébum sous contrôle des androgènes
      • Par hypersensibilité des glandes aux androgènes (facteurs génétiques ++)
    • Hyperkératinisation du canal pilo-sébacé
      • Multiplication des cellules de la paroi = obstruction du canal pilo-sébacé
      • Accumulation du sébum → dilatation du canal = « point blanc » (comédon fermé)
      • Puis pigmentation par mélanine de la kératine = « point noir » (comédon ouvert)
    • Propionibacterium acnes
      • Bactérie Gram positif, intra-cellulaire, anaérobie
      • Présente à l'état basal dans les follicules pilo-sébacés
      • Provoque l'inflammation du follicule pilo-sébacé ++

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: adolescent (en pratique: souvent avant puberté)
    • Prises: rechercher médicaments / cosmétiques
  • Examen physique
    • Examen du corps entier / patient dénudé / photographies
    • Lésions élémentaires (3×2)
      • Lésions rétentionnelles
        • Comédons fermés ou microkystes = points blancs
        • Comédons ouverts = points noirs
      • Lésions inflammatoires
        • Superficielles = papules ou pustules (< 10mm)
        • Profondes = nodules (> 10 mm / signe de gravité / évoluent vers l'abcédation)
      • Lésions associées
        • Séborrhée: peau d’aspect gras / luisant / pores cutanés dilatés
        • Lésions cicatricielles: atrophiques / hypertrophiques / pigmentées / fréquentes surtout si évo sévère et longue / liée à la part inflammatoire
    • Topographie
      • Visage +++ : « zone en T »: front / nez / pourtour buccal
      • Partie supérieure du tronc: thorax antérieur / haut du dos / cou

Formes cliniques

  • Formes communes d’acné
    • Acné mixte (polymorphe) juvénile (= « acné vulgaire »)
      • Associe des lésions rétentionnelles et des lésions inflammatoires
      • Forme la plus fréquente / !! pas de nodules (sinon acné sévère)
    • Selon la prédominance d’un des 2 types de lésions élémentaires
      • Acné rétentionnelle: si lésions rétentionnelles prédominantes
      • Acné papulo-pustuleuse: si lésions inflammatoires prédominantes 
  • Formes sévères d’acné
    • Acné nodulaire (= acné conglobata)
      • Forme grave touchant l’homme jeune +++ (mais aussi possible chez la femme)
      • Atteinte diffuse: visage / nuque / ensemble du tronc +/- membres
      • Lésions profondes: macrokystes / nodules inflammatoires +/- abcès, fistules
      • Évolution chronique et cicatricielle de manière importante / souvent résistant au traitement
    • Acné fulminans
      • Forme rare, uniquement chez le garçon
      • Début brutal avec AEG +++ : fièvre élevée / myalgies / arthralgies
      • Nodules inflammatoires et suppurés évoluant vers ulcérations nécrotiques
      • Peut compliquer un traitement par isotrétinoïne si augmentation posologique trop rapide
      • Traitement = corticothérapie PO en urgence +/- arrêt immédiat de l’isotrétinoïne
  • Autres formes cliniques
    • Acné tardive
      • Chez la femme entre 25 et 40 ans +++
      • Acné monomorphe: lésions papuleuses inflammatoires le plus souvent
      • Rechercher une hyperandrogénie: hirsutisme + dysménorrhée + alopécie
      • Bilan hormonal systématique: dosage des androgènes plasmatiques
      • Étiologies: SOPK ++ / tumeur surrénalienne / bloc enzymatique / Cushing
    • Acné précoce
      • Début avant la puberté
      • Lésions rétentionnelles ++
    • Acné secondaire
      • Étiologies
        • Médicamenteuses: lithium, androgènes, corticoïdes, contraceptifs, anti-BK, IS, etc.
        • Professionnelles: huiles / hydrocarbures
        • Cosmétique : fond de teint
      • À suspecter cliniquement si:
        • Évolution rapide / âge inhabituel / localisation inhabituelle
        • Lésions inflammatoires >> rétentionnelles
    • Acné néonatale
      • Acné transitoire / due aux androgènes maternels
      • Régression spontanée en quelques semaines

Classification / Évaluation de la gravité

Grades (Sévérité) Descriptif des lésions
0 (Pas de lésion) pigmentation résiduelle, érythème
1 (Très légère) rares comédons dispersés et rares papules
2 (Légère) < moitié du visage / quelques comédons et papulo-pustules
3 (Moyenne) > moitié du visage / nombreuses papulo-pustules et nombreux comédons
4 (Sévère) tout le visage atteint / nombreuses papulo-pustules, comédons et rares nodules
5 (Très sévère) acné très inflammatoire / nodules ++

 

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif: AUCUN: le diagnostic est clinique (à savoir)
    • Si étiologie endocrinienne suspectée : testostérone libre / 17-0H progestérone / sulfate de DHA
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Si traitement par rétinoïdes +++ (!! RMO)
      • Si femme en âge de procréer = hCG plasmatiques (à savoir)
      • Pour tous: transaminases / cholestérol total + triglycérides

Diagnostics différentiels

  • Rosacée: cf infra
  • Folliculite infectieuse
  • Dermite faciale (aux corticoïdes)
  • Syphilis secondaire (syphilides acnéiformes)
  • Sarcoïdose
  • Acné excorié (exclusivement féminine, diagnostic psy ++)
  • Remarque: devant une lésion pustuleuse du visage → rechercher comédon pour poser le diagnostic d’acné ++
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Date: 20/10/2019

Stade 1 = pas de traitement clair/ éviter les facteurs déclenchant +++ / tartrate de brimonidine ( alpha2-mimétique) avec baisse de la rougeur parfois Stade 2 = pas de traitement / parfois: laser vasculaire ou électrocoagulation pour couperose Stade 3 = ABT métronidazole en topique ou ivermectine 1% localement ou acide azélaique 15% +/- (si diffus) doxycycline PO Stade 4 = dermabrasion: laser au CO2 +/- traitement chirurgical