Item 123 - Hypertrophie bénigne de la prostate.
Dernière mise à jour le 17/10/2019 par Célia CHARLIER
Fiche à jour

Signaler

Mises à jour

17/10/2019

Mise à jour avec le collège d’urologie 2018 (4e Edition) : - Ajout de précisions dans la partie définition (histologie) et épidémiologie (fréquence des patients symptomatiques autour de 30% des > 65 ans se plaignent de SBAU liés à HBP) - Ré-organisation et ajout de meilleures précisions dans la partie physiopathologie (création de nodules d’HBP et leurs conséquences) - Création de 2 sous paragraphes dans la partie physiopathologie sur l’obstruction sous vésicale et le syndrome d’hyperactivité vésicale réactionnelle - Ajout dans la partie diagnostic de l’HBP clinique et sa triade (obstruction sous vésicale, SBAU et augmentation volume de la prostate) - Ajout de quelques signes cliniques - Refonte complète de la partie diagnostic différentiel avec une organisation selon la prédominance des signes cliniques - Ajout de quelques lignes sur le calendrier mictionnelle dans la partie paraclinique - Ajout du tableau sur les recommandations des différents examens complémentaires à effectuer selon le contexte (nouveauté ++) - Ajout de quelques lignes sur les facteurs de risques de progression (âge > 60 ans, taux de PSA > 1,6 et V prostatique > 31) - Ajout de précision concernant les complications aigues et chroniques ainsi que l’ajout de l’hernie de l’aine - Réorganisation de la partie traitement (changement de l’ordre des paraphage pour coller au collège et que ce soit plus logique) - Précisions rajoutées concernant les alpha-bloquants (physiopathologie, effets secondaires…) mais aussi sur les inhibiteurs de 5alpha réductase - Création d’un paragraphe sur les anticholinergiques - Ajout de précision dans le paragraphe sur le traitement chirurgical (effets secondaire, principe…) - Réorganisation des différents traitements chirurgicaux selon leur grand principe - Création d’un paragraphe sur les traitements ablatifs modernes (vaporisation, RTUP bipolaire et enucléation) mais aussi sur les traitements non ablatifs (implants Urolifts et ICP) - Ajout d’un paragraphe sur les situations imposant un avis spécialisé

29/11/2018

Refonte complète de la fiche avec le collège d'urologie : - mise à jour de la partie définition avec ajout des SBAU et de précisions sur le terrain de l'HBP - mise à jour de la partie physiopathologie avec ajout de FDR / facteurs de progression / complications - refonte de la partie diagnostic avec point sur la démarche en 4 étapes - refonte de la partie clinique avec détails sur les SBAU selon la phase mictionnelle - ajout d'un paragraphe sur la dysfonction sexuelle - mise à jour de la partie sur les examens complémentaires avec les 5 examens initiaux et des précisions pour chacuns - mise à jour du bilan de 2e intention - refonte de la partie diagnostiques différentiels - refonte de la partie complications (aiguës / chroniques / iatrogène) avec précisions sur le TURP syndrome - refonte complète de la partie thérapeutique - ajout d'un rappel sur le mode d'action des traitements des SBAU - ajout d'un tableau résumant les caractéristiques des traitements pharmacologiques (action / ES / exemples) - mise à jour du paragraphe expliquant chaque traitement avec contexte clinique dans lequel ils sont utilisés - ajout d'un tableau résumant les techniques chirurgicales (indication / voie d'abord / complications aiguë et chroniques) - mise à jour de la partie sur le traitement chirurgical (plus synthétique) - refonte de la partie stratégie thérapeutique selon le dernier collège avec mise à jour des indications - refonte de la partie surveillance

22/09/2017

MAJ de la forme

13/07/2017

Minime modif mise en page ( code couleurs)

30/11/2016

correction du seuil pour l'indication à l'adénomectomie par voie haute détail des inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

17/03/2016

Ajout des IPDE 5 dans le traitement médicamenteux

08/01/2015

MAJ avec les recommandations de l'ESC 2012 et le collège français des urologues 2014

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • Syndrome dysurique / score IPSS
  • Bilan fonction rénale +/- BUD
  • Rétention aiguë d’urine / prostatit
  • α-bloquants / inhibiteur 5α-réductase
  • Hypotension orthostatique / libido
  • Résection trans-urétrale (TURP Sd)
  • Adénomectomie par voie haute
  • Poids: traitement mdtx (40g) / traitement chir (50g)
  • Indications chirurgicales directes (4)
  • Toucher rectal
  • Bandelette urinaire
  • Dépistage cancer prostatique
  • ECBU stérile avant tout geste
  • Ex. anatomo-pathologique
  • Information sur risque d’éjaculation rétrograde
  • Qualité de vie 

