Item 110 - Dermatose bulleuse touchant la peau et/ou les muqueuses externes.
Dernière mise à jour le 15/12/2018 par David Sulman
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15/12/2018

Mise à jour selon référentiel dermatologie 2017 : - Ajout d'un rappel anatomique au début de la fiche sur les structures de maintien de la cohésion cutanée - Principale cause de décès des pemphigus ajoutée - Ajout du fait qu'il n y a pas de Nikolsky dans les DBAI sous épidermiques - Diagnostic différentiel d'une lésion bulleuse plus complète - Ajout des médicaments du Lyell responsables de plus de 50% des cas - Modification avec partie plus complète sur l'érythème polymorphe bulleux - Ajout des caractéristiques de l'épidermolyse staphyloccique du nourrisson notamment le début dans les plis, le Nikolsky, décollement superficiel à distance du foyer infectieux. -Ajout de l'intêret à disposer els DC dans les zones indemnes de bulles pour le pemphigoides - Partie Pemphigoïde cicatricielle réorganisée et complétée - Partie Pemphigus réorganisée, complétée pour être plus présentable - Ajout que pemphigus a sa peau péri bulleuse saine / le pemphigoide pathologique

13/07/2017

Mise en page ( code couleurs)

30/03/2017

Mise à jour du 29/03/17 : Refonte totale de la fiche avec mise à jour conforme au collège de dermatologie 6ème édition Ajout des parties : - diagnostic différentiel - maladie principales à connaitre

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumentez les principales hypothèses diagnostiques et justifiez les examens complémentaires pertinents.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Pemphigus: IE / bulle flasque / N(+)
  • Pemphigoïde: SE / bulle tendue / N(-)
  • PAN: pas de PBR / faire VHB
  • Examen des OGE si PR
  • PBR en urgence si GNRP
  • P° ophtalmo: Behçet / SGS
  • Cancer dans les myosites

Dermatoses bulleuses auto-immunes

Rappels anatomiques

  • Cohésion cutanée assurée par 2 systèmes d'adhérence :
    • desmosomes : adhérence interkératinocycaire et donnent à l'épiderme sa cohésion
    • jonction dermo-épidermique (IDE) : morphologiquement complexe avec  hémidesmosomes /filaments d'ancrage / lame dense / fibrilles d'ancrage

Généralités

  • Définition
    • DBAI: ensemble des dermatoses auto-immunes (DBAI) caractérisées par des bulles
    • Groupe hétérogène: nombreuses pathologies différentes / pronostic variable
  • DBAI sous-épidermiques
    • perte de l’adhésion dermo-épidermique → bulles sous-épidermiques (tendues) / pas de signe de Nikolsky
    • par altération de la jonction dermo-épidermique par des auto-Ac (Ac anti membrane basale)
    • Comprendpemphigoïde bulleuse +++ / autres pemphigoïdes
  • DBAI intra-épidermiques
    • perte de cohésion des kératinocytes → bulles intra-épidermiques (flasques)
    • par altération des desmosomes par des auto-Ac (Ac anti substance intercellulaire)
    • Comprendpemphigus +++

Diagnostic positif

  • Examen clinique
    • Interrogatoire
      • Terrain: atcd auto-immuns perso/familiaux
      • Prisesmédicamenteuse (IEC / D-pénicillamine / thiazidiques)
      • Anmanèseâge de début / facteur déclenchant / grossesse
      • Signes fonctionnels: prurit / douleur
      • Infection respiratoire ou herpétique récente
    • Examen physique
      • Bulles :
        • collection liquidienne >5mm,
        • tendues, sous épidermique, contenu clair ou hématique 
        • flasques, intra épidermique, flasque, fragile
      • Signe de Nikolsky: décollement cutané à la pression (intra-épidermique) 
      • Topographie / étendue (!! ex. corps entier dénudé) / peau péri-bulleuse
      • Retentissement: deshydratation / sepsis / état général
      • A RETENIR : Caractéristiques de l'éruption : siège, nombre, taille/ tendu ou flasque/ signe de nickolsky/ apparition en peau saine  ou pas/ atteinte de la muqueuse ou pas/ mode cicatrisation/ retentissement général
      • Y penser devant :
        • érosions cutanées post bulleuse (arrondie, collerette épithéliale, croute)
        • érosions muqueuses ++
        • vaste décollement, aspect en linge mouillé" de la peau
      • Diagnostic différentiel d'une bulle
        • vésicules, taille <5mm généralement 1-2mm mais certaines DBAI peuvent présenter des vésicules (ex: DH / PBulleuse )
        • pustule (contenu purulent)
        • herpes/zona/eczema (vésicules confluentes)
        • vasculite nécrotico bulleuse
      • ne pas confondre érosion post bulleuse/chancre

