Item 124 - Ostéopathies fragilisantes

Dernière mise à jour le 28/05/2019 par David Sulman

Fiche à jour

Généralités

• Définition de l'OMS :
  • maladie généralisée
  • résistance osseuse diminuée
  • risquée élevé de fracture
  • altération de la qualité et densité osseuse
• Ostéoporose peut être définie à partir de la densitométrie osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) si :
  • Caractéristiques générales : tps court /  irradiation faible / Mesure en 2 sites : rachis lombaire et hanche
  • Elimination des dd de l'ostéoporose : ostéomalacie, métastases osseuses, myélome, hyperparathyroide
  • Lieu de mesure adéquat : lombaire autour de ménopause / valeur de l'ESF si > 65/70ans
  • Femme ménopausée caucasienne (jeunes = Z-score // homme vieux = T-score masculin // non caucasien = non évalué) 
    
  • Evolution de la DMO au cours de la vie:
    • Valeur maximale entre 20 et 30 ans (génétique)
    • Réduction progresive chez l'homme / idem chez femme sauf accélération au moment de la ménopause (-2% par an)
      • donc risque important si masse osseuse maximale faible et réduction rapide
  • Définition densitométrique de l'ostéoporose
    • femme ménopausée caucasienne / homme > 50 ans = T-score ≤ -2.5
    • jeune adulte ou non ménopausée = Z-score ≤ -2.5
    • Sévère si T-score ≤ -2.5 + fracture FESF / vertèbre / pelvis / bassin
• Épidémiologie de l'ostéoporose
  • 40% des femmes ménopausées (70% après 80 ans)
    • Primitive ++
    • Les fractures concerneront 1/2 (F) 
  • 15% des hommes > 50 ans
    • 1⁄2 secondaire
    • Les fractures concerneront 1/5 (H)
  • Fractures principales en fonction de l'âge
    • 60 ans : Pouteau-Colles
      • La 1e urgence chirurgicale traumato
      • 2e fracture ostéoporotique la plus fréquente
    • 70 ans : Vertèbres
      • La plus fréquente des fractures ostéoporotiques
      • Souvent indolore ou n'amenant pas à consulter
    • 80 ans : Extrémité supérieure du fémur (ESF)
      
      • La plus grave
      • 80000 / an
      • !! 50% perte d'autonomie / 25% institutionnalisation / 25% décès à 1 an
      • 3e fracture ostéoporotique la plus fréquente

Physiopathologie

• Normalité  :
  • homéostasie calcique
  • équilibre résorption-synthèse / renouvellement osseux

• Pathologie :
  • carence ostrogénique (deux sexes)
  • accélération remodelage osseux
  • altération de microarchitecture corticale et trabéculaire
  • carence en vitamine D
  • héritabilité importante du pic osseux
  • ralentissement par activité physique importante

Étiologies de l'ostéoporose

•  Ostéoporose primitive
  • Vieillissement
  • Carence en oestrogènes
• Ostéoporose secondaire
  • Immobilisation prolongée
  • Maladie du tube digestif
    • Gastrectomie
    • Entéropathie exsudative
    • Maladie coeliaque
  • Maladies endocriniennes 
    • Hypercorticisme
    • Hypogonadisme
    • Acromégalie
    • Insuffisance antéhypophysaire
    • Hyperthyroïdie
    • Hyperparathyroïdie primitive
  • Médicaments
    • Corticothérapie prolongée ++
    • Autres : héparine, analogues LH-RH, phénobarbital, phénytoïne, IPP, anti-aromatases, Lithium
  • Rhumatismes inflammatoires chroniques
  • Intolérance au lactose, maladie coelique
  • Insuffisance rénale chronique