Généralités

Définition

  • HBP = hyperplasie des glandes de la prostate péri-urétrale (zone de transition de la prostate) (ex- "adénome prostatique")
  • Histologiquement: développement d"une hyperplasie glandulaire et stromale de la zone de transition le plus souvent associée à une inflammation chronique
  • !! l’HBP n’est PAS un facteur de risque de cancer de la prostate (PCZ)
    • → mais même terrain donc dépistage systématique si HBP (TR + PSA au bilan initial)
  • « SBAU » = symptômes du bas appareil urinaire

Rappels anatomiques

  • Prostate = glande bilobée / péri-urétrale / sous-vésicale / poids N = 15g
  • Fonction = constitution du liquide séminal (!! pas de rôle endocrine)

Epidémiologie

  • Affection bénigne (pas de lien entre HBP et cancer), très fréquente, liée au vieillissement, parfois symptomatique (30% des > 65 ans se plaignent de SBAU liés à HBP)
  • Fréquence +++ : 40% des hommes > 50ans et 80% > 70ans
  • Idiopathique: pas d’étiologie précise mais facteurs favorisants
    • → activité hormonale (DHT : dihydrotestostérone) / âge / ethnie (rare chez asiatiques)

Physiopathologie

  • HBP = prolifération des cellules glandulaires + musculaires lisses + stroma =adénomyofibrome.
  • !! mais pas de parallélisme entre signes fonctionnels et volume de la prostate = pas de parallélisme anatomo-clinique
  • HBP = forme des nodules au sein de la zone de transition de la prostate, zone antourant le col vésical et l’urètre sous vésicale --> ces nodules entrainent une augmentation du volume  global de la prostate avec comme consséquence une obstruction sous vésicale
  • FDR : âge + statut hormonal
  • Facteur de progression : âge + PSA + volume prostatique
  • Complications urinaires 
    • Obstruction sous-vésicale liée à protrusion des lobes latéraux dans l'urètre prostatique +/- protrusion intravésicale, le plus souvent médiane (du 3e lobe = lobe médian = effet de clapet lors de la miction). Obstruction = retentissement sur 
      • Bas appareil urinaire
        • Vessie de lutte: hypertrophie détrusorienne (épaississement de la paroi vésicale) puis trabéculations et diverticules vésicaux / Stade ultime, vessie = distendue et non fonctionnelle 
        • Rétention chronique indolore: fuites par regorgement →  insuffisance rénale chronique obstructive liée au reflux et à la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles 
      • Haut appareil urinaire: insuffisance rénale chronique obstructive
      • Parfois, l'obstruction sous-vésicale: provoque rétention aiguë d'urine (risque faible de 2 % à 2 ans chez les patients ayant des SBAU liés à une HBP), spontanément ou lors d'un événement intercurrent  (fécalome, médicaments à effet anticholinergique, anesthésie générale...)
    • Syndrome d'hyperactîvité vésicale réactionnel par plusieurs mécanismes
      • soit directement en cas de protrusion intravésicale importante
      • soit du fait de l'inflammation chronique prostatique souvent associée
      • soit en raison de la lutte vésicale contre l'obstruction chronique.
      • Conséquences: diminution de la capacité fonctionnelle de la vessie, liée à un défaut de vidange + persistance d'un résidu post-mictionnel = syndrome d'hyperactivité vésicale
      • Clinique: pollakiurie et nycturie
    • → symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à l'HBP = altération de la qualité de vie et être à l'origine de complications potentiellement graves

Diagnostic

Examen clinique (+++)

