Item 116 - Complications de l'immobilité et du décubitus. Prévention et prise en charge.

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Mises à jour

22/09/2017

MAJ importante de la forme

31/01/2016

-complications locomotrices --> complications musculaires : ajout du traitement d'une spasticité.

31/01/2016

- classification des escarres : ajout du "stade 0" d'après le nouveau référentiel du collège des enseignants de MPR. - traitement de l'escarre : stade 0 et I , ajout de l'interdiction de frictions/ massages/glaçage/chaud - complications cardio-vasculaires: ajout d'un paragraphe sur les oedèmes - complications neuro-psychologiques : ajout de la notion de désadaptation posturale (potentiel mot-clé )

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les principales complications de l'immobilité et du décubitus.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
  • Référentiel du collège des enseignants de médecine physique et de réadaptation 7ème édition (2021)
  • Référentiel du collège des enseignants de gériatrie 4ème édition (2018)
Mots-clés A savoir
  • Principales C° de décubitus
  • Evaluer le risque de complication  
  • Escarre: 4 stades / prévention
  • Détersion / nettoyage / pansements
  • TVR / inhalation / atélectasie
  • Constipation / dénutrition / RGO
  • Anxiété / DTS / glissement / NP
  • Lever dès que possible
  • HBPM + bas de contention
  • Mesures générales si escarre
  • Kinésithérapie respiratoire
  • Kinésithérapie muscle/A°
  • Globe vésical = quotidien
  • TR / fécalome (si confusion)

Généralités

Définition

  • Immobilisation : alitement de + de 3 jours ou incapacité à réaliser les transferts lit-fauteuil ou à se mouvoir 
  • Syndrome d'immobilisation :
    • Syndrome gériatrique ++
    • Traduit une dégradation physiologique conduisant à une réduction d'activité / déconditionnement 

Epidémiologie 

  • 90% des sujets alités ont + de 60 ans
  • 5 à 10% des sujets de + de 85 ans = incapbles de se mouvoir seul
  • 40% des résidents d'EHPAD restent au lit/fauteuil toute la journée 

Principales complications de décubitus +++

 

  Complications
  Locales Régionales Générales
Précoces Escarre

MTEV  / compressions nerveuses

 

 

Troubles urinaires / constipation / RGO / fausses routes / désadaptation cardiaque / désadaptation posturale
Tardives (Escarre) Rétractions musculaires  Ostéoporose / troubles psychiques 

 

Principes généraux de prise en charge

  • Recherche et correction de tout facteur favorisant +++
  • Limiter au maximum l’immobilisation:
    • Mobilisation
    • Changement de positions
    • Verticalisation
    • Lever dès que possible (à savoir)
      • Rares circonstances médicales nécessitant un alitement :
        • Coma / troubles de la vigilance ++
        • Déficit neurologique avec trouble du tonus du tronc
        • Décompensation cardio-respiratoire 
        • Etat de choc

Complications cardio-vasculaires

MTEV +++ : TVP et EP (oubli inadmissible, cf item correspondant)

  • Facteurs favorisants :
    • Triade de Virchow avec la stase veineuse induite par l'immobilité
    • ATCD médicaux 
    • ATCD récents chirurgicaux 
    • Déshydratation 
    • Syndrome inflammatoire
    • Hypotonie musculaire 
  • Diagnostic
    • Signes cliniques phlébite/EP (cf item correspondant).
  • Paraclinique :
    • D-Dimères peu contributifs chez le patient alité
    • Echo-doppler
    • Scintigraphie de ventilation/perfusion : Se ↑: élimine l’EP si négatif
    • Angio TDM thoracique : Sp ↑: confirme l’EP si positif
  • Prévention :
    • Contention veineuse  (= Bas de contention),
    • Contraction isométrique des muscles des jambes
    • Manoeuvres de drainage manuel par massage 
    • Respiration abdomino-diaphragmatique 
    • Verticalisation précoce
    • Hydratation optimale 
    • Electromyostimulation des muscles des MI 
    • Anticoagulation à dose préventive  :
      • HBPM
      • ou HNF si CI HBPM + surveillance plaquettaire
  • Traitement (en + des mesures préventives) :
    • Anticoagulation à doses curatives :
      • HBPM
      • ou HNF + relai précoce AVK.

 Hypotension orthostatique

  • Y penser devant toute chute du sujet âgé (à savoir)
  • Définition:
    • ↓ PAs ≥ 20mmHg et/ou PAd ≥ 10mmHg dans les 3 premières minutes d'orthostatisme 
    • Remarque si pas de tachycardie compensatrice au lever (↑ FC < +10/min) → dysautonomie neurovégétative (Parkinson, MSA, trauma médullaire..)
  • Facteurs favorisants
    • Hypovolémie: deshydratation / stase veineuse
    • Désadaptation des réflexes neurovégétatifs 
    • Dégradation de la sensibilité des barorécepteurs
    • Iatrogénie: IEC / inhibiteurs calciques / diurétiques / psychotropes
  • Diagnostic
    • Prise de la PA couché puis debout (1-2-3min)
    • en prenant le pouls
  • Prévention :
    • Verticalisation progressive 
      • Assis au bord du lit 
      • Table de verticalisation 
      • Utilisation d'un standing-up
      • Barres parellèles
    • Bas de contention
    • Activité physique régulière pendant le décubitus 
    • Hydratation correcte
    • Ajustement traitement antihypertenseur 
  • TTT curatif :
    • Si échec des moyens préventifs non médicamenteux :
      • Midodrine
      • Fludrocortisone 

 Désadaptation cardiovasculaire

  • Mécanisme :
    • Accélération du rythme cardiaque de repos avec l'alitement 
    • Réduction du volume sanguin total 
    • Modification des fibres myocardiques 
    • → Chute du VES, des performances cardiaques et des capacités d'endurance (VO2max)
    • Augmentation de la diurèse/natriurèse avec l'alitement 
    • Lors de la verticalisation, moindre tolérance à l'effort :
      • Dyspnée
      • Tachycardie
      • Inadaptation tensionnelle à l'effort 
  • Prévention / Traitement:
    • Rééducation active régulière pendant l'immobilisation 
    • Réentraînement progressif à l'effort post-immobilisation → améliore la fonction aérobie 

 Oedèmes

  •  Mécanismes :
    • Modifications de répartition du volume sanguin liées au décubitus
    • Diminution des résistances vasculaires périphériques
    • +/- diminution du tonus musculaire
    • → oedèmes déclives.
    • Sujets âgés : oedèmes de dénutrition associés.
  • Prévention / Traitement :
    • Surélévation des membres pour favoriser le drainage  
    • Massages drainants
    • Bas de contention
    • Contractions musculaires actives des MI ou passives par électromyostimulation.                                                                                                                                                                                                                        
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Date: 22/09/2017

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