Facteurs de risques de fracture ostéoporotique

• Âge élevé
• Densité minérale osseuse basse (DMO) +++ principal déterminant du risque fracturaire
• Antécédent personnel de fracture ostéoporotique quelque soit le site
  • !! fractures du crâne, rachis cervical jusque vertèbre D3, doigts et orteils ne sont pas des fractures dites ostéoporotiques
• Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du premier degré
• Corticothérapie ancienne ou actuelle
• Carence en Vitamine D ou C
• Maigreur : IMC < 19
• Tabagisme, alcool (> 3v par jour)
• Mauvais état de santé / ≥ 3 maladies chroniques / Hyperthyroïdie / Polyarthrite rhumatoïde / Cancer du sein
• Augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption
• Diminution de l’acuité visuelle
• Troubles neuromusculaires ou orthopédiques
• Présences de facteurs de risque de chute : alcoolisme, troubles neuro-musculaires et/ou orthopédiques, baisse acuité visuelle
• Remarques utilité du score FRAX
  • risque de FESF à 10%
  • risque de fracture majeure ( différent de sévère = FESF/humérus/vertébrale/poignets
  • valide si H > 40 ans ou femme ménopausés
  • non valide si indication évidente de ttt

 Indications remboursées de la DMO +++

• En population générale (quelque soit âge et sexe)
  • Signes cliniques d'ostéoporose
    • Fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident
    • Fracture périphérique sans traumatisme majeur
      • sauf crâne, rachis cervical, orteils & doigts
  • Pathologie ou traitement potentiellement inducteur d'ostéoporose
    • CTC systémique ≥ 7,5 mg/j d'équivalent-Prednisone pendant ≥ 3 mois consécutifs
      • Faire DMO en début de traitement
    • Hyperthyroïdie évolutive non traitée
    • Hypercorticisme
    • Hyperparathyroïdie primitive
    • Ostéogenèse imparfaite
    • Hypogonadisme prolongé
• Chez la femme ménopausée, en plus :
  • Antécédent de fracture ESF chez parent 1er degré sans traumatisme majeur
  • IMC < 19
  • Ménopause avant 40 ans
  • Antécédent de prise de CTC systémique ≥ 7,5 mg/j d'équivalent-Prednisone pendant ≥ 3 mois consécutifs
• Recontrôle DMO :
  • À l'arrêt d'un traitement anti-ostéoporotique chez femme ménopausée
  • 3 à 5 ans après 1ère DMO, si apparition de nouveaux FdR de fracture ostéoporotique
• Remarque : Le GRIO rajoute comme autre indication : antécédent de chute dans l'année

Fracture vertébrale ostéoporotique

• Clinique
  • Souvent indolore
  • Douleur chronique, déformation
  • Douleur aiguë mécanique < 6 sem sans retentissement neurologique
• Indications de radiographie rachidienne à la recherche d'une fracture vertébrale
  • Dorsalgies
  • Diminution de taille
    • ≥ 4cm depuis le début de l'âge adulte
    • ≥ 2cm pendant suivi médical
  • ATCD de fracture vertébrale
  • Maladie chronique à risque de fracture vertébrale
• Arguments en faveur d'une fracture vertébrale ostéoporotique +++
  • Localisation en dessous de D4
  • Signe du Puzzle (= absence d'ostéolyse, pas d'effacement de la corticale) : la corticale peut être suivie sur toute sa longueur
  • Respect mur vertébral postérieur & pédicules (pas de vertèbre borgne)
    

Bilan diagnostique de l'ostéoporose

• DMO mais attention T score normal + # sévère possible
  
• Radiographies rachidiennes si indications retenues
• Radiographies de la zone traumatisées (F+P)
• +/- IRM ou TDM si doute notamment tumoral
• Bilan biologique (non consensuel)
  • 1) pour éliminer les diagnostics différentiels (myélome, cancer, ostéomalacie)
    • NFS, CRP, VS
    • EPP
    • Calcémie, Phosphatémie, 25-OH-Vitamine D
    • Créatininémie
    • Calciurie, créatininurie
  • 2) examens de seconde ligne
    • TSH
    • PTH
    • CLU des 24h
    • CSTf (hémochromatose)
    • Testostérone
    • ± recherche d'une malabsorption, d'une mastocytose
  • 3) pour le suivi (par certains) : marqueurs de réponse osseuse précoce sous ttt  / dans les mois qui suivent
    • PAL osseuses
    • Ostéocalcine
    • Télopeptides du collagène (CTX, NTX)

