Item 118 - Principales techniques de rééducation et de réadaptation
Dernière mise à jour le 10/05/2018 par Jérémy LAURENT

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Mises à jour

10/05/2018

10/05/2018 : MAJ kinésithérapie - Mention de la région à rééduquer sur la prescription

31/01/2016

-dans le paragraphe "objectifs de rééducation et moyens mis en oeuvre" : -->appareillage : modification des modalités de prescription étendues à d'autres spécialistes -->orthèses : ajout de l'orthèse "d'immobilisation".

30/04/2014

Réactualisation. Ajout des nouvelles règles de prescription Ajout de l'arrêt de prescription conformément au nouveau programme ECNi

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principes d'utilisation des principales techniques de rééducation et de réadaptation, en planifier le suivi médical et argumenter l'arrêt de la rééducation.
  • Savoir prescrire la masso-kinésithérapie et l'orthophonie.
  • Connaître le rôle et les principales compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation-réadaptation d'une personne en situation de handicap.
Recommandations
  • Cofemer (Collège français des enseignants universitaires de médecine physique et de réadaptation)
  • Sofmer (Société Française de Médecine Physique et de Réadaptation).
Mots-clés A savoir
  • Lutte contre la douleur / massages
  • Lutte contre l’amyotrophie / contractions
  • Lutte contre l’enraidissement / mobilisations
  • Ergothérapeute / orthophoniste
  • Demande d’entente préalable
  • Eléments de toute prescription (12)
  • Lettre d’accompagnement avec diagnostic
  • Respect règle de non-douleur
  • Neuro / ortho / rhumato = rééducation
  • Prescription: pas de diagnostic

Définitions

Rééducation

  • Objectif : aider l'individu à réduire les déficiences et les limitations d'activités

Réadaptation

  • Objectif : aider l'individu à s'adapter à ses déficiences et ses limitations d'activités lorsqu'elles deviennent fixes et permanentes.

Médecine Physique et de réadaptation (MPR)

  • Objectifs : prévention et réduction des handicaps secondaires aux affections médicales ou traumatiques, quelle qu'en soit l'étiologie, dans le domaine des fonctions motrices, cognitives, vésico-sphinctériennes et cardiorespiratoires.
  • Intervenants médicaux d'un programme de rééducation et de réadaptation :
    • la rééducation se prescrit "comme un médicament" => indications et limites + suivi de complications éventuelles,
    • engage la responsabilité du médecin qui prescrit, il doit connaitre :
    • mécanismes d'action, indications et contre-indications et doit s'adapter à l'évolution du patient.
  • Médecin généraliste : en pratique quotidienne ++ : fait souvent appel à un kinésithérapeute ou un orthophoniste.
    • exemple : tt physique pathologie bronchique, lutte contre immobilisation + décubitus chez la personne âgée, prise en charge problèmes courants d'orthopédie, rhumatologie, traumatologie, suivi pathologies neurologiques +++ : après AVC, SEP, Parkinson.
  • Autres spécialistes : orthopédistes, rhumatologues, neurologues, ORL, ophtalmologistes, pédiatres.
  • Médecin MPR + structure de rééducation adaptée
    • Indispensables lors de programmes de rééducation + complexes quand une intervention conjointe de plusieurs professions de rééducation et de réadaptation est nécessaire.
    • Le médecin MPR coordonne cette équipe pluridisciplinaire.
    • Prescrivent aussi en pratique courante.
  • Intervenants paramédicaux +++
    • Masseur kinésithérapeute +++ : tt effectués à partir d'un prescription médicale en CH, au cabinet ou au domicile du patient.
    • Ergothérapeute +++ : soins sur prescription médicale en CH ou centre de rééducation, activité non côtée à la sécurité sociale.
    • Orthophoniste +++ : activité hospitalière ou libérale en cabinet.
  • Autres professionnels : peuvent intervenir selon la/les pathologies causales, les handicaps et les programmes de rééducation et de réadaptation
    • Psychologue, neuropsychologue et psychologue du travail,
    • Assistant socio éducatif,
    • Orthoprothésite : appareillage +++, podo-orthésiste (semelles et chaussures orthopédiques)
    • psychomotricien,
    • orthoptiste,
    • pédicure-podologue...

Objectifs de rééducation et moyens mis en oeuvre par les différents intervenants :

  • Définition des objectifs de rééducation => choix des intervenants : chacun a des techniques propres, leur choix est à adapter aux déficiences et limitations d'activité à traiter.

