Item 123 - Hypertrophie bénigne de la prostate.

Dernière mise à jour le 17/10/2019 par Célia CHARLIER

Fiche à jour

Définition

• HBP = hyperplasie des glandes de la prostate péri-urétrale (zone de transition de la prostate) (ex- "adénome prostatique")
• Histologiquement: développement d"une hyperplasie glandulaire et stromale de la zone de transition le plus souvent associée à une inflammation chronique
• !! l’HBP n’est PAS un facteur de risque de cancer de la prostate (PCZ)
  • → mais même terrain donc dépistage systématique si HBP (TR + PSA au bilan initial)
• « SBAU » = symptômes du bas appareil urinaire

Rappels anatomiques

• Prostate = glande bilobée / péri-urétrale / sous-vésicale / poids N = 15g
• Fonction = constitution du liquide séminal (!! pas de rôle endocrine)

Epidémiologie

• Affection bénigne (pas de lien entre HBP et cancer), très fréquente, liée au vieillissement, parfois symptomatique (30% des > 65 ans se plaignent de SBAU liés à HBP)
• Fréquence +++ : 40% des hommes > 50ans et 80% > 70ans
• Idiopathique: pas d’étiologie précise mais facteurs favorisants
  • → activité hormonale (DHT : dihydrotestostérone) / âge / ethnie (rare chez asiatiques)

Physiopathologie

• HBP = prolifération des cellules glandulaires + musculaires lisses + stroma =adénomyofibrome.
• !! mais pas de parallélisme entre signes fonctionnels et volume de la prostate = pas de parallélisme anatomo-clinique
• HBP = forme des nodules au sein de la zone de transition de la prostate, zone antourant le col vésical et l’urètre sous vésicale --> ces nodules entrainent une augmentation du volume  global de la prostate avec comme consséquence une obstruction sous vésicale
• FDR : âge + statut hormonal
• Facteur de progression : âge + PSA + volume prostatique
  
• Complications urinaires 
  • Obstruction sous-vésicale liée à protrusion des lobes latéraux dans l'urètre prostatique +/- protrusion intravésicale, le plus souvent médiane (du 3e lobe = lobe médian = effet de clapet lors de la miction). Obstruction = retentissement sur 
    • Bas appareil urinaire
      • Vessie de lutte: hypertrophie détrusorienne (épaississement de la paroi vésicale) puis trabéculations et diverticules vésicaux / Stade ultime, vessie = distendue et non fonctionnelle 
      • Rétention chronique indolore: fuites par regorgement →  insuffisance rénale chronique obstructive liée au reflux et à la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles 
    • Haut appareil urinaire: insuffisance rénale chronique obstructive
    • Parfois, l'obstruction sous-vésicale: provoque rétention aiguë d'urine (risque faible de 2 % à 2 ans chez les patients ayant des SBAU liés à une HBP), spontanément ou lors d'un événement intercurrent  (fécalome, médicaments à effet anticholinergique, anesthésie générale...)
  • Syndrome d'hyperactîvité vésicale réactionnel par plusieurs mécanismes
    • soit directement en cas de protrusion intravésicale importante
    • soit du fait de l'inflammation chronique prostatique souvent associée
    • soit en raison de la lutte vésicale contre l'obstruction chronique.
    • Conséquences: diminution de la capacité fonctionnelle de la vessie, liée à un défaut de vidange + persistance d'un résidu post-mictionnel = syndrome d'hyperactivité vésicale
    • Clinique: pollakiurie et nycturie
  • → symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à l'HBP = altération de la qualité de vie et être à l'origine de complications potentiellement graves
    

Examen clinique (+++)

• HBP "clinique", triade
  • Obstruction sous vésicale
  • Augmentation du volume de la prostate
  • SBAU
  • → On parle d'« HBP clinique» chez les hommes ayant des SBAU gênants et chez lesquels il existe des arguments cliniques et paracliniques permettant de les relier à une HBP
• Recommandations 2015, démarche diagnostique :
  • interrogatoire (évaluation des SBAU via score IPSS)
  • evaluation de la fonction sexuelle (cf traitement)
  • examen physique (TR +++)
  • BU et/ou ECBU
• Interrogatoire
  • Terrain: âge (H > 50ans) / atcd généraux et urologiques (prostatite, RAU , etc)
  • Anamnèse:
  1. rechercher des épisodes antérieurs de rétention aiguë d’urine ++
  2. notion d'hématurie (ANAES 2003)
  3. anomalie neurologique
  4. FDR de sténose de l'urètre ou malposition
  • Signes fonctionnels urinaires: symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
    • symptômes de la phase post-mictionnelle
      • sensation de vidange vésicale incomplète
        • impression subjective que la vessie ne s’est pas totalement vidée après la miction
      • gouttes retardataires
        • perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction, le plus souvent en quittant les toilettes
    • symptômes de la phase mictionnelle
      • faiblesse du jet
        • perception par le patient d’une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction
      • jet en arrosoir
        • jet urinaire à faible débit
      • jet haché
        • miction interrompue à une ou plusieurs reprises
      • jet hésitant
        • retard à l’initiation de la miction
      • miction par poussée
        • jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante
      • gouttes terminales, miction traînante, retard à l'initiation
        • achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte
    • symptômes de la phase de remplissage
      • Pollakiurie diurne 
        
        • augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée
      • Nycturie 
        
        • besoin d’uriner réveillant le patient
      • Urgenturie
        • désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner
      • Incontinence urinaire 
        • désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner
  • Retentissement = score IPSS (International Prostatic Symptom Score)
    • Auto-évaluation des signes fonctionnels et du retentissement sur qualité de vie
    • !! systématique (les SBAU sont responsables d'une altération de la qualité de vie +++)
    • catalogue mictionnel = optionnel : pendant 3J (miction + qantité + fuite)
  • Dysfonction sexuelle
    
    • Souvent associée
    • A rechercher et évaluer par un questionnaire +++
  • Calendrier mictionnelle 
    • Permet d'évaluer la diurèse (nocturne et des 24 h), le volume mictionnel moyen et maximal, ainsi que la fréquence des mictions
    • Recommandé pour la démarche diagnostique en cas de nycturie et plus généralement en cas de symptômes de la phase de remplissage
• Examen physique
  • Diagnostic positif = toucher rectal +++
    • Conditions de réalisation
      • Patient en décubitus dorsal / membres inférieurs fléchis
      • Gant vaseliné / Inspection de la marge anale au préalable
      • Palpation bimanuelle: main controlatérale sur hypogastre
    • Diagnostic positif: HBP = prostate: (5)
      • globalement augmentée de volume (> 20g)
      • lisse et régulière
      • ferme et élastique
      • souple, indolore
      • disparition du sillon médian
    • Diagnostics différentiels
      • Prostatite: douleur +++ / chaude / tendue / fébrile
      • Cancer: nodule dur / irrégulier / indolore → BIOPSIE (quelque soit le taux de PSA)
  • Rechercher des complications
    • Globe vésical / miction par regorgement / hernie inguinale
    • Contact lombaire (hydronéphrose) / PNA (ébranlement)
  • Eliminer un diagnostic différentiel
    • Examen des OGE: sténose du méat urétal / phimosis / paraphimosis
    • Palpation des orifices herniaires: éliminer hernies inguinale/crurale
    • Palpation lombaire (pyélonéphrite)

Examens complémentaires

• Pour diagnostic positif: AUCUN: le diagnostic est purement clinique +++
• Bilan de 1e intention (x5)
  
  • BU ou ECBU :
    • éliminer IU responsable des SBAU
  • Débitmétrie (PAS de bilan uro-dynamique complet directement)
    
    • Pour suivi surtout mais nécessaire initialement pour avoir une baseline / débit maximal indique le degré d’obstruction
    • → obstruction significative si débit max < 15-10 ml/s (N = 20-30)
  • Echographie réno-vésico-prostatique
    
    • Echo prostatique : volume de l’HBP + recherche un lobe médian (protrusion dans vessie)
    • Echo rénale : DCPC bilat / amincissement parenchyme rénal / dé-différenciation cortico-médullaire
    • Echo vésicale : tumeur / épaississement (détrusor) / calcul / RPM (+++)
  • Créatinine :
    • dépister IRC
  • Dosage PSA :
    • !! aucun intérêt pour diagnostic ou suivi d’HBP
    • l 'HBP entraîne aussi une élévation du taux de PSA sérique, de l'ordre de 0,1ng/ml par gramme d'HBP
    • mais dépistage du cancer de la prostate +++ : biopsies prostatiques + anapath si > 4 ng/mL (malgré l'augmentation de base via l'HBP)
    • Remarque : ↑ PSA :
      • K prostate / HBP / prostatite
      • biopsies prostatique
      • éjaculation
      • TR
      • ethnie (africain)
• Bilan de 2e intention en milieu spécialisé
  • Bladder scan : mesure du résidu post mictionnel
  • Bilan uro-dynamique (BUD)
    • = débitmétrie + cystomanométrie + profilométrie (cf !! indications limitées: seulement si doute diagnostic (ex: Parkinson))
    • → étude pression/débit: objective et quantifie l’obstruction vésicale
  • Urétrocystoscopie
    • Surtout si hématurie
    • Pour rechercher une tumeur vésicale / !! ECBU préalable indispensable
    • !! une HBP peut donner une hématurie +++ / mais faire la fibroscopique quand même (éliminer un cancer vésical +++)
• Pour bilan pré-thérapeutique
  • Bilan pré-op: ECBU stérile (PCZ) / bilan standard / Cs anesthésie
  • 

Diagnostics différentiels des SBAU

• Nycturie prédominante ou isolée
  • HBP: à l'origine de la nycturie dans < 50 % des cas
  • Polyurie nocturne: diurétique, inversion physiologique du rythme nycthéméral liée au vieillissement, syndrome d'apnées du sommeil, syndromes œdémateux
  • Polyurie des 24 heures: diabète sucré, diabète insipide, potomanie
  • Troubles du sommeil
  • Paraclinique: calendrier mictionnel (3 jours consécutifs) pour distinguer ces trois grands groupes de diagnostics différentiels
• Symptômes de la phase de remplissage prédominants, éliminer les autres étiologies du syndrome d'hyperactivité vésicale:
  • Tumeur de vessie: hématurie / cytologie urinaire, échographie vésicale,  fibroscopie vésicale ++
  • Vessie neurologique centrale (ex. : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, AVC)
  • Prostatite: ECBU
  • Calcul ou corps étranger de vessie:  échographie vésicale, fibroscopie vésicale
• Symptômes de la phase mictionnelle ou post- mictionnelle prédominants, éliminer:
  •  Autres causes d'obstruction sous-vésicale: sténose de l'urètre d'origine infectieuse, traumatique ou iatrogène (sondage, endoscopie)
  • Hypotonie détrusorienne (ou hypoactivité vésicale): vieillissement vésical, obstruction sous-vésicale chronique (stade ultime de la «vessie de lutte»), mais aussi vessie neurologique