Item 125 - Arthrose
Dernière mise à jour le 02/09/2019 par Célia CHARLIER
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02/09/2019

Mise à jour avec le collège de rhumatologie 2018 (6e édition) - Complément d’informations dans la partie physiopathologie - Modification de la classification des types d’arthrose - Rajout de quelques détails dans la clinique de la coxarthrose - Rajout de détails dans les formes cliniques de coxarthrose (terrain de chaque forme, fréquence…) - Complément et détails ajoutés dans la partie traitement chirurgical de la coxarthrose (type d’intervention, indications, C°…) - Ajout du terrain de l’arthrose fémoro-tibiale - Ajout des diagnostics différentiels de l’arthrose fémoro-tibiale - Précision dans la partie traitement de la coxarthrose (indication crénothérapie, déremboursement acide hyaluronique, précision des gestes à limiter…) - Ajout du terrain dans l’arthrose fémoro-patellaire - Correction des chiffres d’épidémiologie dans la partie arthrose digitale - Précision de la clinique de la rizarthrose et des signes radiologiques (oestéophytose donnant les nodosités, douleurs et déformation de la rizarthrose…) - Précision sur l’arthrose érosive (clinique, et aspect radiologique en aile de mouette) - Création d’un paragraphe sur le traitement médicale de la rizarthrose - Ajout de la clinique de l’arthrose de l’épaule et des signes radiologiques - Modification du paragraphe sur l’arthrose de la cheville (clinique, traitement…)

05/05/2019

Mise à jour importante selon référentiel de rhumatologie 2018 : Généralités: -> maladie de tout l'appareil articulaire -> Extrêmement fréquente : environ 10% de la pop générale -> Première maladie ostéo-articulaire ->Sur-risque cardio-vasculaire par la sédentarité et l'inflammation de bas grade Physiopathologie : ->matrice extra cellulaire cartilagineuse est composée de 80% d’eau I->nflammation de bas grade hypertrophie puis apoptose progressive des chondrocytes -> Nutrition via intéraction os/cartilage ->Ajout du syndrome métabolique comme dorénavant un facteur de risque d’arthrose ->Ajout du statut hormonal comme facteur de risque d’arthrose ->Ajout du port de charges lourdes comme facteur de risque d’arthrose ->Ajout d’une classification des arthroses primitives Coxarthrose : ->Ajout d’un sous paragraphe épidémiologie de la coxarthrose ->Précisions sur les caractéristiques de la douleur de coxarthrose ->Correction du score fonctionnel de coxarthrose qui est le WOMAC et non COMAC comme écrit ->limitation rotation interne et extension dans la coxarthrose ->Rechercher une gonarthrose associée ->Pas de pincement articulaire au début de coxarthrose ->déformation de la tete fémorale si évoluée dans les radios de hanches ->Ajout de la ponction articulaire et son utilité modeste dans les coxarthroses -> Ajout du SDRC comme diagnostic différentiel de l’arthrose ->Dans la dysplasie supéro-externe : ASpect parfois de néo-articulation au dessus du cotyle physiologique ->La protusion acétabulaire est bilatérale typiquement++ et dévolution plus lente ->La coxa plana se caractérise par : Fragmentation du noyau céphalique / déformation en "béret basque » -> Refonte complète de la partie traitement médical avec notamment les mesures associées -> précision que la canne se porte du coté opposé -> Précision de l’absence de preuve d’efficacité des anti arthosiques Gonarthrose : -> Ajout partie courte épidémiologie gonarthrose ->Epanchement articulaire parfois abondant dans la gonarthrose -> Rechercher un kyste poplité ->NPO d’examiner les hanches dans la gonarthrose++ ->La Rx de face dans le genoux doit etre faite en rotation nulle et en extension++ -> Plus de remboursement des anti arthrosiques dans la gonarthrose++

08/12/2017

Mise à jour avec collège de gériatrie (2015) et Rhumato (2016) : - supression chapitre arthrose vertébrale - simplification rappels physiologiques - changement trame item - précision des formes cliniques de coxarthrose

30/11/2017

Mise à jour avec collège de gériatrie (2015) et Rhumato (2016)

