Item 118 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation

Dernière mise à jour le 10/05/2018 par Jérémy LAURENT

Rééducation

• Objectif : aider l'individu à réduire les déficiences et les limitations d'activités

Réadaptation

• Objectif : aider l'individu à s'adapter à ses déficiences et ses limitations d'activités lorsqu'elles deviennent fixes et permanentes.

Médecine Physique et de réadaptation (MPR)

• Objectifs : prévention et réduction des handicaps secondaires aux affections médicales ou traumatiques, quelle qu'en soit l'étiologie, dans le domaine des fonctions motrices, cognitives, vésico-sphinctériennes et cardiorespiratoires.

• Intervenants médicaux d'un programme de rééducation et de réadaptation :
  
  • la rééducation se prescrit "comme un médicament" => indications et limites + suivi de complications éventuelles,
  • engage la responsabilité du médecin qui prescrit, il doit connaitre :
  • mécanismes d'action, indications et contre-indications et doit s'adapter à l'évolution du patient.
• Médecin généraliste : en pratique quotidienne ++ : fait souvent appel à un kinésithérapeute ou un orthophoniste.
  • exemple : tt physique pathologie bronchique, lutte contre immobilisation + décubitus chez la personne âgée, prise en charge problèmes courants d'orthopédie, rhumatologie, traumatologie, suivi pathologies neurologiques +++ : après AVC, SEP, Parkinson.
• Autres spécialistes : orthopédistes, rhumatologues, neurologues, ORL, ophtalmologistes, pédiatres.
• Médecin MPR + structure de rééducation adaptée
  
  • Indispensables lors de programmes de rééducation + complexes quand une intervention conjointe de plusieurs professions de rééducation et de réadaptation est nécessaire.
  • Le médecin MPR coordonne cette équipe pluridisciplinaire.
  • Prescrivent aussi en pratique courante.
• Intervenants paramédicaux +++
  • Masseur kinésithérapeute +++ : tt effectués à partir d'un prescription médicale en CH, au cabinet ou au domicile du patient.
  • Ergothérapeute +++ : soins sur prescription médicale en CH ou centre de rééducation, activité non côtée à la sécurité sociale.
  • Orthophoniste +++ : activité hospitalière ou libérale en cabinet.
• Autres professionnels : peuvent intervenir selon la/les pathologies causales, les handicaps et les programmes de rééducation et de réadaptation
  • Psychologue, neuropsychologue et psychologue du travail,
  • Assistant socio éducatif,
  • Orthoprothésite : appareillage +++, podo-orthésiste (semelles et chaussures orthopédiques)
  • psychomotricien,
  • orthoptiste,
  • pédicure-podologue...

• Définition des objectifs de rééducation => choix des intervenants : chacun a des techniques propres, leur choix est à adapter aux déficiences et limitations d'activité à traiter.

Evaluation et objectifs thérapeutiques

• Objectifs thérapeutiques :
  • dépendent du diagnostic et +++ de l'évaluation des déficiences, limitations d'activités et restrictions de participation.
  • le médecin les établit, prescrit une rééducation et choisit la modalité de prise en charge
    • hospitalisation en MPR ou SSR : situations les plus complexes
    • rééducation externe : relais hospitalisation ou autres situations