Diagnostics différentiels = les autres ostéopathies fragilisantes

• Myélome multiple des os (à savoir) (cf Hypercalcémie / hypocalcémie17)
  
  • Clinique : douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG
  • Paraclinique : VS ↑ / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio / infiltrat médullaire hétérogène ("poivre et sel") à l'IRM rachidienne
  • Sa forme décalcifiante diffuse peut parfaitement mimer une ostéoporose commune +++
• Métastases vertébrales
  • Rappel : cancers ostéophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyroïde ("pépé est resté" = PPRST)
  • Clinique : douleurs inflammatoires osseuses nocturnes / AEG / signes du cancer primitif
  • Paraclinique: VS ↑ / métastase(s) lytique(s) ou condensante(s) à la radio / biopsie vertébrale si primitif inconnu après bilan poussé
    
• Hyperparathyroïdie primitive (cf Hypercalcémie / hypocalcémie)
  • Clinique: syndrome d’hypercalcémie (s. digestifs / cardio / neuro)
  • Paraclinique: hypercalcémie-hypophophorémie + confirmation par PTH
• Ostéomalacie (déficit en vitamine D) (cf infra)
  • Clinique: faiblesse musculaire / démarche « dandinante » (syndrome myogène)
  • Paraclinique: hypocalcémie-hypophosphorémie-Hypocalciurie / ↑ PAL / 25-OH-D3 ↓↓ / Biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline pour confirmer le diagnostic.
• NB : Le déficit en vitamine D
  • Peut donner une ostéoporose secondaire par hyperparathyroïdie secondaire
  • Peut donner un rachitisme chez l'enfant ou une ostéomalacie chez l'adulte, en cas de carence sévère
  • FdR = peu d'exposition solaire, maladies chroniques (BPCO, insuffisances viscérales, cancers évolutifs, diabète, obésité, femmes enceintes)
  • Dosage en Vitamine D à titre systématique recommandée si :
    • Suspicion clinique ostéomalacie/rachitisme
    • Exposition solaire nulle ou quasi nulle
    • Chutes à répétition de la personne âgée
    • Suivi du transplanté rénal
    • Chirurgie bariatrique de l'adulte
    • Ostéoporose et situations à risque d’ostéoporose
    • Suivi biologique dans le cadre de l'AMM (ex : anti-ostéoporotiques) avec utilisation de médicaments de l'ostéoporose
    • Et aussi : suivi du transplanté rénal, suivi de chirurgie bariatrique
  • Taux
    • carence si < 10 ng/mL
    • insuffisance si >10 et < 30 ng/mL
    • normal si > 30 ng/mL
    • risque si > 150 ng/mL

Indications du traitement anti-ostéoporotique

• Risque fracturaire élevé
  • ATCD de fracture ostéoporotique sévère + T score < ou égal à -1 :
    • Vertèbre
    • ESF, extrémité supérieur de l'humérus
    • Fémur distal, tibia proximal
    • 3 côtes simultanées
    • Bassin
  • Fracture mineure (dont poignet) et/ou facteurs de risque d'ostéoporose et/ou chute de moins d'1 an
    • ET T-score ≤ -3, ou si T-score > -3 : FRAX positif
      • FRAX =
        • Score à calculer sur internet
        • Donne le risque de fracture ostéoporotique à 10 ans
        • et le seuil d'intervention thérapeutique en fonction de l'âge (ex : traitement si FRAX 5% à 50 ans / si FRAX 13% à 70 ans)
        • Validé chez femmes ménopausées
  • Absence de fracture
    • ET T-score ≤ -3 ou T-score ≤ -2 + avis en faveur + FRAX