  • HBP "clinique", triade
    • Obstruction sous vésicale
    • Augmentation du volume de la prostate
    • SBAU
    • → On parle d'« HBP clinique» chez les hommes ayant des SBAU gênants et chez lesquels il existe des arguments cliniques et paracliniques permettant de les relier à une HBP
  • Recommandations 2015, démarche diagnostique :
    • interrogatoire (évaluation des SBAU via score IPSS)
    • evaluation de la fonction sexuelle (cf traitement)
    • examen physique (TR +++)
    • BU et/ou ECBU
  • Interrogatoire
    • Terrain: âge (H > 50ans) / atcd généraux et urologiques (prostatite, RAU , etc)
    • Anamnèse:
    1. rechercher des épisodes antérieurs de rétention aiguë d’urine ++
    2. notion d'hématurie (ANAES 2003)
    3. anomalie neurologique
    4. FDR de sténose de l'urètre ou malposition
    • Signes fonctionnels urinaires: symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
      • symptômes de la phase post-mictionnelle
        • sensation de vidange vésicale incomplète
          • impression subjective que la vessie ne s’est pas totalement vidée après la miction
        • gouttes retardataires
          • perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction, le plus souvent en quittant les toilettes
      • symptômes de la phase mictionnelle
        • faiblesse du jet
          • perception par le patient d’une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction
        • jet en arrosoir
          • jet urinaire à faible débit
        • jet haché
          • miction interrompue à une ou plusieurs reprises
        • jet hésitant
          • retard à l’initiation de la miction
        • miction par poussée
          • jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante
        • gouttes terminales, miction traînante, retard à l'initiation
          • achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte
      • symptômes de la phase de remplissage
        • Pollakiurie diurne 
          • augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée
        • Nycturie 
          • besoin d’uriner réveillant le patient
        • Urgenturie
          • désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner
        • Incontinence urinaire 
          • désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner
    • Retentissement = score IPSS (International Prostatic Symptom Score)
      • Auto-évaluation des signes fonctionnels et du retentissement sur qualité de vie
      • !! systématique (les SBAU sont responsables d'une altération de la qualité de vie +++)
      • catalogue mictionnel = optionnel : pendant 3J (miction + qantité + fuite)
    • Dysfonction sexuelle
      • Souvent associée
      • A rechercher et évaluer par un questionnaire +++
    • Calendrier mictionnelle 
      • Permet d'évaluer la diurèse (nocturne et des 24 h), le volume mictionnel moyen et maximal, ainsi que la fréquence des mictions
      • Recommandé pour la démarche diagnostique en cas de nycturie et plus généralement en cas de symptômes de la phase de remplissage
  • Examen physique
    • Diagnostic positif = toucher rectal +++
      • Conditions de réalisation
        • Patient en décubitus dorsal / membres inférieurs fléchis
        • Gant vaseliné / Inspection de la marge anale au préalable
        • Palpation bimanuelle: main controlatérale sur hypogastre
      • Diagnostic positif: HBP = prostate: (5)
        • globalement augmentée de volume (> 20g)
        • lisse et régulière
        • ferme et élastique
        • souple, indolore
        • disparition du sillon médian
      • Diagnostics différentiels
        • Prostatite: douleur +++ / chaude / tendue / fébrile
        • Cancer: nodule dur / irrégulier / indolore → BIOPSIE (quelque soit le taux de PSA)
    • Rechercher des complications
      • Globe vésical / miction par regorgement / hernie inguinale
      • Contact lombaire (hydronéphrose) / PNA (ébranlement)
    • Eliminer un diagnostic différentiel
        • Examen des OGE: sténose du méat urétal / phimosis / paraphimosis
        • Palpation des orifices herniaires: éliminer hernies inguinale/crurale
        • Palpation lombaire (pyélonéphrite)

Examens complémentaires

  • Pour diagnostic positif: AUCUN: le diagnostic est purement clinique +++
  • Bilan de 1e intention (x5)
    • BU ou ECBU :
      • éliminer IU responsable des SBAU
    • Débitmétrie (PAS de bilan uro-dynamique complet directement)
      • Pour suivi surtout mais nécessaire initialement pour avoir une baseline / débit maximal indique le degré d’obstruction
      • → obstruction significative si débit max < 15-10 ml/s (N = 20-30)
    • Echographie réno-vésico-prostatique
      • Echo prostatique : volume de l’HBP + recherche un lobe médian (protrusion dans vessie)
      • Echo rénale : DCPC bilat / amincissement parenchyme rénal / dé-différenciation cortico-médullaire
      • Echo vésicale : tumeur / épaississement (détrusor) / calcul / RPM (+++)
    • Créatinine :
      • dépister IRC
    • Dosage PSA :
      • !! aucun intérêt pour diagnostic ou suivi d’HBP
      • l 'HBP entraîne aussi une élévation du taux de PSA sérique, de l'ordre de 0,1ng/ml par gramme d'HBP
      • mais dépistage du cancer de la prostate +++ : biopsies prostatiques + anapath si > 4 ng/mL (malgré l'augmentation de base via l'HBP)
      • Remarque : ↑ PSA :
        • K prostate / HBP / prostatite
        • biopsies prostatique
        • éjaculation
        • TR
        • ethnie (africain)
  • Bilan de 2e intention en milieu spécialisé
    • Bladder scan : mesure du résidu post mictionnel
    • Bilan uro-dynamique (BUD)
      • = débitmétrie + cystomanométrie + profilométrie (cf !! indications limitées: seulement si doute diagnostic (ex: Parkinson))
      • → étude pression/débit: objective et quantifie l’obstruction vésicale
    • Urétrocystoscopie
      • Surtout si hématurie
      • Pour rechercher une tumeur vésicale / !! ECBU préalable indispensable
      • !! une HBP peut donner une hématurie +++ / mais faire la fibroscopique quand même (éliminer un cancer vésical +++)
  • Pour bilan pré-thérapeutique
    • Bilan pré-op: ECBU stérile (PCZ) / bilan standard / Cs anesthésie

