Item 122 - Trouble de l'érection.
Dernière mise à jour le 05/08/2019 par Célia CHARLIER
Fiche à jour
Résumé
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Généralités
Définition
- Dysfonction érectile (DE)
- Incapacité persistante à obtenir une érection de qualité et de durée adéquates pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois
- à l’exclusion des troubles de la libido / de l’éjaculation / de l’orgasme
- 3 types de DE : psychogène, organique ou mixte
- !! Réflexe (à savoir)
- Toute dysfonction érectile doit faire rechercher une insuffisance coronarienne,l'athérosclérose touche l'ensemble des artères: artères péniennes le plus souvent touchées avant la vascularisation myocardique du fait de leurs diamètres plus faibles (hypothèse du diamètre artériel)
Epidémiologie
- !! Troubles de l’érectiont fréquents: 11% des hommes et 1 homme sur 3 après 40 ans
- Facteurs de risque
- âge +++ / situation familiale (hommes mariés > célibataires…)
- co-morbidité (DE secondaire): FdR cardio-vasculaires +++ / DE = symptome sentinelle des maladies cardiovasculaires (coronaropathies) / DE augmente chez les patients souffrant de : HTA, dyslipidémie, diabète et obésité
- collège endocrinologie : insuffisance rénale, dialyse rénale, troubles mictionnels, chirurgie, traumatismes pelviens, consommation alcool et tabac et états anxiodépressifs = aussi des FdR
Rappels anatomiques
- corps érectile = pénis
- corps caverneux (x2): de part et d’autre séparés par un septum perméable : Eponges vasculaires actives organisées en travées élastiques et conjonctives soutenues par des cellules musculaires lisses / travées délimitant des alvéoles tapissées par des cellules endothéliales formant les espaces sinusoîdes
- albuginée : autour des corps caverneux, membrane peu extensible et résistante (permettant rigidité du pénis)
- corps spongieux: au centre (contient l’urètre), dont la partie initiale constitue le muscle bulbo-spongieux (contraction = éjaculation) et la partie terminale, le gland
- vascularisation
- artérielle: a. iliaque interne → a. pudendale interne → a. profonde du pénis (= a. caverneuse)
- veineuse:
- réseau profond: draine les espaces sinusoïdes → veine dorsale profonde → plexus veineux de Santorini
- veine pudendale → veine iliaque interne
- Muscles périnéaux
- muscles bulbo-spongieux: expulsion sperme
- muscles ischio-caverneux: contraction augmente la pression dans le corps caverneux
- innervation: double
- nerfs caverneux: rameaux du plexus hypogastrique inférieur
- par SN somatique: innervation sensitive de la peau et du gland via le nerf dorsal du penis → nerf pudendal (permettant les érections reflexes) + motricité des muscles périnéaux
- par SN autonome: sympathique (T10-L2, maintient les cellules ML contractées et donc empeche les espaces sinusoïdes de se remplir) / parasympathique (S2-S4, permet la libération de NO, ouverture des cellules ML et remplissagent des espaces sinusoïdes)
Physiologie de l’érection
- au repos: tonus sympathique: cellules ML contractées = pas de remplissage
- à l’érection: activation du SNA parasympathique et libération locale de NO / PG → synthèse de GMPc → baisse du calcium libre cellulaire
- relaxation des cellules musculaires lisses → remplissage des corps caverneux
- rigidité de la verge par compression veineuse (blocage du retour)
- cellules endothéliales des espaces sinusoïdes étirées sécrètent du NO pour maintenir une érection de qualité (si dysfonction endothéliale = défaut de NO endothéliale → défaut de qualité de l'érection)
- fin érection: dégradation GMPc par phosphodiestérase de type 5
- androgènes: non indispensables pour le processus d'érection mais utiles à sa bonne qualité (érections spontanées androgénodépendantes mais érections stimulées le sont que partiellement) / seuil de testostérone permettant une libido "normale" semble se situer autour de 3,5 ng/ml et seuil pour érections spontanées nocturnes autour de 1,5-2 ng/mL
Types d'érection
- réflexe: suite à une stimulation locale
- psychogène: suite à une stimulation cérébrale (visuelle, auditive, fantasmatique...)
- nocturne: durant le sommeil paradoxal
Diagnostics différentiels des autres trouble sexuels
- troubles du désir, libido
- troubles de l'éjaculation (exemple : éjaculation précoce)
- troubles de l'orgasme
- douleur lors des rapports
- dysfonctionnement de couple
!! Association fréquente entre DE et autres troubles sexuels : à toujours recherche (PCZ)
Etiologies
Causes psychogènes
- DE multifactorielle +++ : toujours une part psychogène dans tout trouble érectile
- Toute trouble psychologique: stress / anxiété (de performance ++) / dépression..
Causes organiques
- vasculaires
- artérielles: rechercher FdR CV / athérosclérose / AOMI / insuffisance cardiaque
- veineuses: incompétence veino-caverneuse / maladie de Lapeyronie (déviation)
- iatrogènes/toxiques
- médicamenteuses: tous les anti-HTA (thiazidiques et BB) / psychotropes / statines
- chirurgie pelvienne / radiothérapie: pour pathologie prostatique +++
- toxiques: alcoolisme (NP) / codéine / cannabis / héroïne..
- neurologiques
- centrales: maladie de Parkinson / AVC / SEP / compression médullaire
- périphériques: neuropathie périphérique (diabète / alcool)
- endocrinologiques
- Diabète +++ / dysthyroïdie / hypercorticisme
- Hyperprolactinémie / hypogonadisme / ISL
Contenus liés
La prise en charge de première intention de la dysfonction érectile / AIHUS / 2010
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour majeure selon le collège d’urologie 2018 (4e édition) + collège d’endocrinologie 2016 (3e édition) - Précision de la définition (DE si troubles durant au moins 3 mois) - Rajout de l’hypothèse du diamètre artériel - Précision de la partie anatomie (corps caverneux, albuginée, vascularisation, innervation...) - Rajout d’un paragraphe sur les diagnostics différentiels - Complément du paragraphe physiologie (collège endocrinologie : fin érection, androgène…) - Rajout d’un paragraphe sur la caractérisation de la DE - Rajout d’un paragraphe sur la sévérité de la DE (auto-questionnaire, notion de capacité érectile résiduelle, erection hardness score) - Modification du bilan de 1ere intention selon le collège d’urologie 2018 ainsi que du bilan de 2e intention - Rajout du tableau des différentes thérapeutiques du collège d’endocrinologie - Rajout des mesures non thérapeutiques : conseils d’hygiène, lutte contre la iatrogénie - Correction des erreurs de noms commerciaux des IPDE5 - Précision concernant les IPDE5 (rajout d’une DCI, prise quotidienne possible, vérifier l’aptitude physique, efficacité de 65 à 85%) - Rajout d’informations sur les différents traitements médicamenteux (remboursement, indications, effets secondaires des IIC, vacuum…) - Précision sur le traitement chirurgical (modalités et effets secondaires) - Prévalence plus élevée de la maladie de Lapeyronie chez les diabétiques et après prostatectomie - Correction des différents traitements possible de la maladie de Lapeyronie - Rajout d’étiologies de priapisme - Rajout d’un paragraphe physiopathologie du priapisme et interprétation des gaz du sang caverneux - Précision des différentes formes cliniques de priapisme - Précision des différents traitements du priapisme ischémique