Item 123 - Hypertrophie bénigne de la prostate.
Dernière mise à jour le 17/10/2019 par Célia CHARLIER
Fiche à jour
Résumé
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Généralités
Définition
- HBP = hyperplasie des glandes de la prostate péri-urétrale (zone de transition de la prostate) (ex- "adénome prostatique")
- Histologiquement: développement d"une hyperplasie glandulaire et stromale de la zone de transition le plus souvent associée à une inflammation chronique
- !! l’HBP n’est PAS un facteur de risque de cancer de la prostate (PCZ)
- → mais même terrain donc dépistage systématique si HBP (TR + PSA au bilan initial)
- « SBAU » = symptômes du bas appareil urinaire
Rappels anatomiques
- Prostate = glande bilobée / péri-urétrale / sous-vésicale / poids N = 15g
- Fonction = constitution du liquide séminal (!! pas de rôle endocrine)
Epidémiologie
- Affection bénigne (pas de lien entre HBP et cancer), très fréquente, liée au vieillissement, parfois symptomatique (30% des > 65 ans se plaignent de SBAU liés à HBP)
- Fréquence +++ : 40% des hommes > 50ans et 80% > 70ans
- Idiopathique: pas d’étiologie précise mais facteurs favorisants
- → activité hormonale (DHT : dihydrotestostérone) / âge / ethnie (rare chez asiatiques)
Physiopathologie
- HBP = prolifération des cellules glandulaires + musculaires lisses + stroma =adénomyofibrome.
- !! mais pas de parallélisme entre signes fonctionnels et volume de la prostate = pas de parallélisme anatomo-clinique
- HBP = forme des nodules au sein de la zone de transition de la prostate, zone antourant le col vésical et l’urètre sous vésicale --> ces nodules entrainent une augmentation du volume global de la prostate avec comme consséquence une obstruction sous vésicale
- FDR : âge + statut hormonal
- Facteur de progression : âge + PSA + volume prostatique
- Complications urinaires
- Obstruction sous-vésicale liée à protrusion des lobes latéraux dans l'urètre prostatique +/- protrusion intravésicale, le plus souvent médiane (du 3e lobe = lobe médian = effet de clapet lors de la miction). Obstruction = retentissement sur
- Bas appareil urinaire
- Vessie de lutte: hypertrophie détrusorienne (épaississement de la paroi vésicale) puis trabéculations et diverticules vésicaux / Stade ultime, vessie = distendue et non fonctionnelle
- Rétention chronique indolore: fuites par regorgement → insuffisance rénale chronique obstructive liée au reflux et à la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles
- Haut appareil urinaire: insuffisance rénale chronique obstructive
- Parfois, l'obstruction sous-vésicale: provoque rétention aiguë d'urine (risque faible de 2 % à 2 ans chez les patients ayant des SBAU liés à une HBP), spontanément ou lors d'un événement intercurrent (fécalome, médicaments à effet anticholinergique, anesthésie générale...)
- Bas appareil urinaire
- Syndrome d'hyperactîvité vésicale réactionnel par plusieurs mécanismes
- soit directement en cas de protrusion intravésicale importante
- soit du fait de l'inflammation chronique prostatique souvent associée
- soit en raison de la lutte vésicale contre l'obstruction chronique.