Diagnostics différentiels des SBAU

  • Nycturie prédominante ou isolée
    • HBP: à l'origine de la nycturie dans < 50 % des cas
    • Polyurie nocturne: diurétique, inversion physiologique du rythme nycthéméral liée au vieillissement, syndrome d'apnées du sommeil, syndromes œdémateux
    • Polyurie des 24 heures: diabète sucré, diabète insipide, potomanie
    • Troubles du sommeil
    • Paraclinique: calendrier mictionnel (3 jours consécutifs) pour distinguer ces trois grands groupes de diagnostics différentiels
  • Symptômes de la phase de remplissage prédominants, éliminer les autres étiologies du syndrome d'hyperactivité vésicale:
    • Tumeur de vessie: hématurie / cytologie urinaire, échographie vésicale,  fibroscopie vésicale ++
    • Vessie neurologique centrale (ex. : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, AVC)
    • Prostatite: ECBU
    • Calcul ou corps étranger de vessie:  échographie vésicale, fibroscopie vésicale
  • Symptômes de la phase mictionnelle ou post- mictionnelle prédominants, éliminer:
    •  Autres causes d'obstruction sous-vésicale: sténose de l'urètre d'origine infectieuse, traumatique ou iatrogène (sondage, endoscopie)
    • Hypotonie détrusorienne (ou hypoactivité vésicale): vieillissement vésical, obstruction sous-vésicale chronique (stade ultime de la «vessie de lutte»), mais aussi vessie neurologique 
S'abonner pour voir le reste
Créer un compte pour acceder gratuitement à cette fiche

Contenus liés

Détail de la dernière mise à jour

Date: 17/10/2019

Mise à jour avec le collège d’urologie 2018 (4e Edition) : - Ajout de précisions dans la partie définition (histologie) et épidémiologie (fréquence des patients symptomatiques autour de 30% des > 65 ans se plaignent de SBAU liés à HBP) - Ré-organisation et ajout de meilleures précisions dans la partie physiopathologie (création de nodules d’HBP et leurs conséquences) - Création de 2 sous paragraphes dans la partie physiopathologie sur l’obstruction sous vésicale et le syndrome d’hyperactivité vésicale réactionnelle - Ajout dans la partie diagnostic de l’HBP clinique et sa triade (obstruction sous vésicale, SBAU et augmentation volume de la prostate) - Ajout de quelques signes cliniques - Refonte complète de la partie diagnostic différentiel avec une organisation selon la prédominance des signes cliniques - Ajout de quelques lignes sur le calendrier mictionnelle dans la partie paraclinique - Ajout du tableau sur les recommandations des différents examens complémentaires à effectuer selon le contexte (nouveauté ++) - Ajout de quelques lignes sur les facteurs de risques de progression (âge > 60 ans, taux de PSA > 1,6 et V prostatique > 31) - Ajout de précision concernant les complications aigues et chroniques ainsi que l’ajout de l’hernie de l’aine - Réorganisation de la partie traitement (changement de l’ordre des paraphage pour coller au collège et que ce soit plus logique) - Précisions rajoutées concernant les alpha-bloquants (physiopathologie, effets secondaires…) mais aussi sur les inhibiteurs de 5alpha réductase - Création d’un paragraphe sur les anticholinergiques - Ajout de précision dans le paragraphe sur le traitement chirurgical (effets secondaire, principe…) - Réorganisation des différents traitements chirurgicaux selon leur grand principe - Création d’un paragraphe sur les traitements ablatifs modernes (vaporisation, RTUP bipolaire et enucléation) mais aussi sur les traitements non ablatifs (implants Urolifts et ICP) - Ajout d’un paragraphe sur les situations imposant un avis spécialisé