Item 122 - Trouble de l'érection.
Dernière mise à jour le 05/08/2019 par Célia CHARLIER
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Mises à jour

05/08/2019

Mise à jour majeure selon le collège d’urologie 2018 (4e édition) + collège d’endocrinologie 2016 (3e édition) - Précision de la définition (DE si troubles durant au moins 3 mois) - Rajout de l’hypothèse du diamètre artériel - Précision de la partie anatomie (corps caverneux, albuginée, vascularisation, innervation...) - Rajout d’un paragraphe sur les diagnostics différentiels - Complément du paragraphe physiologie (collège endocrinologie : fin érection, androgène…) - Rajout d’un paragraphe sur la caractérisation de la DE - Rajout d’un paragraphe sur la sévérité de la DE (auto-questionnaire, notion de capacité érectile résiduelle, erection hardness score) - Modification du bilan de 1ere intention selon le collège d’urologie 2018 ainsi que du bilan de 2e intention - Rajout du tableau des différentes thérapeutiques du collège d’endocrinologie - Rajout des mesures non thérapeutiques : conseils d’hygiène, lutte contre la iatrogénie - Correction des erreurs de noms commerciaux des IPDE5 - Précision concernant les IPDE5 (rajout d’une DCI, prise quotidienne possible, vérifier l’aptitude physique, efficacité de 65 à 85%) - Rajout d’informations sur les différents traitements médicamenteux (remboursement, indications, effets secondaires des IIC, vacuum…) - Précision sur le traitement chirurgical (modalités et effets secondaires) - Prévalence plus élevée de la maladie de Lapeyronie chez les diabétiques et après prostatectomie - Correction des différents traitements possible de la maladie de Lapeyronie - Rajout d’étiologies de priapisme - Rajout d’un paragraphe physiopathologie du priapisme et interprétation des gaz du sang caverneux - Précision des différentes formes cliniques de priapisme - Précision des différents traitements du priapisme ischémique

04/01/2018

MAJ mineure épidémiologie

13/07/2017

Modif minime mise en page (code couleurs)

05/12/2016

ajout des chapitres "Priapisme" et "Maladie de Lapeyronie"

06/01/2016

MAJ fiche - tableau synthèse

Résumé

Objectifs CNCI
  • Argumenter les principales hypothèses diagnostiques, justifier les examens complémentaires pertinents.
  • Citer les moyens thérapeutiques
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • FdR CV / diabète / alcool / endoc.
  • Mesure de l’IPS / prise de la PA
  • Cause cardio-vasculaire JPDC
  • Prise en charge psychologique
  • IPDE-5 / auto-inj. intra-caverneuse
  • Prise médicamenteuse
  • Bilan minimal du RCV +/- EE
  • Éliminer une cardiopathie avant de prescrire des IPDE +++

Généralités

Définition

  • Dysfonction érectile (DE)
    • Incapacité persistante à obtenir une érection de qualité et de durée adéquates pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois
    • à l’exclusion des troubles de la libido / de l’éjaculation / de l’orgasme
    • 3 types de DE : psychogène, organique ou mixte
  • !! Réflexe (à savoir)
    • Toute dysfonction érectile doit faire rechercher une insuffisance coronarienne,l'athérosclérose touche l'ensemble des artères: artères péniennes  le plus souvent touchées avant la vascularisation myocardique du fait de leurs diamètres plus faibles (hypothèse du diamètre artériel)

Epidémiologie

  • !! Troubles de l’érectiont fréquents: 11% des hommes et 1 homme sur 3 après 40 ans
  • Facteurs de risque
    • âge +++ / situation familiale (hommes mariés > célibataires…)
    • co-morbidité (DE secondaire): FdR cardio-vasculaires +++ / DE = symptome sentinelle des maladies cardiovasculaires (coronaropathies) / DE augmente chez les patients souffrant de  : HTA, dyslipidémie, diabète et obésité 
    • collège endocrinologie : insuffisance rénale, dialyse rénale, troubles mictionnels, chirurgie, traumatismes pelviens, consommation alcool et tabac et états anxiodépressifs = aussi des FdR

Rappels anatomiques

  • corps érectile = pénis
    • corps caverneux (x2): de part et d’autre séparés par un septum perméable : Eponges vasculaires actives organisées en travées élastiques et conjonctives soutenues par des cellules musculaires lisses / travées délimitant des alvéoles tapissées par des cellules endothéliales formant les espaces sinusoîdes
    • albuginée : autour des corps caverneux, membrane peu extensible et résistante (permettant rigidité du pénis)
    • corps spongieux: au centre (contient l’urètre), dont la partie initiale constitue le muscle bulbo-spongieux (contraction = éjaculation) et la partie terminale, le gland
  • vascularisation
    • artérielle: a. iliaque interne → a. pudendale interne → a. profonde du pénis (= a. caverneuse)
    • veineuse: 
      • réseau profond: draine les espaces sinusoïdes  veine dorsale profonde → plexus veineux de Santorini
      • veine pudendale → veine iliaque interne
  • Muscles périnéaux
    • muscles bulbo-spongieux: expulsion sperme
    • muscles ischio-caverneux: contraction augmente la pression dans le corps caverneux
  • innervation: double
    • nerfs caverneux: rameaux du plexus hypogastrique inférieur
    • par SN somatique: innervation sensitive de la peau et du gland via le nerf dorsal du penis → nerf pudendal (permettant les érections reflexes) + motricité des muscles périnéaux
    • par SN autonome: sympathique (T10-L2, maintient les cellules ML contractées et donc empeche les espaces sinusoïdes de se remplir) / parasympathique (S2-S4, permet la libération de NO, ouverture des cellules ML et remplissagent des espaces sinusoïdes)

