Item 114 - Psoriasis
Dernière mise à jour le 22/07/2019 par Vincent CAYZAC
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22/07/2019

Rajout du TRT par apremilast

04/01/2018

MAJ majeure Collège 7ème édition : Ajout Points clés anapath, paragraphe point clinique important, paragraphe pityriasis rosé de Gilbert et Lymphome dans diagnostics différentiels, Ajout CI aux différents TT, ajout paragraphe Biothérapie ++

24/03/2017

Mise à jour de la partie Rhumatisme psoriasique avec le COFER 5e edition

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer un psoriasis.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Plaques érythémato-squameuses
  • Limites nettes / arrondis / flexions
  • Formes graves et topographiques (3)
  • Evolution chronique paroxystique
  • Hyperkératose en cas de biopsie
  • Dermocorticoïdes /analogues Vit.D3
  • Photothérapie si étendu (!! CI/ES)
  • Traitement général: MTX / rétinoïdes / bioT
  • Ex. corps entier / dénudé
  • Facteur déclenchant (R/E)
  • Rhumatisme psoriasique
  • AUCUN ex. paraclinique
  • Bilan pré-thérapeutique
  • Soutien psychologique
  • Photothérapie = cancer

Généralités

Définition

  • Psoriasis = dermatose érythémato-squameuse chronique d’évolution paroxystique
  • Remarque: rhumatisme psoriasique
    • Rhumatisme inflammatoire chronique appartenant aux spondylarthropathies
    • Associe une atteinte axiale et/ou périphérique entésopathique (cf Spondylarthrite inflammatoire.)

Epidémiologie

  • Prévalence = 2% de la population générale / pic de fréquence = 30-50ans
  • Pathologies associés

Physiopathologie

  • Lésions = hyperprolifération kératinocytaire + réaction inflammatoire complexe
  • Facteurs génétiquescf 30% de formes familiales / association avec HLA DR7
  • Facteurs environnementaux: cf amélioration au soleil / aggravation si stress...
  • Facteurs déclenchant des poussées +++
    • Prise médicamenteuses: BB- / Lithium / IEC / AINS / IFN / corticoïdes
    • Prise d’alcool / de toxiques / tabagisme important
    • Facteurs psychologiques / stress ou trauma
    • Infections (VIH, angine SGA, toute autre infection)
    • Traumatisme cutané (grattage, érythème solaire): phénomène de Koebner

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd familiaux / terrain auto-immun / atcd de poussées
    • Anamnèse: rechercher facteur déclenchant +++ (à savoir)
  • Examen physique (psoriasis vulgaire)
    • !! Examen corps entier / sur patient dénudé / +/- photographies (à savoir)
    • Lésion élémentaire
      • Plaque érythémato-squameuse / arrondie / à limites nettes
      • Squames secs superficiels / érythème sous-jacent
      • Inconstamment prurigineux (50% des patients / formes inflammatoires)
      • Signe de la « tâche de bougie » = blanchiment au grattage
      • Signe de la « rosée sanglante » = gouttelettes hémorragiques si desquamation
    • Topographie
      • Coude et genou ++ / lombosacré / grossièrement symétrique
      • Cuir chevelu / !! épargne le visage (≠ dermatite séborrhéique)
      • Taille variable des lésions: « en plaque » ++ / en goutte / punctiforme

Points cliniques importants (Collège dermato 7ème édition)

  • Non contagieux, pas d'AEG classiquement
  • Prurit 1/2 lors des poussées
  • Pas de cicatrices
  • Les lésions peuvent être douloureuses, notamment aux paumes et aux plantes (Cf fissures)