Diagnostic différentiel maladie bulleuse non auto-immune

  • Toxidermie bulleuse (SJJ ou Lyell )
    • début brutal
    • évolution rapide
    • atteinte muqueuse ++, signes généraux
    • 25% de décès imposent une prise en charge en réanimation
    • prise médicaments inducteurs avec délai compatible => oriente le diagnostic
      • allopurinol / sulfamide / névirapine / carbamazepine / phénytoine / phénobarbital / oxicam = >50% des Lyell
  • Apparté : différence SJ/Lyell = se fait en fonction du pourcentage de DECOLLEMENT cutané (si <15/20% SJ, si > Lyell)
  • Dermatose bulleuse par agent externe
    • cause physique (coup de soleil, photophytodermatose "dermite des prés", brulures thermiques)
    • cause chimique (caustique, piqûres) anamnèse++
  • érythème polymorphe bulleux
    • lésions en cocardes ou cibles (3 cercles concentriques minimum)
    • disposition acrale (genoux, coudes, mains, visage)
    • guérison spontané en  2/3 semaines
    • survient 10 à 15j après une infection virale (récurrence herpétique +++ avec excrétion asympto possible)
  • porphyrie cutanée tardive
    • bulles régions découvertes (photosensibles+++), évolution cicatricielle
    • fragilité cutanée
    • hyperpigmentation, hyperpilosité temporo-malaire
    • taux élevé d'uroporphyrine dans les urines
  • Epidermolyse bulleuse héréditaire (enfant uniquement)
    • groupes de pathologies liée à des mutation de gênes codant pour JDE
    • manifestation néonatale
    • fragilité cutanée++ zone de friction ou de trauma
    • contexte, amansèse et biologie moléculaire font le diag
  • épidermolyse bulleuse staphylococcique (nourrisson++)
    • due à une toxine sécrété par staphylocoque doré ( exfoliatine A et B)
    • infection à distance des lésions cutanées (fièvre, début brutal, impétigo...)
    • Décollement cutané : superficiel / Nikolsky / début dans les plis
    • Evolution : favorable généralement

 

  • Examens complémentaires
    • Biopsie cutanée: ex. histo et IFD +++   
      • histo sur la bulle ou érosion: précise le type de dermatose bulleuse et donne des arguments pour le type de DBAI.
      • 2ème prélèvement à effectuer en zone péri bulleuse (jonction bulle/peau saine) pour IFD
      • IFD : dépots d'IgA,IgG, C3 in vivo
        • le long de la JDE si DBAI sous épidermique (pemphigoïde) "aspect linéaire" => Ac anti MB (ou Ac anti JDE)
        • au pourtour des kératinocyte si DBAI intraépidermique (pemphigus) "aspect maille de filet" => Ac anti SIC
        • sommet des papilles dermique dans dermatite herpétiforme "aspect granuleux"
    • Examens associés
      • Bilan immuno sanguin : IFI standard recherche Ac (titre/classe IgA ou IgG)
        • Ac anti-membrane basale (aussi appelé Ac anti jonction dermo-épidermique)
        • Ac anti-substance intercellulaire
      • NFS avec formule leucocytaire : recherche une hyperéosinophilie (pemphigoïde bulleuse)
    • Examens non standards
      • IFI sur peau normale clivée
        • Localise les Ac anti MB par rapport au clivage induit par NaCL
        • Dépots immuns sur le toit de la bulle dans pemphygoïde bulleuse/cicat
        • Dépots immuns sur le plancher de la bulle dans pemphygoïde cicat/Epidermolyse bulleuse acquise
      • Immunotransfert (western-blot)
        • réaction du serum contre protéines de peau normale
        • caractérise les protéines reconnus par les Ac en fonction du poids moléculaire
      • ELISA spécifiques
        • BPAG1-NC16a, BPAG2 si pemphigoïde bulleuse
        • collagène VII epidermolyse bulleuse acquise
      • Immunomicroscopie électronique directe sur biopsie peau 
        • Localsie précisément les dépots immuns
        • utile pour diag pemphigoïde cicat/epidermolyse bulleuse acquise