Evaluation et objectifs thérapeutiques

  • Objectifs thérapeutiques :
    • dépendent du diagnostic et +++ de l'évaluation des déficiences, limitations d'activités et restrictions de participation.
    • le médecin les établit, prescrit une rééducation et choisit la modalité de prise en charge
      • hospitalisation en MPR ou SSR : situations les plus complexes
      • rééducation externe : relais hospitalisation ou autres situations

Kinésithérapie +++

  • Prise en charge des raideurs articulaires
    • Entretenir la mobilité articulaire et prévenir les raideurs:
      • installation + mise en position de fonction des articulations
      • mobilisations passives (manuelles ou instrumentales)
      • mobilisations actives aidées
      • autopostures
      • apprentissage économie articulaire.
    • Récupération de la mobilité articulaire
      • Mobilisations articulaires (manuelles ou instrumentales) passive, autopassive, actives aidées (arthromoteur) et actives avec technique de facilitation
      • Postures des articulations et structures périarticulaires : manuelles, instrumentales : orthèses et plâtres
      • Etirements musculaires et musculotendineux passifs et actifs
      • Technique de lutte contre la douleur + troubles trophiques
  • Prise en charge de la faiblesse musculaire : but récupérer une force musculaire normale si possible
    • travail analytique (= travail centré un segment de membre ou un muscle)
      • Renforcement musculaire : résistances appliquées fonction du testing musculaire : manuellement ou via montages.
      • Contractions musculaires : isométriques / dynamiques isotoniques : concentriques, excentriques / dynamiques isocinétiques
    • travail global (= travail d'un ou plusieurs membres) :
    • tapis de marche, vélo, machines de musculation
  • Fibroses et cicatrices :
    • massage, pétrissage, frictions...
    • posture de mise en capacité cutanée maximale +compression.
  • Prise en charge oedèmes + troubles trophiques :
    • Oedème : installation déclive, massage manuel, pressothérapie, contention élastique...
    • d'origine veineuse : manoeuvres d'appel + manoeuvres de chasse
    • d'origine lymphatique : drainage manuel, instrumental, bandage multicouche...
  • Prise en charge douleur :
    • Massages, courant électrique (TENS, ondes électromagnétiques...), vibrations, température (cryothérapie, chaleur, bains écossais), balnéothérapie
    • Effet décontracturant et vasomoteur d'un massage
  • Prise en charge d'une altération de la commande motrice (AVC +++) :
    • But : améliorer la commande motrice :
      • simple renforcement musculaire non adapté au déficit moteur des affections neurologiques centrales
      • techniques spécifiques de facilitation du mouvement, d'inhibition des mouvements anormaux, favorisant la récupération d'une commande motrice par l'apport d'information sensitives, travail des automatismes moteurs.
  • Prise en charge des troubles du tonus :
    • Lutte contre la spasticité pour éviter l'enraidissement articulaire
    • postures d'étirement quotidiennes,
    • exercices passifs et activopassifs de mobilisation articulaire
    • autoexercices de mobilisation articulaire,
    • éducation à la recherche des causes aggravant la spasticité,
    • kinébalnéothérapie.
  • Prise en charge des troubles sensitifs :
    • Exercices d'éveil sensitif et de discrimination,
    • Exercices de contrôle articulaire des membres et du tronc,
    • Exercices de contrôle de l'équilibre
  • Prise en charge d'une instabilité articulaire :
    • améliorer la stabilité articulaire :
    • renforcement musculaire des muscles contrôlant l'articulation, agonistes + antagonistes (quadriceps + ischio-jambiers)
    • améliorer le contrôle neuromusculaire :
    • travail proprioceptif en décharge puis en charge via exercices de difficultés croissante, au max sans vision.
  • Prise en charge des gênes au déplacement :
    • remettre debout et faire reprendre la marche après un alitement prolongé :
      • verticalisation progressive + rééducation de l'équilibre
  • Prise en charge de l'intolérance à l'effort :
    • réentrainement à l'effort systématique
      • améliorer tolérance à l'effort : travail endurant aérobie : mini 3 séances/semaine, 30 à 45 min/séance, au minimum pendant 6 semaines.
      • précautions ++ si pathologie cardiaque ou respiratoire avec surveillance ++ et prise en contre des contre-indications (patho aigue : SCAST+, fièvre) et respect des critères d'arrêt (échelle de Borg > 12/20, malaises)
  • Prise en charge des gênes à la préhension :
    • améliorer la qualité des prises : exercices de corrections des défauts de préhension
    • améliorer la force des prises : exercices visant à développer des compensations pour corriger des défauts de préhension
    • améliorer les fonctions d'écriture : exercices d'entrainement en qualité et en endurance à l'écriture
  • Prise en charge de l'encombrement bronchique :
    • Assurer le drainage des voies respiratoires
      • Ventilation dirigée à basse fréquence et grand volume, expiration lèvres pincées.
      • Accélération du flux expiratoire (AFE + toux dirigée)
      • Pressions manuelles, vibrations thoraciques, drainage thoracique...
    • Auto-Education : apprentissage auto-drainage
  • Troubles vésico-sphinctériens :
    • Incontinence urinaire d'effort = faiblesse musculature périnéale
      • réveil muscles du périnée : électrostimulation endocavitaire...
      • renforcement musculaire : travail contre résistance manuelle, biofeedback
      • automatismes de verrouillage : apprendre à contracter le périnée dans des situations à risque
      • apprentissage exercices auto-rééducation
    • Incontinence urinaire par urgenturie/impériosité : hyperactivité vésicale le + souvent :
      • Indications de rééducation spécifique limitées si existence d'une affection neurologique sous-jacente.
    • renforcement musculaire : idem
    • inhibition vésicale
    • apprentissage d'exercie d'auto-rééducation
  • Kiné-balnéothérapie
    • Techniques de rééducation en piscine : diminution des contraintes de poids donc articulaires
    • Avantages : moins douloureux / possibilité de mise en charge de fractures non consolidées