06/05/2014

mise à jour le 05/05/2014

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer les principales localisations de l'arthrose.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique, planifier le suivi et apprendre au patient à gérer les différentes composantes, notamment antalgiques, de son traitement (traitement médicamenteux et non médicamenteux).
Recommandations
  • Polycopié National : Collège national des Enseignants de Rhumatologie
  • Polycopié National : Collège national des Enseignants de Gériatrie
Mots-clés A savoir
  • Arthrose primitive / secondaire
  • Arthralgies d’horaire mécanique
  • Retentissement: périmètre / Lequesne
  • Signes radiologiques cardinaux (4)
  • Dysplasie supéro-externe: valgisante
  • Dysplasie interne: varus (protrusion)
  • Fémoro-tibial: statique / stabilités
  • Fémoro-patellaire: descente / rabot
  • MHD: marche / réduction pondérale
  • Paracétamol – AINS / AAAL – infiltrations
  • Traitement chirurgical: conservateur / prothèse
  • Douleur mécanique
  • Ex. bilatéral et comparatif
  • Dysplasie coxo-fémorale
  • Genou → regarder hanche
  • Réduction pondérale
  • Rééducation-Kinésithérapie
  • Précautions avec AINS

Généralités

Définition

  • Arthrose = dégénérescence des articulations liée à l’âge / maladie de tout l'appareil articulaire (cartilage/ membrane synovial / os chondral)
  • Touche toutes les articulations di-arthrodiales / syndrome davantage que maladie

Epidémiologie

  • Extrêmement fréquente : environ 10% de la pop générale
  • Première maladie ostéo-articulaire
  • Prévalence « radiographique » = 85% des personnes âgées (asymptomatique ++)
  • Coût +++ : 1 milliards d’€ en coût directs / 300M en indirect
  • Sur-risque cardio-vasculaire par la sédentarité et l'inflammation de bas grade
  • Facteurs de risque
    • Age élevé (> 60ans +++)
    • Sexe : H > F avant 50 ans puis F ↑ après 50 ans
    • Hérédité : facteurs génétiques (arthrose digitale ++) / polymorphisme
    • Statut hormonal : augmente en post-ménopause
    • ATCD rhumato : arthrite, ostéopathies congénitales ou acquises
    • Métabolique : diabète, hémochromatose, arthrites microcristallines
    • Facteurs biomécaniques : traumatismes micro et macro (fractures, luxations, etc) / inégalités membres, varus-valgus / ports de charges lourdes répété / atcd de lésions et ou chirugie ménisco-ligamentaires
    • Surpoids / obésité : favorise l'arthrose des articulations portantes (gonarthrose ++ / rachis) mais aussi non portante ex: digitale !
    • Syndrome métabolique
    • !! Ne sont pas des FdR : tabac, CTC, ménopause précoce

Physiopathologie

  • Rappels physiologiques
    • Cartilage = tissu conjonctif avasculaire = chondrocytes + MEC
    • Chondrocytes = responsables de la production et dégradation de la MEC
    • MEC = protéoglycanes (GAG+Protéine) + collagène + eau (80%)
    • Equilibre permanent entre chondrolyse et chondrosynthèse (// os)
    • Nutrition via intéraction os/chondrocyte
    • Couche profonde du cartilage = cartilage calcifié reposant sur une plaque d'os sous-chondral
    • Face interne de la capsule articulaire = membrane synoviale = responsable de la production du liquide synovial et donc de la lubrification de l'articulation + apport de nutriments 
  • Mécanismes de l’arthrose
    • Principe = déséquilibre entre capacités de synthèse ↓ et dégradation ↑
    • Inflammation de bas grade avec production d'enzymes protéolytiques capables de destruction de la PEC
    • Chondroncytes normalement quiecents rentrent dans un cycle de maturation et se différencient en chondrocytes hypertrophiques synthéthisant une matrice plus fragile puis apoptose progressive des chondrocytes
    • Lésions associées :
      • remaniements de l'os sous-chondral avec des ostéophytes, géodes, plaques de sclérose 
      • microfissures (microcracks) à l' interface os-cartilage 
      • inflammation de la synoviale avec épanchement associé
      • douleur (incomprise car cartilage non inervé mais proviendrait des autres éléments composant l'articulation)
  • Localisations arthrosiques
    • Arthrose généralisée (≥ 3 localisations)
    • Digitale > genou > hanche