Kinésithérapie +++

• Prise en charge des raideurs articulaires
  • Entretenir la mobilité articulaire et prévenir les raideurs:
    • installation + mise en position de fonction des articulations
    • mobilisations passives (manuelles ou instrumentales)
    • mobilisations actives aidées
    • autopostures
    • apprentissage économie articulaire.
  • Récupération de la mobilité articulaire
    • Mobilisations articulaires (manuelles ou instrumentales) passive, autopassive, actives aidées (arthromoteur) et actives avec technique de facilitation
    • Postures des articulations et structures périarticulaires : manuelles, instrumentales : orthèses et plâtres
    • Etirements musculaires et musculotendineux passifs et actifs
    • Technique de lutte contre la douleur + troubles trophiques
• Prise en charge de la faiblesse musculaire : but récupérer une force musculaire normale si possible
  • travail analytique (= travail centré un segment de membre ou un muscle)
    • Renforcement musculaire : résistances appliquées fonction du testing musculaire : manuellement ou via montages.
    • Contractions musculaires : isométriques / dynamiques isotoniques : concentriques, excentriques / dynamiques isocinétiques
  • travail global (= travail d'un ou plusieurs membres) :
  • tapis de marche, vélo, machines de musculation
• Fibroses et cicatrices :
  • massage, pétrissage, frictions...
  • posture de mise en capacité cutanée maximale +compression.
• Prise en charge oedèmes + troubles trophiques :
  • Oedème : installation déclive, massage manuel, pressothérapie, contention élastique...
  • d'origine veineuse : manoeuvres d'appel + manoeuvres de chasse
  • d'origine lymphatique : drainage manuel, instrumental, bandage multicouche...
• Prise en charge douleur :
  • Massages, courant électrique (TENS, ondes électromagnétiques...), vibrations, température (cryothérapie, chaleur, bains écossais), balnéothérapie
  • Effet décontracturant et vasomoteur d'un massage
• Prise en charge d'une altération de la commande motrice (AVC +++) :
  • But : améliorer la commande motrice :
    • simple renforcement musculaire non adapté au déficit moteur des affections neurologiques centrales
    • techniques spécifiques de facilitation du mouvement, d'inhibition des mouvements anormaux, favorisant la récupération d'une commande motrice par l'apport d'information sensitives, travail des automatismes moteurs.
• Prise en charge des troubles du tonus :
  • Lutte contre la spasticité pour éviter l'enraidissement articulaire
  • postures d'étirement quotidiennes,
  • exercices passifs et activopassifs de mobilisation articulaire
  • autoexercices de mobilisation articulaire,
  • éducation à la recherche des causes aggravant la spasticité,
  • kinébalnéothérapie.
• Prise en charge des troubles sensitifs :
  • Exercices d'éveil sensitif et de discrimination,
  • Exercices de contrôle articulaire des membres et du tronc,
  • Exercices de contrôle de l'équilibre
• Prise en charge d'une instabilité articulaire :
  • améliorer la stabilité articulaire :
  • renforcement musculaire des muscles contrôlant l'articulation, agonistes + antagonistes (quadriceps + ischio-jambiers)
  • améliorer le contrôle neuromusculaire :
  • travail proprioceptif en décharge puis en charge via exercices de difficultés croissante, au max sans vision.
• Prise en charge des gênes au déplacement :
  • remettre debout et faire reprendre la marche après un alitement prolongé :
    • verticalisation progressive + rééducation de l'équilibre
• Prise en charge de l'intolérance à l'effort :
  • réentrainement à l'effort systématique
    • améliorer tolérance à l'effort : travail endurant aérobie : mini 3 séances/semaine, 30 à 45 min/séance, au minimum pendant 6 semaines.
    • précautions ++ si pathologie cardiaque ou respiratoire avec surveillance ++ et prise en contre des contre-indications (patho aigue : SCAST+, fièvre) et respect des critères d'arrêt (échelle de Borg > 12/20, malaises)
• Prise en charge des gênes à la préhension :
  • améliorer la qualité des prises : exercices de corrections des défauts de préhension
  • améliorer la force des prises : exercices visant à développer des compensations pour corriger des défauts de préhension
  • améliorer les fonctions d'écriture : exercices d'entrainement en qualité et en endurance à l'écriture
• Prise en charge de l'encombrement bronchique :
  • Assurer le drainage des voies respiratoires
    • Ventilation dirigée à basse fréquence et grand volume, expiration lèvres pincées.
    • Accélération du flux expiratoire (AFE + toux dirigée)
    • Pressions manuelles, vibrations thoraciques, drainage thoracique...
  • Auto-Education : apprentissage auto-drainage
• Troubles vésico-sphinctériens :
  • Incontinence urinaire d'effort = faiblesse musculature périnéale
    • réveil muscles du périnée : électrostimulation endocavitaire...
    • renforcement musculaire : travail contre résistance manuelle, biofeedback
    • automatismes de verrouillage : apprendre à contracter le périnée dans des situations à risque
    • apprentissage exercices auto-rééducation
  • Incontinence urinaire par urgenturie/impériosité : hyperactivité vésicale le + souvent :
    • Indications de rééducation spécifique limitées si existence d'une affection neurologique sous-jacente.
  • renforcement musculaire : idem
  • inhibition vésicale
  • apprentissage d'exercie d'auto-rééducation
• Kiné-balnéothérapie
  • Techniques de rééducation en piscine : diminution des contraintes de poids donc articulaires
  • Avantages : moins douloureux / possibilité de mise en charge de fractures non consolidées

Ergothérapie

• Objectif : évaluation déficiences + limitations d'activité, récupération des déficiences motrices (au niveau du MS +++) et des déficiences cognitives, la réduction des limitations d'activité, le maintien et l'accession de l'individu à un maximum d'autonomie dans son environnement quotidien.