Ergothérapie

  • Objectif : évaluation déficiences + limitations d'activité, récupération des déficiences motrices (au niveau du MS +++) et des déficiences cognitives, la réduction des limitations d'activité, le maintien et l'accession de l'individu à un maximum d'autonomie dans son environnement quotidien.
  • 3 grands cadres :
    • Techniques de rééducation :
      • évalue + rééduque déficiences physiques (motrice + sensitives) des MS +++
      • rééducation des troubles des fonctions supérieures : (mémoire, apraxie,fonctions éxecutives)
      • réalisation orthèses de main.
      • conception + réalisation + adaptation orthèses provisoire
      • adaptation + préconisation orthèses de série, aides techniques, assistances technologiques, aides animalières.
    • Techniques de rééadaptation :
      • Aucun gain analytique possible => développement compensations ou solutions palliatives
    • exemple : pour s'habiller, se doucher avec un bras paralysé, monter dans une voiture depuis un fauteuil roulant
      • Si gêne fonctionnelle persistante malgré exploitation capacités intrinsèques de la personne au max => proposition d'aides techniques par l'ergothérapeute (produits distribués en pharmacie ou réalisés par l'ergo lui même.), aides technologiques etc...
    • Aménagement de l'environnement :
      • amélioration autonomie via aménagements mobiliers à domicile, architecturaux voire urbains.
  • Exemple: apprendre à un hémiplégique à s’habiller, se doucher, etc.
  • Suivi : adaptation de l’environnement au patient: visites à domicile +++
  • Attention : prise en charge quasi-exclusive en milieu hospitalier ou institutionnel (non remboursé par l'AM)

Orthophonie

  • Objectifs : intervention sur :
    • déficiences : voix (dysphonie), articulation (dysarthrie), parole, langage parlé ou écrit, déglutition (fausses routes)
    • limitations d'activités : communication
    • restrictions de participation : difficultés d'insertion scolaire +++, sociale.
  • Bilan orthophonique initial systématique: discours spontané, dénomination, etc.
  • Indications de prise en charge orthophonique :
    • chez l'enfant : pour prise en charge : d'un retard d'acquisition (origine auditive ou motrice), troubles de l'articulation ou retard de la parole (origine auditive ou motrice), rééducation du bégainement...
    • chez l'adulte : dysphonie, dysarthrie, aphasie.

Appareillage :

  • Définitions :
    • Orthèses : suppléance fonctionnelle pour un membre, un segment de membre, ou une partie du rachis
    • Prothèses: remplacent un segment de membre
    • Aides techniques : compensent ou préviennent les limitations d’activité
    • Appareillage : désigne à la fois les matériels et leurs applications
      • implique prescription + réalisation + surveillance médicale, nécessite un temps d'application, un entraînement à son usage (rééducation) et à son intégration dans la vie quotidienne (réadaptation)
  • Modalités d’appareillage :
    • Orthèses ou prothèses réalisées sur mesure par des orthoprotésistes et podo-orthésistes = grand appareillage :
      • prise en charge totale par la caisse d'assurance maladie après accord (demande d'entente préalable)
      • prescription initiale par médecins MPR, chirurgiens orthopédistes, rhumatologues, neurochirurgiens, neurologues, endocrinologues, chirurgiens plastiques, chirurgiens vasculaires, pédiatres, dermatologues, gériatres ( pour ces 3 derniers, prescription initiale en établissement de santé)
      • renouvellements de prescription peuvent être faits par les médecins généralistes.
      • prescription par un autre médecin nécessite un passage devant une commission d'appareillage.
    • Appareils de série = petit appareillage :
      • ont une base de remboursemen mais prix de vente libre, se trouvent chez pharmaciens, orthoprothésistes..
  • Orthèses (cervicales, de tronc, de MS, de MI, chaussures et semelles) 
    • d'immobilisation : statiques, circulaires ou bi-valves pour le traitement orthopédique.
    • de repos : prévention déformations + éviter douleurs (PR ++)
    • de stabilisation : permettent un maintien de l'activité malgré un segment de membre ou une articulation instable, fragilisée ou douloureuse.
    • de correction : d'une déformation articulaire
    • de suppléance 2 types :
      • palliatives
      • dynamiques de suppléance musculaire
    • semelles et chaussures orthopédiques/chaussures médicalisées sur mesure
  • Prothèses
    • remplacement organes internes : hanche / de genou / de cochlée
    • de membres amputés ou segments de membres amputés : membre inférieur ou supérieur
    • esthétiques : membre supérieurs +++.
  • Aides techniques
    • à la locomotion: cannes / déambulateurs / fauteuils roulants
    • aux soins personnels: lit et matelas / lève-malades / guidon de transfert, habillage etc.
    • à la communication et systèmes de contrôle d'environnement : interfaces visuelles ou orales, etc.
    • dispositifs assurant la sécurité si urgence
    • à la manipulation
    • aux activités domestiques
    • adaptation du logement

