Item 116 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.

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Mises à jour

22/09/2017

MAJ importante de la forme

31/01/2016

-complications locomotrices --> complications musculaires : ajout du traitement d'une spasticité.

31/01/2016

- classification des escarres : ajout du "stade 0" d'après le nouveau référentiel du collège des enseignants de MPR. - traitement de l'escarre : stade 0 et I , ajout de l'interdiction de frictions/ massages/glaçage/chaud - complications cardio-vasculaires: ajout d'un paragraphe sur les oedèmes - complications neuro-psychologiques : ajout de la notion de désadaptation posturale (potentiel mot-clé )

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les principales complications de l'immobilité et du décubitus.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Référentiel du collège français des enseignants universitaires de médecine physique et de réadaptation.
Mots-clés A savoir
  • Principales C° de décubitus
  • Evaluer le risque de complication  
  • Escarre: 4 stades / prévention
  • Détersion / nettoyage / pansements
  • TVR / inhalation / atélectasie
  • Constipation / dénutrition / RGO
  • Anxiété / DTS / glissement / NP
  • Lever dès que possible
  • HBPM + bas de contention
  • Mesures générales si escarre
  • Kinésithérapie respiratoire
  • Kinésithérapie muscle/A°
  • Globe vésical = quotidien
  • TR / fécalome (si confusion)

Généralités

Principales complications de décubitus +++

  • Cutanées : escarres +++
  • Cardiovasculaires:
    • MTEV : TVP + EP
    • Hypotension orthostatique, désadaptation cardiovasculaire
    • OMI
  • Respiratoires:
    • pneumopathie d’inhalation
    • encombrement bronchique
    • atélectasie
  • Locomotrices
    • articulaires :
      • ankylose/enraidissement articulaire
    • musculaires :
      • amyotrophie,
      • rétractions,
      • perte de force/endurance
  • Métabolique :
    • ostéoporose d'immobilisation, hypercalcémie d'immobilisation
  • Urologiques:
    • rétention
    • infections urinaires
    • lithiases
  • Digestives:
    • constipation
    • RGO
    • fausses routes
  • Neuro-psychologiques:
    • dépression,
    • anxiété,
    • troubles du sommeil.
  • Douleurs
  • Compressions nerveuses
  • Infectieuses:
    • infections nosocomiales
    • IU
    • pneumopathie

Principes généraux de prise en charge

  • Recherche et correction de tout facteur favorisant +++
  • Limiter au maximum l’immobilisation:
    • Mobilisation
    • changement de positions
    • verticalisation
    • lever dès que possible (à savoir)

Complications cardio-vasculaires

MTEV +++ : TVP et EP (oubli inadmissible, cf item correspondant)

  • Facteurs favorisants = triade de Virchow
  • Diagnostic
    • Signes cliniques phlébite/EP (cf item correspondant).
  • Paraclinique :
    • D-Dimères peu contributifs chez le patient alité
    • Echo-doppler
    • Scintigraphie de ventilation/perfusion : Se ↑: élimine l’EP si négatif
    • Angio TDM thoracique : Sp ↑: confirme l’EP si positif
  • Prévention :
    • Contention veineuse à savoir (= Bas de contention),
    • Contraction isométrique des muscles des jambes,
    • Verticalisation précoce à savoir.
    • Anticoagulation à dose préventive à savoir : HBPM ou HNF si CI HBPM + surveillance plaquettaire
  • Traitement (en + des mesures préventives) :
    • Anticoagulation à doses curatives : HBPM ou HNF + relai précoce AVK.
      • TVP 3-6 mois
      • EP 6-12 mois.

 Hypotension orthostatique

  • Y penser devant toute chute du sujet âgé (à savoir)
  • Facteurs favorisants
    • Hypovolémie: deshydratation / varices veineuses
    • Iatrogénie: IEC / inhibiteurs calciques / psychotropes
  • Diagnostic
    • Prise de la PA couché puis debout (1-2-3min)
    • en prenant le pouls
  • Définition:
    • ↓ PAs ≥ 20mmHg et/ou PAd ≥ 10mmHg pendant ≥ 3min
    • Remarque si pas de tachycardie compensatrice au lever (↑ FC < +10/min) → dysautonomie neurovégétative (Parkinson, MSA, trauma médullaire..)
  • Prévention :
    • Verticalisation progressive
    • Bas de contention
    • Hydratation
    • Eviter anti-hypertenseurs et vasodilatateurs (IEC et inhibiteurs calciques),

 Désadaptation cardiovasculaire

  • Tachycardie et insuffisance cardiaque au final
  • Prévention:
    • Mêmes modalités que pour l'hypotension orthostatique.
    • Traitement (en + des mesures préventives) :
      • Réadaptation progressive à l'effort, adaptée au patient et à son terrain
      • ± Ttt médicamenteux : vaso-constricteurs

 Oedèmes

  •  Facteurs favorisants :
    • Modifications de répartition du volume sanguin liées au décubitus
    • diminution des résistances vasculaires périphériques
    • +/- diminution du tonus musculaire
    • --> oedèmes déclives.
  • Sujets âgés : oedèmes de dénutrition associés.
  • Prévention :
    • surélévation des membres pour favoriser le drainage  
    • massages drainants
    • bas de contention
    • contractions musculaires actives des MI ou passives par électromyostimulation.                                                                                                                                                                                                                        
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Date: 22/09/2017

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