Item 121.1 - Troubles de la miction et incontinence urinaire de l'adulte et du sujet âgé. Troubles de la miction.
Dernière mise à jour le 05/12/2018 par Alexandre NAVIDI
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Mises à jour

05/12/2018

Mise à jour avec le collège d'urologie : -précisions sur les définitions -précisions sur les troubles de la phase mictionnelle et post-mictionnelle -principe thérapeutique = traitement étiologique -précisions sur les modalités diagnostiques cliniques et paracliniques -mise à jour du paragraphe sur le syndrome dysurique (notamment les examens complémentaires) -mise à jour du paragraphe sur le syndrome pollakiurie-imperiosité (notamment les examens complémentaires)

13/07/2017

Minime modif mise en page ( code couleurs)

18/05/2017

Dysurie et gouttes terminales : troubles de la phase mictionnelle et non pas de la phase de remplissage

30/11/2016

Harmonisation de la définition de l'énurésie entre les items 121-1 et 121-2 à partir des collèges d'urologie et de pédiatrie

30/11/2016

harmonisation de la définition de l'énurésie entre les items 121-1 et 121-2 à partir des collèges d'urologie et de pédiatrie.

15/09/2016

Ajout d'une partie sur les deux syndromes mictionnels : syndrome dysurique et syndrome pollakiurie-impériosités pour chaque syndrome : - rappel des différentes étiologies - des éléments cliniques à rechercher - des examens complémentaires recommandés en première intention

16/06/2016

Item revu et conforme au collège d'urologie

17/03/2016

Ajout de l'ensemble des définitions du collège d'urologie

Résumé

Objectifs CNCI
  • Devant un trouble de la miction ou une incontinence urinaire de l'adulte, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés A savoir
  • Signes irritatifs / obstructifs
  • Calendrier mictionnel
  • Bilan uro-dynamique (D/CMM/P)
  • Dysurie / débitmétrie / HBP
  • Pollakiurie / cystomanométrie / IU ou cancer
  • BU devant tout signe urinaire
  • Cystoscopie si signes irritatifs + hématurie (cancer)

Généralités

Caractéristiques d’une miction normale

  • Complète / volontaire / indolore
  • Exclusivement diurne / en général < 1min
  • Nombre total de miction ≤ 6/24h
  • Elimination de ~ 350mL d’urine
  • Quantité totale de la diurèse: 0.5 à 2.8L/24h

Définitions des dysfonctions urinaires

  • Troubles de la phase de remplissage (= phase de retenue)
    • Pollakiurie: 
      • diurne : augmentation de la fréquence des mictions pendant la journée pathologique (nombre de miction physiologique = 6 à 8/j) (délai entre les mictions < 2 h) (mictions fréquentes mais de petits volumes)
      • nocturne : augmentation de la fréquence des mictions nocturnes (> 1/nuit)
    • Polyurie: diurèse > 2.8 L/24h (donc mictions fréquentes et importantes)
    • Nycturie: besoin d’uriner réveillant le patient pendant la nuit (>2 levers / nuit)
    • Impériosité (urgenturie): désir soudain, impérieux et irrépressible d’uriner
    • Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale : pollakiurie + urgenturie ± brûlures mictionnelles
    • Enurésie: miction complète (≠ fuite +++) et involontaire
      • définition du collège d'urologie : miction involontaire, pouvant être diurne ou nocturne
      • définition du collège de pédiatrie : miction nocturne complète et involontaire
        • primaire OU secondaire (apparition après plus de 6 mois sans trouble nocturne)
        • permanente OU intermittente
        • de début de nuit OU de fin de nuit
    • Incontinence urinaire: fuite involontaire d’urine en dehors des mictions
      • Incontinence urinaire d'effort: fuite involontaire d'urine lors d'un effort. Les fuites et l'effort peuvent être faible, modéré ou fort (toux, course à pied, tennis...)
      • Incontinence urinaire par urgenturie : fuite involontaire d'urine, accompagnée ou immédiatement précédée d'un besoin urgent et irrépressible d'uriner
      • Incontinence urinaire mixte: association de fuites à l'effort et par impériosité
    • Sensibilité vésicale :
      • normale : besoin d’uriner progressivement croissant jusqu’à l’obtention d’un besoin pressant
      • augmentée : besoin d’uriner très précoce et persistant
      • réduite : sensation de remplissage vésical mais pas de besoin d’uriner
      • absente : aucune sensation de remplissage ni de besoin
  • Troubles de la phase mictionnelle (= phase d'évacuation)
    • Faiblesse du jet : diminution de la force du jet
    • Jet haché : miction interrompue
    • Jet hésitant : retard à l’initiation de la miction
    • Brûlures mictionnelles : sensation de brûlure urétrale à la miction
    • Miction par poussée : poussée abdominale nécessaire à la miction
    • Gouttes terminales : achèvement lent et progressif (« goutte à goutte »)
  • Troubles de la phase post-mictionnelle = sensation de vidange incomplète
    • Gouttes retardataires : perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction
    • Sensation de vidange incomplète

