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Item 116 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.

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Mises à jour

22/09/2017

MAJ importante de la forme

31/01/2016

-complications locomotrices --> complications musculaires : ajout du traitement d'une spasticité.

31/01/2016

- classification des escarres : ajout du "stade 0" d'après le nouveau référentiel du collège des enseignants de MPR. - traitement de l'escarre : stade 0 et I , ajout de l'interdiction de frictions/ massages/glaçage/chaud - complications cardio-vasculaires: ajout d'un paragraphe sur les oedèmes - complications neuro-psychologiques : ajout de la notion de désadaptation posturale (potentiel mot-clé )

Résumé

Objectifs CNCI
Expliquer les principales complications de l'immobilité et du décubitus. Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Référentiel du collège des enseignants de médecine physique et de réadaptation 7ème édition (2021) Référentiel du collège des enseignants de gériatrie 4ème édition (2018)
Mots-clés	A savoir
Principales C° de décubitus Evaluer le risque de complication Escarre: 4 stades / prévention Détersion / nettoyage / pansements TVR / inhalation / atélectasie Constipation / dénutrition / RGO Anxiété / DTS / glissement / NP	Lever dès que possible HBPM + bas de contention Mesures générales si escarre Kinésithérapie respiratoire Kinésithérapie muscle/A° Globe vésical = quotidien TR / fécalome (si confusion)

Généralités

Définition

Immobilisation : alitement de + de 3 jours ou incapacité à réaliser les transferts lit-fauteuil ou à se mouvoir
Syndrome d'immobilisation :
- Syndrome gériatrique ++
- Traduit une dégradation physiologique conduisant à une réduction d'activité / déconditionnement

Epidémiologie

90% des sujets alités ont + de 60 ans
5 à 10% des sujets de + de 85 ans = incapbles de se mouvoir seul
40% des résidents d'EHPAD restent au lit/fauteuil toute la journée

Principales complications de décubitus +++

	Complications
	Locales	Régionales	Générales
Précoces	Escarre	MTEV / compressions nerveuses	Troubles urinaires / constipation / RGO / fausses routes / désadaptation cardiaque / désadaptation posturale
Tardives	(Escarre)	Rétractions musculaires	Ostéoporose / troubles psychiques

Principes généraux de prise en charge

Recherche et correction de tout facteur favorisant +++
Limiter au maximum l’immobilisation:
- Mobilisation
- Changement de positions
- Verticalisation
- Lever dès que possible (à savoir)
  - Rares circonstances médicales nécessitant un alitement :
    - Coma / troubles de la vigilance ++
    - Déficit neurologique avec trouble du tonus du tronc
    - Décompensation cardio-respiratoire
    - Etat de choc

Complications cardio-vasculaires

MTEV +++ : TVP et EP (oubli inadmissible, cf item correspondant)

Facteurs favorisants :
- Triade de Virchow avec la stase veineuse induite par l'immobilité
- ATCD médicaux
- ATCD récents chirurgicaux
- Déshydratation
- Syndrome inflammatoire
- Hypotonie musculaire
Diagnostic
- Signes cliniques phlébite/EP (cf item correspondant).
Paraclinique :
- D-Dimères peu contributifs chez le patient alité
- Echo-doppler
- Scintigraphie de ventilation/perfusion : Se ↑: élimine l’EP si négatif
- Angio TDM thoracique : Sp ↑: confirme l’EP si positif
Prévention :
- Contention veineuse (= Bas de contention),
- Contraction isométrique des muscles des jambes
- Manoeuvres de drainage manuel par massage
- Respiration abdomino-diaphragmatique
- Verticalisation précoce
- Hydratation optimale
- Electromyostimulation des muscles des MI
- Anticoagulation à dose préventive :
  - HBPM
  - ou HNF si CI HBPM + surveillance plaquettaire
Traitement (en + des mesures préventives) :
- Anticoagulation à doses curatives :
  - HBPM
  - ou HNF + relai précoce AVK.

Hypotension orthostatique

Y penser devant toute chute du sujet âgé (à savoir)
Définition:
- ↓ PAs ≥ 20mmHg et/ou PAd ≥ 10mmHg dans les 3 premières minutes d'orthostatisme
- Remarque si pas de tachycardie compensatrice au lever (↑ FC < +10/min) → dysautonomie neurovégétative (Parkinson, MSA, trauma médullaire..)
Facteurs favorisants
- Hypovolémie: deshydratation / stase veineuse
- Désadaptation des réflexes neurovégétatifs
- Dégradation de la sensibilité des barorécepteurs
- Iatrogénie: IEC / inhibiteurs calciques / diurétiques / psychotropes
Diagnostic
- Prise de la PA couché puis debout (1-2-3min)
- en prenant le pouls
Prévention :
- Verticalisation progressive
  - Assis au bord du lit
  - Table de verticalisation
  - Utilisation d'un standing-up
  - Barres parellèles
- Bas de contention
- Activité physique régulière pendant le décubitus
- Hydratation correcte
- Ajustement traitement antihypertenseur
TTT curatif :
- Si échec des moyens préventifs non médicamenteux :
  - Midodrine
  - Fludrocortisone

Désadaptation cardiovasculaire

Mécanisme :
- Accélération du rythme cardiaque de repos avec l'alitement
- Réduction du volume sanguin total
- Modification des fibres myocardiques
- → Chute du VES, des performances cardiaques et des capacités d'endurance (VO2max)
- Augmentation de la diurèse/natriurèse avec l'alitement
- Lors de la verticalisation, moindre tolérance à l'effort :
  - Dyspnée
  - Tachycardie
  - Inadaptation tensionnelle à l'effort
Prévention / Traitement:
- Rééducation active régulière pendant l'immobilisation
- Réentraînement progressif à l'effort post-immobilisation → améliore la fonction aérobie

Oedèmes

Mécanismes :
- Modifications de répartition du volume sanguin liées au décubitus
- Diminution des résistances vasculaires périphériques
- +/- diminution du tonus musculaire
- → oedèmes déclives.
- Sujets âgés : oedèmes de dénutrition associés.
Prévention / Traitement :
- Surélévation des membres pour favoriser le drainage
- Massages drainants
- Bas de contention
- Contractions musculaires actives des MI ou passives par électromyostimulation.

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