- Conséquences: diminution de la capacité fonctionnelle de la vessie, liée à un défaut de vidange + persistance d'un résidu post-mictionnel = syndrome d'hyperactivité vésicale
- Clinique: pollakiurie et nycturie
- → symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) liés à l'HBP = altération de la qualité de vie et être à l'origine de complications potentiellement graves
- Obstruction sous-vésicale liée à protrusion des lobes latéraux dans l'urètre prostatique +/- protrusion intravésicale, le plus souvent médiane (du 3e lobe = lobe médian = effet de clapet lors de la miction). Obstruction = retentissement sur
Diagnostic
Examen clinique (+++)
- HBP "clinique", triade
- Obstruction sous vésicale
- Augmentation du volume de la prostate
- SBAU
- → On parle d'« HBP clinique» chez les hommes ayant des SBAU gênants et chez lesquels il existe des arguments cliniques et paracliniques permettant de les relier à une HBP
- Recommandations 2015, démarche diagnostique :
- interrogatoire (évaluation des SBAU via score IPSS)
- evaluation de la fonction sexuelle (cf traitement)
- examen physique (TR +++)
- BU et/ou ECBU
- Interrogatoire
- Terrain: âge (H > 50ans) / atcd généraux et urologiques (prostatite, RAU , etc)
- Anamnèse:
- rechercher des épisodes antérieurs de rétention aiguë d’urine ++
- notion d'hématurie (ANAES 2003)
- anomalie neurologique
- FDR de sténose de l'urètre ou malposition
- Signes fonctionnels urinaires: symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
- symptômes de la phase post-mictionnelle
- sensation de vidange vésicale incomplète
- impression subjective que la vessie ne s’est pas totalement vidée après la miction
- gouttes retardataires
- perte involontaire d’urine survenant immédiatement après la miction, le plus souvent en quittant les toilettes
- sensation de vidange vésicale incomplète
- symptômes de la phase mictionnelle
- faiblesse du jet
- perception par le patient d’une diminution de la force du jet urinaire pendant la miction
- jet en arrosoir
- jet urinaire à faible débit
- jet haché
- miction interrompue à une ou plusieurs reprises
- jet hésitant
- retard à l’initiation de la miction
- miction par poussée
- jet urinaire obtenu avec une poussée abdominale concomitante
- gouttes terminales, miction traînante, retard à l'initiation
- achèvement progressif et lent de la miction qui se termine par un écoulement en goutte à goutte
- faiblesse du jet
- symptômes de la phase de remplissage
- Pollakiurie diurne
- augmentation de la fréquence mictionnelle pendant la journée
- Nycturie
- besoin d’uriner réveillant le patient
- Urgenturie
- désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner
- Incontinence urinaire
- désir soudain, impérieux et fréquemment irrépressible d’uriner
- Pollakiurie diurne
- symptômes de la phase post-mictionnelle
- Retentissement = score IPSS (International Prostatic Symptom Score)
- Auto-évaluation des signes fonctionnels et du retentissement sur qualité de vie
- !! systématique (les SBAU sont responsables d'une altération de la qualité de vie +++)
- catalogue mictionnel = optionnel : pendant 3J (miction + qantité + fuite)
- Dysfonction sexuelle
- Souvent associée
- A rechercher et évaluer par un questionnaire +++
- Calendrier mictionnelle
- Permet d'évaluer la diurèse (nocturne et des 24 h), le volume mictionnel moyen et maximal, ainsi que la fréquence des mictions
- Recommandé pour la démarche diagnostique en cas de nycturie et plus généralement en cas de symptômes de la phase de remplissage
- Examen physique
- Diagnostic positif = toucher rectal +++
- Conditions de réalisation
- Patient en décubitus dorsal / membres inférieurs fléchis
- Gant vaseliné / Inspection de la marge anale au préalable
- Palpation bimanuelle: main controlatérale sur hypogastre
- Diagnostic positif: HBP = prostate: (5)
- globalement augmentée de volume (> 20g)
- lisse et régulière
- ferme et élastique
- souple, indolore
- disparition du sillon médian
- Diagnostics différentiels
- Prostatite: douleur +++ / chaude / tendue / fébrile
- Cancer: nodule dur / irrégulier / indolore → BIOPSIE (quelque soit le taux de PSA)
- Conditions de réalisation
- Rechercher des complications
- Globe vésical / miction par regorgement / hernie inguinale
- Contact lombaire (hydronéphrose) / PNA (ébranlement)
- Eliminer un diagnostic différentiel
- Examen des OGE: sténose du méat urétal / phimosis / paraphimosis
- Palpation des orifices herniaires: éliminer hernies inguinale/crurale
- Palpation lombaire (pyélonéphrite)
- Diagnostic positif = toucher rectal +++
Examens complémentaires
- Pour diagnostic positif: AUCUN: le diagnostic est purement clinique +++
- Bilan de 1e intention (x5)
- BU ou ECBU :
- éliminer IU responsable des SBAU
- Débitmétrie (PAS de bilan uro-dynamique complet directement)
- Pour suivi surtout mais nécessaire initialement pour avoir une baseline / débit maximal indique le degré d’obstruction
- → obstruction significative si débit max < 15-10 ml/s (N = 20-30)
