Item 124 - Ostéopathies fragilisantes
Dernière mise à jour le 28/05/2019 par David Sulman
Fiche à jour
Résumé
Objectifs CNCI | |
|
|
Recommandations | |
|
|
Mots-clés | A savoir |
|
|
A. OSTEOPOROSE
Diagnostic et risque fracturaire
Généralités
- Définition de l'OMS :
- maladie généralisée
- résistance osseuse diminuée
- risquée élevé de fracture
- altération de la qualité et densité osseuse
- Ostéoporose peut être définie à partir de la densitométrie osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) si :
- Caractéristiques générales : tps court / irradiation faible / Mesure en 2 sites : rachis lombaire et hanche
- Elimination des dd de l'ostéoporose : ostéomalacie, métastases osseuses, myélome, hyperparathyroide
- Lieu de mesure adéquat : lombaire autour de ménopause / valeur de l'ESF si > 65/70ans
- Femme ménopausée caucasienne (jeunes = Z-score // homme vieux = T-score masculin // non caucasien = non évalué)
- Evolution de la DMO au cours de la vie:
- Valeur maximale entre 20 et 30 ans (génétique)
- Réduction progresive chez l'homme / idem chez femme sauf accélération au moment de la ménopause (-2% par an)
- donc risque important si masse osseuse maximale faible et réduction rapide
- Définition densitométrique de l'ostéoporose
- femme ménopausée caucasienne / homme > 50 ans = T-score ≤ -2.5
- jeune adulte ou non ménopausée = Z-score ≤ -2.5
- Sévère si T-score ≤ -2.5 + fracture FESF / vertèbre / pelvis / bassin
- Épidémiologie de l'ostéoporose
- 40% des femmes ménopausées (70% après 80 ans)
- Primitive ++
- Les fractures concerneront 1/2 (F)
- 15% des hommes > 50 ans
- 1⁄2 secondaire
- Les fractures concerneront 1/5 (H)
- Fractures principales en fonction de l'âge
- 60 ans : Pouteau-Colles
- La 1e urgence chirurgicale traumato
- 2e fracture ostéoporotique la plus fréquente
- 70 ans : Vertèbres
- La plus fréquente des fractures ostéoporotiques
- Souvent indolore ou n'amenant pas à consulter
- 80 ans : Extrémité supérieure du fémur (ESF)
- La plus grave
- 80000 / an
- !! 50% perte d'autonomie / 25% institutionnalisation / 25% décès à 1 an
- 3e fracture ostéoporotique la plus fréquente
- 60 ans : Pouteau-Colles
- 40% des femmes ménopausées (70% après 80 ans)
Physiopathologie
- Normalité :
- homéostasie calcique
- équilibre résorption-synthèse / renouvellement osseux
- Pathologie :
- carence ostrogénique (deux sexes)
- accélération remodelage osseux
- altération de microarchitecture corticale et trabéculaire
- carence en vitamine D
- héritabilité importante du pic osseux
- ralentissement par activité physique importante
Étiologies de l'ostéoporose
- Ostéoporose primitive
- Vieillissement
- Carence en oestrogènes
- Ostéoporose secondaire
- Immobilisation prolongée
- Maladie du tube digestif
- Gastrectomie
- Entéropathie exsudative
- Maladie coeliaque
- Maladies endocriniennes
- Hypercorticisme
- Hypogonadisme
- Acromégalie
- Insuffisance antéhypophysaire
- Hyperthyroïdie
- Hyperparathyroïdie primitive
- Médicaments
- Corticothérapie prolongée ++
- Autres : héparine, analogues LH-RH, phénobarbital, phénytoïne, IPP, anti-aromatases, Lithium
- Rhumatismes inflammatoires chroniques
- Intolérance au lactose, maladie coelique
- Insuffisance rénale chronique
Facteurs de risques de fracture ostéoporotique
- Âge élevé
- Densité minérale osseuse basse (DMO) +++ principal déterminant du risque fracturaire
- Antécédent personnel de fracture ostéoporotique quelque soit le site
- !! fractures du crâne, rachis cervical jusque vertèbre D3, doigts et orteils ne sont pas des fractures dites ostéoporotiques
- Antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents du premier degré
- Corticothérapie ancienne ou actuelle
- Carence en Vitamine D ou C
- Maigreur : IMC < 19
- Tabagisme, alcool (> 3v par jour)
- Mauvais état de santé / ≥ 3 maladies chroniques / Hyperthyroïdie / Polyarthrite rhumatoïde / Cancer du sein
- Augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption
- Diminution de l’acuité visuelle
- Troubles neuromusculaires ou orthopédiques
- Présences de facteurs de risque de chute : alcoolisme, troubles neuro-musculaires et/ou orthopédiques, baisse acuité visuelle
- Remarques utilité du score FRAX
- risque de FESF à 10%
- risque de fracture majeure ( différent de sévère = FESF/humérus/vertébrale/poignets