Formes cliniques

  • Formes topographiques
    • Psoriasis du cuir chevelu
      • Plaques érythémato-squameuses circonscrites et bien limités
      • !! Non alopéciant: cheveux persistent au-dessus des plaques
    • Psoriasis unguéal
      • Lésions punctiformes en « dé à coudre » très caractéristiques
      • Forme fréquente: associé à ~ 50% des psoriasis vulgaires
    • Psoriasis des plis (« psoriasis inversé »)
      • Plaque rouge vif / brillante / !! peu ou pas squameuse
      • A limites nettes (diagnostic différentiel avec dermatophytie)
      • Atteinte des grands plis (inter-fessiers / inguinaux) / ombilic
  • Formes graves
    • Rhumatisme psoriasique:
      • !! Associé à 20% des psoriasis cutanés: à toujours rechercher (à savoir)
      • Atteinte IPD
        • concerne 8 à 16% des patients
        • Topographie asymétrique +++ 
      • Polyarthrites séronégatives symétriques ou asymétriques
        • Concerne 20% des patients, dont quelques cas d'atteintes diffuses très destructrices
        • Présentation proche de la PR mais:
          • caractère ASYMETRIQUE
          • ATTEINTE IPD
          • FR habituellement absent
          • absence de nodule rhumatoïde
          • Aspect radiologique des lésions
          • Atteinte parfois tripolaire d'un doigt ou d'un orteil (MCP ou MTP / IPP / IPD)
      • Mono ou oligo-arthrites asymétriques
        • Concerne 15 à 40% des cas
        • Touche soit les grosses articulations, soit les orteils ou les doigts
        • Aspect de Dactylite très évocateur de rhumatisme pso ( doigt ou orteil en saucisse): atteinte IPP + IPD + ténosynovite des flechisseurs
      •  Formes axiales ou Spondyloarthrite psoriasique
        • Concerne 20 à 40% des cas 
        • Atteinte sacro-iliaque asymétrique / peu symptomatique
        • Raideur rachidienne et rachialgies d’horaire inflammatoire le + souvent cervico-dorsales
        • Associée dans 50% des cas à une atteinte périphérique
      • Formes sévères avec arthrites mutilantes des mains et des pieds
        • Concerne 5% des malades
        • Ostéolyse des phalanges, des MTP ou MCP avec aspect en lorgnette possible ( aspect rétracté du doigt ou de l'orteil, reprenant sa taille habituelle si on l'étire)
      • Autres tableaux
        • Onycho-Pachydermo-Périostite
          • entité radioclinique PATHOGNOMONIQUE comprenant: onychose psoriasique + épaississement douloureux des parties molles + ostéopériostite
          • prédomine sur l'hallux mais peut atteindre les autres orteils
        • Orteil de Bauer
          • Atteinte unguéale de l'orteil + Arthrite de l'IPD
        • Formes à présentation enthésopathique pure
          • épicondylites / tendinites achiléennes / calcanéites
          • Formes fréquentes chez le sujet jeune
    • Psoriasis pustuleux
      • palmo-plantaire
        • Pustules jaunâtres au niveau de mains / handicap fonctionnel ++
      • généralisé (de Zumbusch)
        • Signes généraux: fièvre élevée / AEG brutale
        • Erythème généralisé avec pustules aseptiques confluentes
        • Desquamation scarlatiniforme à la disparition de l’hyperthermie
    • Erythrodermie psoriasique
      • Signes généraux: fièvre et AEG / ADP
      • Erythème généralisé sans intervalle de peau saine (> 90% du tégument) +++
      • Desquamation en « lambeaux » / complications: déshydratation / infections

Examens complémentaires

  • Si forme cutanée isolée (psoriasis vulgaire)
    • AUCUN: le diagnostic positif est clinique +++ (à savoir)
    • Biopsie cutanée inutile et non spécifique / montrerait (Cf Collège 7 ème édition):
      • Hyperkératose parakératosique avec amas de PNN
      • Acanthose (épaissiment de l'épiderme)
      • Micro-abcès PNN
      • Infiltrat de Lymphocytes et PNN
      • Allongement des papilles dermiques et vaisseaux néoformés dilatés
  • Si rhumatisme psoriasique
    • Radiographies standards
      • Rhumatisme axial
        • sacro-iliite asymétrique, souvent condensante (≠ SPA: cf Spondylarthrite inflammatoire.) / Syndesmophytes grossiers et asymétriques
        • ankylose rachidienne avec syndesmophytes grossiers
        • ossification en agrafe, à prédominance cervico-dorsale
      • Rhumatisme périphériqueavec coexistence de lésions
        • destructrices: ostéolyse / érosion centripète en « pointe de crayon » voire ostéolyse complète ( Acro-ostéolyse des houppes phalangiennes, arthrite mutilante)
          • l'ostéolyse précède l'ankylose ( atteinte synoviale secondaire)
        • reconstructrices: Hyperostose / appositions périostées /  périostite / enthésiophytes exhubérants / ankylose
        • Au pied
          • d'abord érosion postérieure ou inférieure ( insertion du tendon calcanéen ou de l'aponévrose plantaire)
          • puis reconstruction périostée puis aspect de pseudo-épine
        • Aux orteils et aux doigts: aspects radiographiques variés:
          • arthrite érosive d'une IPD
          • ostéolyse interphalangienne donnant un interligne anormalement élargi et des surfaces adjacentes très nettement délimitées
          • ankylose d'une articulation interphalangiennes
          • périostite juxta-articulaire en spicule ou en bande d'un doigt ou d'un orteil
          • résorption de la houppe phalangienne ou ostéopériostite de la phalangette
    • Bilan biologique
      • Rhumatisme axial
        • Syndrome inflammatoire biologique non spécifique
        • HLA B27: retrouvé dans 60% des cas
      • Rhumatisme périphérique
        • Syndrome inflammatoire / !! non associé au HLA B27
        • Eliminer une polyarthrite rhumatoïde: FR et Ac anti-CCP (à savoir)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Pour la photothérapie (à savoir)
      • Détermination du phototype
      • Bilan rénal et hépatique +/- hCG si femme
      • Examen ophtalmologique (cf cataracte)
      • Recherche de lésions suspecte de cancer cutané
    • Pour traitement général
      • Bilan rénal / hépatique / lipidique si rétinoïde
      • hCG plasmatiques pour toute femme en âge de procréer +++

Diagnostics différentiels

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Date: 22/07/2019

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