Classification

  • Arthroses primitives
    • Arthrose primitive liée au vieillissement
    • Arthrose primitive post-traumatique
    • Arthrose primitive métabolique (obésité++)
  • Arthroses secondaires : micro-cristallines / PR / SpA..
  • Arthroses de maladies monogéniques: du à des malformations articulaires s'intégrant dans le cadre des syndromes dysmorphiques généralisés avec trouble de la croissance squelettique (chondrodysplasie) 

Coxarthrose

Epidémiologie

  • Age : entre 40 et 75 ans
  • Prévalence : 1 à 5% pop
  • 50% sont liées à une anomalie structurale (= coxarthrose secondaire)

Clinique

  • Symptômes
    • Douleur
      • premier signe fonctionnel
      • mécanique++
      • pli de l'aine
      • irradiation antérieure / antéro-interne le plus souvent / postérieure parfois / 
      • projetée au genoux
    • Limitation rotation (mettre les chaussettes, sortir de voiture, s'accroupir, vie sexuelle difficile)
    • Raideur matinale / dérouillage matinal court < 15 minutes
    • ± douleur externe = tendinobursite moyen-fessier (douleur à l'appui unipodal), fissuration labrum (douleur brutale)
    • !! Formes trompeuses : en particulier douleur isolée du genou ++
    • Horaire: mécanique (douleur augmentée à l'effort, calmée par le repos et ne réveillant pas le patient la nuit sauf aux changements de position)
  • Examen clinique bilatéral
    • Debout : flessum, rotation externe antalgique avec limitation rotation interne et extension
    • Marche : boiterie d'esquive / boiterie de Trendelenburg si insuffisance du moyen-fessier / boiterie par déficit extension de hanche
    • Couché : douleur lors de la mobilisation en extension et rotation interne
    • + recherche d'une amyotrophie du quadriceps, du psoas et un clinostatisme / gonarthrose associée
  • !! Réflexe recherche retentissement fonctionnel (PCZ)
    • Périmètre de marche
    • HOOS (H pour hanche/hip) / WOMAC / LEQUESNE (>10-12 indication PTH?)

Examens complémentaires

  • Rx Bassin debout de face en RI 20°  +  Faux profil de Lequesne de chaque hanche
    • Dissociation anatomo-clinique fréquente
    • Signes d'arthrose = POGO ++
      • Pincement de l'interligne articulaire : localisé (supéro-externe ++) / normal dans les formes débutantes
      • Ostéophytes
      • Géodes sous-chondrale d'hyperpression (dans le même compartiment que l'ostéocondensation)
      • Ostéocondensation sous-chondrale
      • +/- déformation de la tete fémorale si évoluée
    • Calcul des angles (coxométrie)

Coxométrie

  • Permet de déceler une coxarthrose secondaire +++ potentiellement accessible à un traitement chir conservateur
  • V = verticale / H = horizontale / D = ligne diaphysaire
  • E = point externe du toit du cotyle / A = point antérieur du toit du cotyle / T = point interne du toit du cotyle
  • C = centre de la tête fémorale / C' = point reliant la ligne diaphysaire et l'axe du col fémoral
    • Angle VCE = couverture externe de la tête par le cotyle (N > 25°)
    • Angle VCA = couverture antérieure de la tête (N > 25°)
    • Angle HTE = obliquité du toit du cotyle (N < 10°)
    • Angle CC'D = angle céphalo-cervicodiaphysaire (N < 135°)
  • Biologie
    • CRP/VS : toujours normale
  • Ponction articulaire : inutile si typique / liquide mécanique

Diagnostics différentiels

  • Arthrite septique / rhumatismale / micro-cristalline (douleurs inflammatoires)
  • Cruralgie (topographie et arguments radiculaires)
  • OATF
  • Tendinopathie du moyen fessier (douleur externe en regard du grand trochanter)
  • Fissure ostéoporotique
  • SDRC