Principales pathologies à connaitre

DBAI sous épidermique

Liés à la production d'auto-Ac contre les protéines de la JDE

Pemphigoïde bulleuse

  • La plus fréquente des DBAI
  • Terrain :
    • sujet âgé +++ (moyenne d'âge 80 ans)
  • Clinique :
    • prurit généralisé, intense++, placards eczématiformes/urticariens
    • bulles tendues, grandes tailles, base érythème/eczema/urticaire
    • lésion localisés faces de flexion et racine des membres, intérieur cuisse, abdomen
    • PAS DE NIKOLSKY
    • Atteinte muqueuse rare 
    • peau péri bulleuse : pathologique ++
  • Diagnostic
    • NFS : hyperéosinophilie fréquente
    • Histo standard :
      • bulles sous épidermiques
      • contient éosinophiles
      • Pas d'acantholyse ni nécrose kératinocytaires
      • infiltrat inflammatoire dermiques, riches en éosinophiles
    • IFD
      • dépot linéaire IgG et/ou C3 à la JDE
    • IFI standard : Ac anti MB (IgG) 80% des sérum  (titres non corrélé à l'évolution/activité maladie contrairement au Pemphigus)
    • IFI peau clivée : Ac au toit du clivage (versant épidermique)
  • Traitement
    • Mesures générales de toutes maladies bulleuses : 
      • Bains antiseptiques quotidiens
      • hydratation, rééquilibration hydro électrique (éviter voie IV, risque infectieux)
      • Nutrition hypercalorique (compensation perte)
    • Corticothérapie locale ou générale
      • prednisone 0,5 à 0,75mg/kg/j puis décroissance adaptée sur plusieurs mois
      • ou propionate de clobetasol (creme dermoval) efficacité similiaire, meilleur tolérance (diminution effets iatrogènes)
      • Dure entre 6 et 12 mois
      • déposition même sur les zones indemnes de bulles
    • Immunosupresseur (MTX, Azathioprine, mycophénolate mofétil) si résistance CTC (ou rechute après arrêt)
    • Surveillance
      • nombre quotidien de bulles
      • cicatrisation des lésions érosives
      • disparition lésions eczématiformes/urticariennes/prurit
      • tolérance du traitement des CTC (cause de mortalité +++)
  • Mortalité : importante (30/40% à 1 an)

Pemphigoïde gravidique 

  • Caractéristiques:
    • Forme rare
  • Terrain
    • grossesse T2 ou T3) / post partum 
  • Localisation :
    • région périombilical
  • Diagnostic :
    • Histo et IFD identique à PB
  • Complications :
    • récidive si grossesse ultérieure / prématurité / MFIU
  • Traitement
    • CTC

Pemphigoïde cicatricielle

  • Localisation :
    • muqueuse :
      • buccale (bulles muquese, gencive, palais, face interne joue)
      • oculaire (conjonctivite synéchiante, risque cécité)
      • génitale : vulvite, balanite
      • ORL, anale, oesophage cibles possibles
      • Atteinte cutané inconstante (25%), tête, cou ++
  • Terrain
    • Sujets plus jeunes que PB (65 ans)
  • Diagnostic :
    • Ac anti MB en IFI standard /toit ou plancher de bulle en IFI clivée
    • IFD identique à PB
    • Immunotransfert : Ac anti BPAG2 (180kDa) identique à PB
    • Immunomicroscopie électronique directe souvent nécessaire : dépots immuns de la lamina densa, déborde dans la lamina lucida
  • Traitement
    • Dapsone (disulone) 50 à 100 mg par jour
    • Si atteinte oculaire unique : cyclophosphamide (endoxan)±CTC

Epidermolyse bulleuse acquise

  • Maladie exceptionnel de l'adulte jeune
  • bulle mécanique flasque, zone frottements, extrémités
  • laisse des cicatrices/kystes milium
  • Histo : clivage sous épidermique  (=PB)
  • IFD : dépots IgG/C3 (=PB)
  • Examens complémentaires non standards ++ (pas à connaitre)
  • Association maladie crohn 25%

Dermatose à IgA linéaire

  • groupe hétérogène de DBAI, ont en commun dépot linéaire IgA isolés ou prédominant sur JDE
  • bulles de grande taille
  • moitié inférieure du tronc, fesse, périnée, cuisses
  • Peut être induite par médicaments chez adulte (Vancomycine, AINS)
  • Traitement
    • Arrêt médicament inducteur
    • Disulone
  • Evolution variable, favorale en quelques mois ou chronique par poussées

Dermatite herpétiforme

  • Rattachée au DBAI sous épidermique mais non liée à des Ac de la JDE
  • Hypersensibilité à la gliadine (gluten)
  • Très rare
  • Terrain
    • adolescence, adulte jeune
  • Clinique
    • Prurit diffus, longtemps isolé
    • Bulles et/ou vésicules disposition symétrique
      • épaules
      • fesses
      • face extension coudes
      • derrière genoux
      • regroupement en bouquet (comme l'herpes), en anneaux ou médaillon
    • évolue par poussée (prise excessive de gluten)
    • Maladie coeliaque associée ++ (peut être asympto)
    • Risque lymphome du grêle (rare)
  • Diagnostic
    • Histologie 
      • clivage sous épidermique
      • microabcès du derme papillaire à PNN
    • IFD :
      • dépot granuleux IgA en motte
      • au sommet des papilles dermiques
      • sous la JDE
    • EOGD avec biopsies multiples du deuxième duodénum
      • Systématique
      • apprécie intensité de l'entéropathie au gluten
    • Recherche IgA anti endomysium et anti translutaminase
      • titre corrélé à l'intensité
    • recherche Ac anti gliadine/anti réticuline sans intérêt
  • Traitement
    • Disulone 1 à 2mg/kg/j (intro progressive)
      • effet +++ sur prurit
      • absence effet sur entéropathie au gluten
    • Régime sans gluten si atrophie villositaire 
      • permet réduction poso disulone mais rarement sevrage complet