- valide si H > 40 ans ou femme ménopausés
- non valide si indication évidente de ttt
Indications remboursées de la DMO +++
- En population générale (quelque soit âge et sexe)
- Signes cliniques d'ostéoporose
- Fracture vertébrale sans contexte traumatique ou tumoral évident
- Fracture périphérique sans traumatisme majeur
- sauf crâne, rachis cervical, orteils & doigts
- Pathologie ou traitement potentiellement inducteur d'ostéoporose
- CTC systémique ≥ 7,5 mg/j d'équivalent-Prednisone pendant ≥ 3 mois consécutifs
- Faire DMO en début de traitement
- Hyperthyroïdie évolutive non traitée
- Hypercorticisme
- Hyperparathyroïdie primitive
- Ostéogenèse imparfaite
- Hypogonadisme prolongé
- CTC systémique ≥ 7,5 mg/j d'équivalent-Prednisone pendant ≥ 3 mois consécutifs
- Signes cliniques d'ostéoporose
- Chez la femme ménopausée, en plus :
- Antécédent de fracture ESF chez parent 1er degré sans traumatisme majeur
- IMC < 19
- Ménopause avant 40 ans
- Antécédent de prise de CTC systémique ≥ 7,5 mg/j d'équivalent-Prednisone pendant ≥ 3 mois consécutifs
- Recontrôle DMO :
- À l'arrêt d'un traitement anti-ostéoporotique chez femme ménopausée
- 3 à 5 ans après 1ère DMO, si apparition de nouveaux FdR de fracture ostéoporotique
- Remarque : Le GRIO rajoute comme autre indication : antécédent de chute dans l'année
Fracture vertébrale ostéoporotique
- Clinique
- Souvent indolore
- Douleur chronique, déformation
- Douleur aiguë mécanique < 6 sem sans retentissement neurologique
- Indications de radiographie rachidienne à la recherche d'une fracture vertébrale
- Dorsalgies
- Diminution de taille
- ≥ 4cm depuis le début de l'âge adulte
- ≥ 2cm pendant suivi médical
- ATCD de fracture vertébrale
- Maladie chronique à risque de fracture vertébrale
- Arguments en faveur d'une fracture vertébrale ostéoporotique +++
- Localisation en dessous de D4
- Signe du Puzzle (= absence d'ostéolyse, pas d'effacement de la corticale) : la corticale peut être suivie sur toute sa longueur
- Respect mur vertébral postérieur & pédicules (pas de vertèbre borgne)
Bilan diagnostique de l'ostéoporose
- DMO mais attention T score normal + # sévère possible
- Radiographies rachidiennes si indications retenues
- Radiographies de la zone traumatisées (F+P)
- +/- IRM ou TDM si doute notamment tumoral
- Bilan biologique (non consensuel)
- 1) pour éliminer les diagnostics différentiels (myélome, cancer, ostéomalacie)
- NFS, CRP, VS
- EPP
- Calcémie, Phosphatémie, 25-OH-Vitamine D
- Créatininémie
- Calciurie, créatininurie
- 2) examens de seconde ligne
- TSH
- PTH
- CLU des 24h
- CSTf (hémochromatose)
- Testostérone
- ± recherche d'une malabsorption, d'une mastocytose
- 3) pour le suivi (par certains) : marqueurs de réponse osseuse précoce sous ttt / dans les mois qui suivent
- PAL osseuses
- Ostéocalcine
- Télopeptides du collagène (CTX, NTX)
- 1) pour éliminer les diagnostics différentiels (myélome, cancer, ostéomalacie)
Diagnostics différentiels = les autres ostéopathies fragilisantes
- Myélome multiple des os (à savoir) (cf Hypercalcémie / hypocalcémie17)
- Clinique : douleurs osseuses diffuses (nocturnes ++) + AEG
- Paraclinique : VS ↑ / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio / infiltrat médullaire hétérogène ("poivre et sel") à l'IRM rachidienne
- Sa forme décalcifiante diffuse peut parfaitement mimer une ostéoporose commune +++
- Métastases vertébrales
- Rappel : cancers ostéophiles = poumon / prostate / rein / sein / thyroïde ("pépé est resté" = PPRST)
- Clinique : douleurs inflammatoires osseuses nocturnes / AEG / signes du cancer primitif
- Paraclinique: VS ↑ / métastase(s) lytique(s) ou condensante(s) à la radio / biopsie vertébrale si primitif inconnu après bilan poussé
- Hyperparathyroïdie primitive (cf Hypercalcémie / hypocalcémie)
- Clinique: syndrome d’hypercalcémie (s. digestifs / cardio / neuro)
- Paraclinique: hypercalcémie-hypophophorémie + confirmation par PTH
- Ostéomalacie (déficit en vitamine D) (cf infra)
- Clinique: faiblesse musculaire / démarche « dandinante » (syndrome myogène)
- Paraclinique: hypocalcémie-hypophosphorémie-Hypocalciurie / ↑ PAL / 25-OH-D3 ↓↓ / Biopsie osseuse avec double marquage à la tétracycline pour confirmer le diagnostic.