Formes cliniques

  • 50% primitive
  • 50% secondaire :
    • Dysplasie supéro-externe ++ ou dysplasie luxante
      • La plus fréquente, souvent bilatérale / dépistage systématique à la naissance
      • Coxa valga (CC'D > 140°) ± antetorsa
      • Rx de coxarthrose supéro-externe
      • Dysplasie du toit du cotyle insuffisament couvrant (VCE & VCA < 20°)
      • Aspect parfois de néo-articulation au dessus du cotyle physiologique
    • Dysplasie interne (5%)
      • Protrusion acétabulaire bilatérale, VCE > 35°, HTE < 5°, ligne acétabulaire qui dépasse ligne ilio-ischiatique en dedans
      • RX de coxarthrose polaire interne
      • Terrain : femme, tardif, évolution plus lente que DSE
    • Coxa plana (déformation en beret basque de la tête fémorale)
      • Séquelle d'une ostéochondrite dans l'enfance / touche le garcons entre 5-10 ans
      • Fragmentation du noyau céphalique
      • Déformation en "béret basque"
    • Coxa retorsa (glissement en arrière et en bas de la tête fémorale, ostéophyte au niveau col fémoral sup)
      • Conséquence d'une épiphysiolyse / souvent bilatérale / touche l'ado entre 10-16 ans / garcon obèse ++
      • Glissement de la tête fémorale, en bas et en arrière parfois évident, ou seulement minime
      • Présence d'une ostéophytose du col fémoral supérieur doit attirer l'attention 
    • Autres :
      • Coxite
      • Fracture du cotyle
      • OATF
      • Maladie de Paget
      • Inégalité membres supérieure à 3 cm

Facteurs prédictifs d'évolutivité

  • Grandes variations interindividuelles : environ + 0,2 à 0,3 mm/an en moyenne de pincement  / < 10% n'évoluent pas ou peu
  • Coxarthrose destructrice rapide :
    • Définition : augmentation > 2mm ou 50% du pincement en 1 an (évolution très rapide > 2mm/an ou semi rapide si > 1mm/an)
    • Terrain :F 65A obèse, surmenage ou post-traum (début brutal, nocturne ++)
    • Clinique : douleur inflammatoire / pas de fièvre, pas d'AEG
    • RX J0 & M3 montrant une augmentation du pincement sans ostéophyte
    • PLA négative (diagnostic différentiel avec la coxite)

Traitement

  • Médical (toujours++) :
    • Mesures de ménagement : 
      • Marche non douloureuse, vélo, natation
      • Éviter debout trop longtemps ou charge lourde, corriger surpoids
      • Canne du coté opposé
      • Repos quotidien en postion allongée
    • Kiné : balnéothérapie / maintien de la trophicité musculaire
    • Antalgiques : Paracétamol voir ponctuellemen pallier II, AINS pendant crises durée la plus courte
    • Antiarthrosiques / acides hyaluroniques : pas de réelle preuve d'efficacité
    • Suivi : périmètre, douleur, Lequesne, QDV
  • Chirurgical : décision basée sur le retentissement +++ et non uniquement les images radiologiques
    • Conservateur : correction anomalie architecture +  rééducation à discuter
      • Coxa valga ± antetorsa : ostéotomie fémorale supérieure de varisation
      • Dysplasie du toît du cotyle : butée cotyloïdienne, ostéotomie de bassin de type Chiari
    • Non conservateur : PTH 
      • Indications : évidente chez > 60 ans + très sympto malgré traitement médical / au cas par cas entre 40-60 ans avec un handicap majeur et pour une coxarthrose déjà très évoluée avec un vice architectural chez un sujet jeune
      • Durée de vie d'une prothèse: 20 ans environ
      • Intervention standardisée: pièce fémorale faite en alliage métallique et d'une cupule cotyloïdienne fixée dans la cavité cotyloïdienne via ciment acrylique
      • C° aigue post opératoire:  hématome / phlébite / arthrite septique précoce / retard de cicatrisation (rechercher infection ++) 
      • C° tardives la + fréquente : descellement mécanique / luxation de prothèse (Education ++ pour éviter les mouvements de flexion, rotation interne et adduction excessifs) / détérioration cotyloîdienne / fissure périprothétique / ossification périprothétique  / le descellement prothétique précoce ( durant la première année / rechercher une infection) ou tardif (descellement «mécanique» favorisé par l'usure du polyéthylène [complication la plus fréquente)
         
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Date: 02/09/2019

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