• 3 grands cadres :
  • Techniques de rééducation :
    • évalue + rééduque déficiences physiques (motrice + sensitives) des MS +++
    • rééducation des troubles des fonctions supérieures : (mémoire, apraxie,fonctions éxecutives)
    • réalisation orthèses de main.
    • conception + réalisation + adaptation orthèses provisoire
    • adaptation + préconisation orthèses de série, aides techniques, assistances technologiques, aides animalières.
  • Techniques de rééadaptation :
    • Aucun gain analytique possible => développement compensations ou solutions palliatives
  • exemple : pour s'habiller, se doucher avec un bras paralysé, monter dans une voiture depuis un fauteuil roulant
    • Si gêne fonctionnelle persistante malgré exploitation capacités intrinsèques de la personne au max => proposition d'aides techniques par l'ergothérapeute (produits distribués en pharmacie ou réalisés par l'ergo lui même.), aides technologiques etc...
  • Aménagement de l'environnement :
    • amélioration autonomie via aménagements mobiliers à domicile, architecturaux voire urbains.
• Exemple: apprendre à un hémiplégique à s’habiller, se doucher, etc.
• Suivi : adaptation de l’environnement au patient: visites à domicile +++
• Attention : prise en charge quasi-exclusive en milieu hospitalier ou institutionnel (non remboursé par l'AM)

Orthophonie

• Objectifs : intervention sur :
  • déficiences : voix (dysphonie), articulation (dysarthrie), parole, langage parlé ou écrit, déglutition (fausses routes)
  • limitations d'activités : communication
  • restrictions de participation : difficultés d'insertion scolaire +++, sociale.
• Bilan orthophonique initial systématique: discours spontané, dénomination, etc.
• Indications de prise en charge orthophonique :
  • chez l'enfant : pour prise en charge : d'un retard d'acquisition (origine auditive ou motrice), troubles de l'articulation ou retard de la parole (origine auditive ou motrice), rééducation du bégainement...
  • chez l'adulte : dysphonie, dysarthrie, aphasie.

Appareillage :

• Définitions :
  • Orthèses : suppléance fonctionnelle pour un membre, un segment de membre, ou une partie du rachis
  • Prothèses: remplacent un segment de membre
  • Aides techniques : compensent ou préviennent les limitations d’activité
  • Appareillage : désigne à la fois les matériels et leurs applications
    • implique prescription + réalisation + surveillance médicale, nécessite un temps d'application, un entraînement à son usage (rééducation) et à son intégration dans la vie quotidienne (réadaptation)
• Modalités d’appareillage :
  • Orthèses ou prothèses réalisées sur mesure par des orthoprotésistes et podo-orthésistes = grand appareillage :
    • prise en charge totale par la caisse d'assurance maladie après accord (demande d'entente préalable)
    • prescription initiale par médecins MPR, chirurgiens orthopédistes, rhumatologues, neurochirurgiens, neurologues, endocrinologues, chirurgiens plastiques, chirurgiens vasculaires, pédiatres, dermatologues, gériatres ( pour ces 3 derniers, prescription initiale en établissement de santé)
    • renouvellements de prescription peuvent être faits par les médecins généralistes.
    • prescription par un autre médecin nécessite un passage devant une commission d'appareillage.
  • Appareils de série = petit appareillage :
    • ont une base de remboursemen mais prix de vente libre, se trouvent chez pharmaciens, orthoprothésistes..
• Orthèses (cervicales, de tronc, de MS, de MI, chaussures et semelles) 
  • d'immobilisation : statiques, circulaires ou bi-valves pour le traitement orthopédique.
    