Prise en charge thérapeutique

• Mesures hygiénodiététiques +++
  • Alimentation riche en calcium (Objectif 1,2 g/j) et vitamine D
  • Supplémentation systématique en calcium et vitamine D (collège de gériatrie)
    • Calcium 1 g / jour
    • Vitamine D 800 UI / jour ou 1 ampoule d'Uvédose® 100000 UI / 3 mois
  • Activité physique, arrêt tabagisme et alcoolisme
  • Lutte contre la survenue de chute
• Traitement d'une cause secondaire
  • Correction d'une carence en vitamine D
    • Définition : 25-OH-Vitamine D < 10 ng/mL (< 25 nmol/L)
    • 200000 UI (2 ampoules d'Uvédose®) / semaine pendant 3 semaines
  • Prise en charge de la maladie causale
• Bisphosphonates ++
  • En première intention
  • Ralentissent la  résorption osseuse / augmentent DMO
  • !! Contre-indications
    • DFG < 30
    • Hypocalcémie
    • Oesophagites si per os
  • Bilan bucco-dentaire préalable (puis / an)
  • Effets secondaires :
    • Hypocalcémie
    • FA
    • Myalgies, arthralgies, douleurs extrêmités
    • Rares mais graves : ostéonécrose mandibulaire, fracture atypique non comminutive de l'ESF
  • Types
    • Zolédronate (Aclasta®) IV
      • En 1e intention si fracture ESF ++
      • 1 injection / an (IVL sur 15 minutes)
      • Effet secondaire : syndrome pseudo-grippal (traité par paracétamol), pas de risque d'œsophagite
    • Alendronate (Fosamax®) et Risédronate (Actonel®) per os
      • 1 prise par semaine (existe aussi en prise quotidienne)
      • Contre-indication supplémentaire = antécédent d'œsophagite
      • Effet secondaire : œsophagite
        • Prévention ++ :
          • Prise le matin à jeun
          • Dans un grand verre d'eau isolé
          • Pas de décubitus dans les 30 min qui suivent
• Dénosumab 
  • En 2nde intention si échec ou CI des biphosphonates
  • Ac monoclonal inhibiteur des ostéoclastes anti RANKL
  • Administration SC tous les 6 mois
  • Contre-indications :
    • Hypocalcémie
    • DFG < 15
  • Effets secondaires :
    • Infections urinaires et voies aériennes supérieures
    • Éruption cutanée
    • Rares mais graves : ostéonécrose mandibulaire, fracture atypique non comminutive de l'ESF
• Raloxifène
  • !! efficacité démontrée uniquement dans les fractures vertébrales, donc pour les patientes < 70 ans
  • SERM : inhibiteur sélectif des récepteurs aux œstrogènes
  • 1 comprimé / jour
  • Diminuerait le risque de cancer du sein / aucun effet sur troubles du climatère
  • Contre-indications :
    • ATCD personnel de MTEV
    • ATCD de cancer de l'endomètre ou de saignement génital inexpliqué
• Tériparatide
  • !! indiqué uniquement si ≥ 2 fractures vertébrales
  • Le seul qui stimule la formation osseuse (versus diminue résorption pour les autres)
  • 1 injection SC par jour pendant 18-24 mois puis relai par bisphosphonate
  • Contre-indications =
    • Hypercalcémie
    • Absence d'ostéoporose
    • Ostéoporose secondaire
    • Élévation inexpliquée des PAL
    • ATCD radiothérapie
    • DFG < 30
  • Effets secondaires : céphalées, nausées, hypotension orthostatique
• Ranélate de strontium
  • en dernière intention car moins efficace
  • 1 sachet per os / jour
  • Effets secondaires : DRESS, MTEV, MTEA

NB :

• Traitements anti-ostéoporotiques utilisables chez l'homme (mêmes indications thérapeutiques que chez femme) :
  • Bisphosphonatestype Alendronate , risédronate et acide zolédronique
  • Tériparatide si ≥ 2 fractures vertébrales
• Traitements anti-ostéoporotiques en cas de corticothérapie prolongée :
  • Supplémentation calcium - vitamine D quelque soit T-score +++
  • Bisphosphonates (sauf alendronate) si T-score ≤ -1,5
  • Tériparatide si ostéoporose compliquée de ≥ 2 fractures vertébrales

Suivi du traitement

• Durée totale du traitement = 3 à 5 ans
  • > 3-5 ans si :
    • ATCD fracture sévère
    • Fracture pendant le traitement
    • Apparition nouveau facteur de risque de fracture
    • T-score ≤ -3 encore
• DMO à intervalles minimum de 18 mois