Physiopathologie: contrôle vésico-sphinctérien

  • Système nerveux somatique: contrôle volontaire
    • racine sacrée → n. pudendal → sphincter strié de la vessie
  • Système nerveux autonome: contrôle involontaire
    • Sympathique: T12-L2: contraction sphincter lisse (récepteur α) + relax détrusor (récepteur β) = continence
    • Parasympathique: S2-S4: contraction détrusor + relax sphincter = miction

Principes thérapeutiques :

  • le traitement est toujours étiologique

Orientation diagnostique

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain: atcd (neuro/diabète/IU) / chirurgie pelvienne / tabac-alcool
    • Anamnèse: prise médicamenteuse ++ / apparition et évolution
    • Signes fonctionnels
      • signes urinaires: pré-mictionnels / mictionnels / post-mictionnels (cf supra)
      • signes associés: fièvre / AEG / douleur / retentissement sur la qualité de vie
  • Examen physique
    • Examen abdominal: recherche globe vésical / contact lombaire / hernie inguinale
    • Examen des OGE: méat urétral / rechercher prolapsus
    • Examen neurologique: sensibilité périnéale / réflexes bulbo-caverneux
    • Toucher pelviens (TR/TV): évalue la prostate / masse utérine / statique
    • Bandelette urinaire systématique pour rechercher une infection urinaire (à savoir)
  • Calendrier (catalogue) mictionnel
    • Recueil horaire / volume de tous les épisodes de mictions et fuites sur ≥ 24h
    • Permet de définir
      • Polyurie si diurèse > 2.8L/24h / oligurie si < 500mL/24h
      • Pollakiurie si mictions > 8/24h et de faible volume (< 100mL)

Examens complémentaires

  • Bilan systématique de 1ère intention
    • BU + ECBU : pour rechercher une infection urinaire / hématurie, etc.
    • Echographie réno-vésico-prostatique
      • Pour rechercher un retentissement sur le rein (hydronéphrose)
      • Mesure du résidu post-mictionnel indispensable si dysurie +++
  • Bilan uro-dynamique
    • Pas systématique: seulement si aucune étiologique organique retrouvée
    • Débitmétrie
      • Le débit résulte de l’équilibre entre la contraction du détrusor et les résistances urétrales
      • détermine le débit urinaire maximal / courbes débit-temps
      • Normale = 20-30ml/s ; dysurie si débit max < 10 ml/s
    • Cystomanométrie: étudie
      • la compliance: normale = remplissage sans augmentation de la pression
      • la stabilitéactivité détrusorienne: contractions si instabilité
      • la capacité vésicale fonctionnelle: N = 550 (F) / 450 (H)
      • la sensibilité vésicale : besoin d'uriner
    • Profilométrie (= urétromanométrie ou sphinctérométrie)
      • On déplace la sonde de pression à vitesse constante
      • Détermine la presssion de cloture urétrale (Pu – Pv ~ 120 – âge)
      • Détermine la longueur fonctionnelle de l’urètre
      • Détermine la stabilité urétrale
    • Electromyographie (non systématique)
      • Etude de l'activité du sphincter strié urétral
      • Etude de la synergie vésico-sphinctérienne couplée à la cystomanométrie
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Date: 05/12/2018

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