- NB : Le déficit en vitamine D
- Peut donner une ostéoporose secondaire par hyperparathyroïdie secondaire
- Peut donner un rachitisme chez l'enfant ou une ostéomalacie chez l'adulte, en cas de carence sévère
- FdR = peu d'exposition solaire, maladies chroniques (BPCO, insuffisances viscérales, cancers évolutifs, diabète, obésité, femmes enceintes)
- Dosage en Vitamine D à titre systématique recommandée si :
- Suspicion clinique ostéomalacie/rachitisme
- Exposition solaire nulle ou quasi nulle
- Chutes à répétition de la personne âgée
- Suivi du transplanté rénal
- Chirurgie bariatrique de l'adulte
- Ostéoporose et situations à risque d’ostéoporose
- Suivi biologique dans le cadre de l'AMM (ex : anti-ostéoporotiques) avec utilisation de médicaments de l'ostéoporose
- Et aussi : suivi du transplanté rénal, suivi de chirurgie bariatrique
- Taux
- carence si < 10 ng/mL
- insuffisance si >10 et < 30 ng/mL
- normal si > 30 ng/mL
- risque si > 150 ng/mL
Attitude thérapeutique et suivi
Indications du traitement anti-ostéoporotique
- Risque fracturaire élevé
- ATCD de fracture ostéoporotique sévère + T score < ou égal à -1 :
- Vertèbre
- ESF, extrémité supérieur de l'humérus
- Fémur distal, tibia proximal
- 3 côtes simultanées
- Bassin
- Fracture mineure (dont poignet) et/ou facteurs de risque d'ostéoporose et/ou chute de moins d'1 an
- ET T-score ≤ -3, ou si T-score > -3 : FRAX positif
- FRAX =
- Score à calculer sur internet
- Donne le risque de fracture ostéoporotique à 10 ans
- et le seuil d'intervention thérapeutique en fonction de l'âge (ex : traitement si FRAX 5% à 50 ans / si FRAX 13% à 70 ans)
- Validé chez femmes ménopausées
- FRAX =
- ET T-score ≤ -3, ou si T-score > -3 : FRAX positif
- Absence de fracture
- ET T-score ≤ -3 ou T-score ≤ -2 + avis en faveur + FRAX
- ATCD de fracture ostéoporotique sévère + T score < ou égal à -1 :
Prise en charge thérapeutique
- Mesures hygiénodiététiques +++
- Alimentation riche en calcium (Objectif 1,2 g/j) et vitamine D
- Supplémentation systématique en calcium et vitamine D (collège de gériatrie)
- Calcium 1 g / jour
- Vitamine D 800 UI / jour ou 1 ampoule d'Uvédose® 100000 UI / 3 mois
- Activité physique, arrêt tabagisme et alcoolisme
- Lutte contre la survenue de chute
- Traitement d'une cause secondaire
- Correction d'une carence en vitamine D
- Définition : 25-OH-Vitamine D < 10 ng/mL (< 25 nmol/L)
- 200000 UI (2 ampoules d'Uvédose®) / semaine pendant 3 semaines
- Prise en charge de la maladie causale
- Correction d'une carence en vitamine D
- Bisphosphonates ++
- En première intention
- Ralentissent la résorption osseuse / augmentent DMO
- !! Contre-indications
- DFG < 30
- Hypocalcémie
- Oesophagites si per os
- Bilan bucco-dentaire préalable (puis / an)
- Effets secondaires :
- Hypocalcémie
- FA
- Myalgies, arthralgies, douleurs extrêmités
- Rares mais graves : ostéonécrose mandibulaire, fracture atypique non comminutive de l'ESF
- Types
- Zolédronate (Aclasta®) IV
- En 1e intention si fracture ESF ++
- 1 injection / an (IVL sur 15 minutes)
- Effet secondaire : syndrome pseudo-grippal (traité par paracétamol), pas de risque d'œsophagite
- Alendronate (Fosamax®) et Risédronate (Actonel®) per os
- 1 prise par semaine (existe aussi en prise quotidienne)
- Contre-indication supplémentaire = antécédent d'œsophagite
- Effet secondaire : œsophagite
- Prévention ++ :
- Prise le matin à jeun
- Dans un grand verre d'eau isolé
- Pas de décubitus dans les 30 min qui suivent
- Prévention ++ :
- Zolédronate (Aclasta®) IV
- Dénosumab
- En 2nde intention si échec ou CI des biphosphonates
- Ac monoclonal inhibiteur des ostéoclastes anti RANKL
- Administration SC tous les 6 mois
- Contre-indications :
- Hypocalcémie
- DFG < 15
- Effets secondaires :
- Infections urinaires et voies aériennes supérieures
- Éruption cutanée
- Rares mais graves : ostéonécrose mandibulaire, fracture atypique non comminutive de l'ESF