  • de repos : prévention déformations + éviter douleurs (PR ++)
  • de stabilisation : permettent un maintien de l'activité malgré un segment de membre ou une articulation instable, fragilisée ou douloureuse.
  • de correction : d'une déformation articulaire
  • de suppléance 2 types :
    • palliatives
    • dynamiques de suppléance musculaire
  • semelles et chaussures orthopédiques/chaussures médicalisées sur mesure
• Prothèses
  • remplacement organes internes : hanche / de genou / de cochlée
  • de membres amputés ou segments de membres amputés : membre inférieur ou supérieur
  • esthétiques : membre supérieurs +++.
• Aides techniques
  • à la locomotion: cannes / déambulateurs / fauteuils roulants
  • aux soins personnels: lit et matelas / lève-malades / guidon de transfert, habillage etc.
  • à la communication et systèmes de contrôle d'environnement : interfaces visuelles ou orales, etc.
  • dispositifs assurant la sécurité si urgence
  • à la manipulation
  • aux activités domestiques
  • adaptation du logement

Techniques de manipulation :

• mouvement forcé des articulations du rachis/des membres au delà du jeu physiologique mais en deça du jeu anatomique
• à but antalgique ++
• principale indication : dérangements intervertébraux mineurs.

Techniques de relaxation :

• but conditionnement à la douleur.
• réduction des contractures musculaires et du stress.
• pratiquées par médecins, psychologues et nombreux paramédicaux.

Exemples de rééducations spécifiques +++

En MPR et neurologie: rééducation d’un AVC

• Objectifs généraux :
  • Stimuler les processus de récupération cérébrale (plasticité)
  • Limiter les séquelles (prévention: déglutition / MTEV / RAU / spasticité / NAD)
  • Amélioration général de l'autonomie (sociale / familiale / professionelle)

Techniques de rééducation

• Kinésithérapie
  • Récupération de la commande motrice
  • Entretien des mobilités articulaires
  • Lutte contre l’enraidissement et les attitudes vicieuses
  • Lutte contre la spasticité
• Orthophonie
  • Rééducation de troubles phasiques/d'une aphasie également : héminégligence / amnésie, etc.
• Ergothérapie
  • Récupération motrice des préhensions
  • Troubles des fonctions supérieures (praxie, négligence..)
• Aides techniques :
  • canne tripode, déambulateur, cannes anglaises selon degré d'atteinte fonctionnelle.
• Appareillage
  • Orthèse de repos : éviter des déformations articulaires (mains++)
  • Orthèse fonctionnelle: ex: genou pour aide à la marche (transitoire), releveurs du pied

En MPR et rhumatologie: rééducation d’une polyarthrite rhumatoïde

• Objectifs généraux de la rééducation
  • Participation à la lutte contre les douleurs
  • Prévenir et limiter les déformations articulaires
  • Maintenir le potentiel fonctionnel et l'autonomie

Techniques de rééducation

• Kinésithérapie
  • Luttre contre la douleur: physiothérapie / massages
  • Lutte contre l’enraidissement: mobilisations passives et actives
  • Lutte contre l’amyotrophie: renforcement par contractions isométriques
  • Maintien des amplitudes articulaires (fonctionnelles)
• Kiné-balnéothérapie
  • Décontraction musculaire,
  • verticalisation,
  • marche, etc...
  • Très utile (non contre-indiquée sauf si poussée sévère)
• Ergothérapie
  • Education à l’économie articulaire: gestes interdits ++
  • Aide et éducation à l’utilisation d’orthèse
• Appareillage
  • Orthèses de repos: mains / pieds / genou; à porter la nuit
  • Puis orthèse de correction +/- de fonction: chaussures orthopédiques, etc.

 En MPR et orthopédie : prise en charge d'une algoneurodystrophie

• Objectifs généraux :
  • Lutte contre la douleur
  • Lutte contre les troubles trophiques
  • Maintien des amplitudes articulaires
  • Réintégration du membre dans les activités quotidiennes

Techniques de rééducation :

• Kinésithérapie
  • lutte contre la douleur : massages, physiothérapie
  • lutte contre l'amyotrophie : renforcement par contractions isométriques
  • lutte contre l'enraidissement : mobilisations actives et passives (réserver les mobilisations passives à la phase froide)
  • réintégration : simulation du mouvement, mouvement en décharge, avec aide ...