- Echographie réno-vésico-prostatique
- Echo prostatique : volume de l’HBP + recherche un lobe médian (protrusion dans vessie)
- Echo rénale : DCPC bilat / amincissement parenchyme rénal / dé-différenciation cortico-médullaire
- Echo vésicale : tumeur / épaississement (détrusor) / calcul / RPM (+++)
- Créatinine :
- dépister IRC
- Dosage PSA :
- !! aucun intérêt pour diagnostic ou suivi d’HBP
- l 'HBP entraîne aussi une élévation du taux de PSA sérique, de l'ordre de 0,1ng/ml par gramme d'HBP
- mais dépistage du cancer de la prostate +++ : biopsies prostatiques + anapath si > 4 ng/mL (malgré l'augmentation de base via l'HBP)
- Remarque : ↑ PSA :
- K prostate / HBP / prostatite
- biopsies prostatique
- éjaculation
- TR
- ethnie (africain)
- BU ou ECBU :
- Bilan de 2e intention en milieu spécialisé
- Bladder scan : mesure du résidu post mictionnel
- Bilan uro-dynamique (BUD)
- = débitmétrie + cystomanométrie + profilométrie (cf !! indications limitées: seulement si doute diagnostic (ex: Parkinson))
- → étude pression/débit: objective et quantifie l’obstruction vésicale
- Urétrocystoscopie
- Surtout si hématurie
- Pour rechercher une tumeur vésicale / !! ECBU préalable indispensable
- !! une HBP peut donner une hématurie +++ / mais faire la fibroscopique quand même (éliminer un cancer vésical +++)
- Pour bilan pré-thérapeutique
- Bilan pré-op: ECBU stérile (PCZ) / bilan standard / Cs anesthésie
Diagnostics différentiels des SBAU
- Nycturie prédominante ou isolée
- HBP: à l'origine de la nycturie dans < 50 % des cas
- Polyurie nocturne: diurétique, inversion physiologique du rythme nycthéméral liée au vieillissement, syndrome d'apnées du sommeil, syndromes œdémateux
- Polyurie des 24 heures: diabète sucré, diabète insipide, potomanie
- Troubles du sommeil
- Paraclinique: calendrier mictionnel (3 jours consécutifs) pour distinguer ces trois grands groupes de diagnostics différentiels
- Symptômes de la phase de remplissage prédominants, éliminer les autres étiologies du syndrome d'hyperactivité vésicale:
- Tumeur de vessie: hématurie / cytologie urinaire, échographie vésicale, fibroscopie vésicale ++
- Vessie neurologique centrale (ex. : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, AVC)
- Prostatite: ECBU
- Calcul ou corps étranger de vessie: échographie vésicale, fibroscopie vésicale
- Symptômes de la phase mictionnelle ou post- mictionnelle prédominants, éliminer:
- Autres causes d'obstruction sous-vésicale: sténose de l'urètre d'origine infectieuse, traumatique ou iatrogène (sondage, endoscopie)
- Hypotonie détrusorienne (ou hypoactivité vésicale): vieillissement vésical, obstruction sous-vésicale chronique (stade ultime de la «vessie de lutte»), mais aussi vessie neurologique
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Prise en charge diagnostique et thérapeutique de l’hypertrophie bénigne de la prostate / ANAES / 2003
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour avec le collège d’urologie 2018 (4e Edition) : - Ajout de précisions dans la partie définition (histologie) et épidémiologie (fréquence des patients symptomatiques autour de 30% des > 65 ans se plaignent de SBAU liés à HBP) - Ré-organisation et ajout de meilleures précisions dans la partie physiopathologie (création de nodules d’HBP et leurs conséquences) - Création de 2 sous paragraphes dans la partie physiopathologie sur l’obstruction sous vésicale et le syndrome d’hyperactivité vésicale réactionnelle - Ajout dans la partie diagnostic de l’HBP clinique et sa triade (obstruction sous vésicale, SBAU et augmentation volume de la prostate) - Ajout de quelques signes cliniques - Refonte complète de la partie diagnostic différentiel avec une organisation selon la prédominance des signes cliniques - Ajout de quelques lignes sur le calendrier mictionnelle dans la partie paraclinique - Ajout du tableau sur les recommandations des différents examens complémentaires à effectuer selon le contexte (nouveauté ++) - Ajout de quelques lignes sur les facteurs de risques de progression (âge > 60 ans, taux de PSA > 1,6 et V prostatique > 31) - Ajout de précision concernant les complications aigues et chroniques ainsi que l’ajout de l’hernie de l’aine - Réorganisation de la partie traitement (changement de l’ordre des paraphage pour coller au collège et que ce soit plus logique) - Précisions rajoutées concernant les alpha-bloquants (physiopathologie, effets secondaires…) mais aussi sur les inhibiteurs de 5alpha réductase - Création d’un paragraphe sur les anticholinergiques - Ajout de précision dans le paragraphe sur le traitement chirurgical (effets secondaire, principe…) - Réorganisation des différents traitements chirurgicaux selon leur grand principe - Création d’un paragraphe sur les traitements ablatifs modernes (vaporisation, RTUP bipolaire et enucléation) mais aussi sur les traitements non ablatifs (implants Urolifts et ICP) - Ajout d’un paragraphe sur les situations imposant un avis spécialisé