- Raloxifène
- !! efficacité démontrée uniquement dans les fractures vertébrales, donc pour les patientes < 70 ans
- SERM : inhibiteur sélectif des récepteurs aux œstrogènes
- 1 comprimé / jour
- Diminuerait le risque de cancer du sein / aucun effet sur troubles du climatère
- Contre-indications :
- ATCD personnel de MTEV
- ATCD de cancer de l'endomètre ou de saignement génital inexpliqué
- Tériparatide
- !! indiqué uniquement si ≥ 2 fractures vertébrales
- Le seul qui stimule la formation osseuse (versus diminue résorption pour les autres)
- 1 injection SC par jour pendant 18-24 mois puis relai par bisphosphonate
- Contre-indications =
- Hypercalcémie
- Absence d'ostéoporose
- Ostéoporose secondaire
- Élévation inexpliquée des PAL
- ATCD radiothérapie
- DFG < 30
- Effets secondaires : céphalées, nausées, hypotension orthostatique
- Ranélate de strontium
- en dernière intention car moins efficace
- 1 sachet per os / jour
- Effets secondaires : DRESS, MTEV, MTEA
NB :
- Traitements anti-ostéoporotiques utilisables chez l'homme (mêmes indications thérapeutiques que chez femme) :
- Bisphosphonatestype Alendronate , risédronate et acide zolédronique
- Tériparatide si ≥ 2 fractures vertébrales
- Traitements anti-ostéoporotiques en cas de corticothérapie prolongée :
- Supplémentation calcium - vitamine D quelque soit T-score +++
- Bisphosphonates (sauf alendronate) si T-score ≤ -1,5
- Tériparatide si ostéoporose compliquée de ≥ 2 fractures vertébrales
Suivi du traitement
- Durée totale du traitement = 3 à 5 ans
- > 3-5 ans si :
- ATCD fracture sévère
- Fracture pendant le traitement
- Apparition nouveau facteur de risque de fracture
- T-score ≤ -3 encore
- > 3-5 ans si :
- DMO à intervalles minimum de 18 mois
Contenus liés
Synthèse indications à un traitement anti-ostéoporotique dans l'ostéoporose post-ménopausique
Détail de la dernière mise à jour
Mise à jour importante selon COFER 2018 et recommandations HAS : - Ajout d’un paragraphe définition de l’OMS de l’ostéoporose - Ajout de précisions sur le DMO avec notamment lieu de mesure adéquat : lombaire autour de ménopause / valeur de l'ESF si > 65/70ans Evolution de la DMO au cours de la vie: Valeur maximale entre 20 et 30 ans (génétique) Réduction progressive chez l'homme / idem chez femmesauf accélération au moment de la ménopause - Partie définition densitométrique de l'ostéoporose - femme ménopausée caucasienne / homme > 50 ans = T-score ≤ -2.5 jeune adulte ou non ménopausée = Z-score ≤ -2.5 - Caractéristiques générales : tps court / irradiation faible / Mesure en 2 sites : rachis lombaire et hanche - ajout de l’hyperparathyroidie dans les diagnostics différentiels de la DMO. - Ajout physiopathologie (partie normale et résorption excessive dans l’ostéoporose) - Ajout qu'un antécédent personnel de fracture ostéoporotique quelque soit le site augmente le risque de fracture - Ajout des Maladies du tube digestif comme causes secondaire s d’ostéoporose notamment :Gastrectomie/Entéropathie exsudative/Maladie coeliaque - Remarques sur l'utilité du score FRAX avec évaluation du risque de FESF à 10% du risque de fracture majeure ( différent de sévère = FESF/humérus/vertébrale/poignets sa validité si H > 40 ans ou femme ménopausés sa non validité si indication évidente de ttt - IRM ou TDM facile si doute notamment tumoral durant l'exploration -suivi dans les mois qui suivent pour certains via les marqueurs osseux - ajout selon la HAS 2013 de la recommandation de doser la vitamine D si greffé rénal en suivi ambulatoire ou au cours de la chirurgie bariatrique de l’adulte - ajout des taux de vitamines D à connaitre en pratique et pour l'ECN - Mise à jour des traitements anti ostéoporotiques notamment ceux précisément utilisables chez l’homme - Mise à jour des effets secondaires et contre indications / indications des traitements manquants - Ajout de l’indication des anti-ostéoporotiques en l’absence de fracture++