Physiologie de l’érection

  • au repos: tonus sympathique: cellules ML contractées = pas de remplissage
  • à l’érection: activation du SNA parasympathique et libération locale de NO / PG → synthèse de GMPc → baisse du calcium libre cellulaire
    • relaxation des cellules musculaires lisses → remplissage des corps caverneux
    • rigidité de la verge par compression veineuse (blocage du retour)
    • cellules endothéliales des espaces sinusoïdes étirées sécrètent du NO pour maintenir une érection de qualité (si dysfonction endothéliale = défaut de NO endothéliale → défaut de qualité de l'érection)
  • fin érection: dégradation GMPc par phosphodiestérase de type 5 
  • androgènes: non indispensables pour le processus d'érection mais utiles à sa bonne qualité (érections spontanées androgénodépendantes mais  érections stimulées le sont que partiellement) / seuil de testostérone permettant une libido "normale" semble se situer autour de 3,5 ng/ml et seuil pour érections spontanées nocturnes autour de 1,5-2 ng/mL

Types d'érection

  • réflexe: suite à une stimulation locale 
  • psychogène: suite à une stimulation cérébrale (visuelle, auditive, fantasmatique...)
  • nocturne: durant le sommeil paradoxal

Diagnostics différentiels des autres trouble sexuels

  • troubles du désir, libido
  • troubles de l'éjaculation (exemple : éjaculation précoce)
  • troubles de l'orgasme
  • douleur lors des rapports
  • dysfonctionnement de couple

!! Association fréquente entre DE et autres troubles sexuels : à toujours recherche (PCZ)

Etiologies

Causes psychogènes

  • DE multifactorielle +++ : toujours une part psychogène dans tout trouble érectile
  • Toute trouble psychologique: stress / anxiété (de performance ++) / dépression..

Causes organiques

  • vasculaires
    • artérielles: rechercher FdR CV / athérosclérose / AOMI / insuffisance cardiaque
    • veineuses: incompétence veino-caverneuse / maladie de Lapeyronie (déviation)
  • iatrogènes/toxiques
    • médicamenteuses: tous les anti-HTA (thiazidiques et BB) / psychotropes / statines
    • chirurgie pelvienne / radiothérapie: pour pathologie prostatique +++
    • toxiques: alcoolisme (NP) / codéine / cannabis / héroïne..
  • neurologiques
    • centrales: maladie de Parkinson / AVC / SEP / compression médullaire
    • périphériques: neuropathie périphérique (diabète / alcool)
  • endocrinologiques
    • Diabète +++ / dysthyroïdie / hypercorticisme
    • Hyperprolactinémie / hypogonadisme / ISL
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Détail de la dernière mise à jour

Date: 05/08/2019

Mise à jour majeure selon le collège d’urologie 2018 (4e édition) + collège d’endocrinologie 2016 (3e édition) - Précision de la définition (DE si troubles durant au moins 3 mois) - Rajout de l’hypothèse du diamètre artériel - Précision de la partie anatomie (corps caverneux, albuginée, vascularisation, innervation...) - Rajout d’un paragraphe sur les diagnostics différentiels - Complément du paragraphe physiologie (collège endocrinologie : fin érection, androgène…) - Rajout d’un paragraphe sur la caractérisation de la DE - Rajout d’un paragraphe sur la sévérité de la DE (auto-questionnaire, notion de capacité érectile résiduelle, erection hardness score) - Modification du bilan de 1ere intention selon le collège d’urologie 2018 ainsi que du bilan de 2e intention - Rajout du tableau des différentes thérapeutiques du collège d’endocrinologie - Rajout des mesures non thérapeutiques : conseils d’hygiène, lutte contre la iatrogénie - Correction des erreurs de noms commerciaux des IPDE5 - Précision concernant les IPDE5 (rajout d’une DCI, prise quotidienne possible, vérifier l’aptitude physique, efficacité de 65 à 85%) - Rajout d’informations sur les différents traitements médicamenteux (remboursement, indications, effets secondaires des IIC, vacuum…) - Précision sur le traitement chirurgical (modalités et effets secondaires) - Prévalence plus élevée de la maladie de Lapeyronie chez les diabétiques et après prostatectomie - Correction des différents traitements possible de la maladie de Lapeyronie - Rajout d’étiologies de priapisme - Rajout d’un paragraphe physiopathologie du priapisme et interprétation des gaz du sang caverneux - Précision des différentes formes cliniques de priapisme - Précision des différents traitements du priapisme ischémique