Techniques de manipulation :

  • mouvement forcé des articulations du rachis/des membres au delà du jeu physiologique mais en deça du jeu anatomique
  • à but antalgique ++
  • principale indication : dérangements intervertébraux mineurs.

Techniques de relaxation :

  • but conditionnement à la douleur.
  • réduction des contractures musculaires et du stress.
  • pratiquées par médecins, psychologues et nombreux paramédicaux.

Exemples de rééducations spécifiques +++

En MPR et neurologie: rééducation d’un AVC

  • Objectifs généraux :
    • Stimuler les processus de récupération cérébrale (plasticité)
    • Limiter les séquelles (prévention: déglutition / MTEV / RAU / spasticité / NAD)
    • Amélioration général de l'autonomie (sociale / familiale / professionelle)

Techniques de rééducation

  • Kinésithérapie
    • Récupération de la commande motrice
    • Entretien des mobilités articulaires
    • Lutte contre l’enraidissement et les attitudes vicieuses
    • Lutte contre la spasticité
  • Orthophonie
    • Rééducation de troubles phasiques/d'une aphasie également : héminégligence / amnésie, etc.
  • Ergothérapie
    • Récupération motrice des préhensions
    • Troubles des fonctions supérieures (praxie, négligence..)
  • Aides techniques :
    • canne tripode, déambulateur, cannes anglaises selon degré d'atteinte fonctionnelle.
  • Appareillage
    • Orthèse de repos : éviter des déformations articulaires (mains++)
    • Orthèse fonctionnelle: ex: genou pour aide à la marche (transitoire), releveurs du pied

En MPR et rhumatologie: rééducation d’une polyarthrite rhumatoïde

  • Objectifs généraux de la rééducation
    • Participation à la lutte contre les douleurs
    • Prévenir et limiter les déformations articulaires
    • Maintenir le potentiel fonctionnel et l'autonomie

Techniques de rééducation

  • Kinésithérapie
    • Luttre contre la douleur: physiothérapie / massages
    • Lutte contre l’enraidissement: mobilisations passives et actives
    • Lutte contre l’amyotrophie: renforcement par contractions isométriques
    • Maintien des amplitudes articulaires (fonctionnelles)
  • Kiné-balnéothérapie
    • Décontraction musculaire,
    • verticalisation,
    • marche, etc...
    • Très utile (non contre-indiquée sauf si poussée sévère)
  • Ergothérapie
    • Education à l’économie articulaire: gestes interdits ++
    • Aide et éducation à l’utilisation d’orthèse
  • Appareillage
    • Orthèses de repos: mains / pieds / genou; à porter la nuit
    • Puis orthèse de correction +/- de fonction: chaussures orthopédiques, etc.

 En MPR et orthopédie : prise en charge d'une algoneurodystrophie

  • Objectifs généraux :
    • Lutte contre la douleur
    • Lutte contre les troubles trophiques
    • Maintien des amplitudes articulaires
    • Réintégration du membre dans les activités quotidiennes

Techniques de rééducation :

  • Kinésithérapie
    • lutte contre la douleur : massages, physiothérapie
    • lutte contre l'amyotrophie : renforcement par contractions isométriques
    • lutte contre l'enraidissement : mobilisations actives et passives (réserver les mobilisations passives à la phase froide)
    • réintégration : simulation du mouvement, mouvement en décharge, avec aide ...
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Date: 10/05/2018

10/05/2018 : MAJ kinésithérapie - Mention de la région à rééduquer sur la prescription