 DBAI intraépidermiques : Pemphigus

  • Maladies auto immunes rares 
  • Physiopath :
    • Ac dirigés contre des protéines du desmosome 
    • acantholyse / clivage intraépidermique
  • Peuvent être déclenchées par une prise médicamenteuse contenant du thiol
    • D pénicillamine, captopril, thiopronine, pyrithioxine
    • ou autres molécules piroxicam, b bloquant, phénylbutazone, rifampicine !! arret n'arrete pas les symptomes immédiatement
  • Association significative à d'autre MAI (lupus, myasthénie, GJ, PR, basedow, glomérulonéphrite)
  • 3 types de pemphigus
    • Pemphigus vulgaire
      • Début insidieux
      • lésions muqueuses++ érosives
        • buccales : érosions, dysphagie, amaigrissement
        • génitales, moins fréquentes
        • oesophagiennes, intravaginales, anales et oculaires
      • peau péri bulleuse : saine++
      • Atteintes cutanée secondaires, apparait plusieurs mois après érosions muqueuses
        • bulles flasques à contenu clair siègeant en peau saine
        • fragiles, érosion post bulleuse avec collerette épidermique
        • plis de flexion et cuir chevelu++
        • Nikolsky possible
    • Pemphigus superficiels
      • Regroupe pemphigus séborrhéique (forme localisée) 
        • bulles fugaces, inconstantes
        • lésions squamo-crouteuses, parfois pruriginiesuse
        • distribution : zones séborrhéiques (thorax, visage, cuir chevelu, interscapulaire)
      • et pemphigus foliacé (forme disséminée)PAS d'atteinte muqueuse
        • érythrodermie squameuse si forme sévère
    •  Pemphigus paranéoplasique
      • Forme exceptionnelle associée à des hémopathies lymphoïdes
  • Diagnostic
    • Histologie
      • bulle intraépidermique
        • suprabasale si pemphigus vulgaire
        • sous cornée dans la couche granuleuse si pemphigus superficiel
      • Acantholyse (kératinocytes détachés)
    • IFD 
      • Dépots d'IgG et C3
      • au pourtour des kératinocytes 
      • aspect en résille ou "maille de filet"
    • IFI standard
      • Ac circulant anti SIC (IgG), titre corrélé à l'activité maladie
    • Immunotransfert/ELISA
      • détermines les ag reconnues par les Ac circulant
      • desmogléines 3±desmogléines 1 si pemphigus vulgaire
      • desmogléine 1 si pemphigus superficiel
  • Pronostic et traitement
    • Mortalité actuelle autour de 10% (complications iatrogènes++ plutot que infections)
    • Traitement d'attaque par CTC forte dose 
      • 1 à 1,5 mg/kg/j
      • Puis diminution progressive de la posologie
      • Dure en général plusieurs années
    • Immunosupresseurs (azathioprine, cyclophosphamide, ciclosporine) si résistance aux CTC
    • Disulones et dermo corticoïdes si pemphigus superficiels peu étendus
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Date: 15/12/2018

Mise à jour selon référentiel dermatologie 2017 : - Ajout d'un rappel anatomique au début de la fiche sur les structures de maintien de la cohésion cutanée - Principale cause de décès des pemphigus ajoutée - Ajout du fait qu'il n y a pas de Nikolsky dans les DBAI sous épidermiques - Diagnostic différentiel d'une lésion bulleuse plus complète - Ajout des médicaments du Lyell responsables de plus de 50% des cas - Modification avec partie plus complète sur l'érythème polymorphe bulleux - Ajout des caractéristiques de l'épidermolyse staphyloccique du nourrisson notamment le début dans les plis, le Nikolsky, décollement superficiel à distance du foyer infectieux. -Ajout de l'intêret à disposer els DC dans les zones indemnes de bulles pour le pemphigoides - Partie Pemphigoïde cicatricielle réorganisée et complétée - Partie Pemphigus réorganisée, complétée pour être plus présentable - Ajout que pemphigus a sa peau péri bulleuse saine / le pemphigoide pathologique