Item 126 - La personne âgée malade : particularités sémiologiques, psychologiques et thérapeutiques.
Dernière mise à jour le 07/08/2019 par Alexandre NAVIDI
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07/08/2019

Mise à jour majeure via le collège de gériatrie : -précisions sur le vieillissement pathologique -précisions sur la poly-pathologie -précisions sur les critères de fragilité -ajout d'un paragraphe remarques sur le concept de fragilité selon Fried -précisions sur les particularités sémiologiques liées à la polypathologie -ajout d'exemples sur la modification de la symptomatologie chez les patients agés -ajout d'un paragraphe sur la prise en charge globale via l'évaluation gériatrique standardisée (EGS) -précisions sur le raisonnement gériatrique (modèle de bouchon) avec explications et exemples -ajout d'un schéma pour le modèle de bouchon

28/04/2017

Corrections de quelques coquilles ; Définition de la polymédication ; Ajout méthode "DICTIAS" ; Ajout critères de Fried

Résumé

Objectifs CNCI
  • Expliquer les concepts de vieillissement pathologique, de poly-pathologie et de vulnérabilité en gériatrie.
  • Décrire les particularités sémiologiques, physiques et psychiques de la personne âgée malade.
  • Définir le raisonnement thérapeutique en gériatrie et citer les principales règles générales de prescription chez le sujet âgé.
  • Polymédication et iatrogénèse chez la personne âgée (voir item 319).
  • Syndrome de fragilité.
Recommandations
  • Aucune
Mots-clés À savoir
  • Nutrition /chute /cognitif / autonomie
  • MT-proches / hypoT orthoS / buccal
  • Décompensation fonctionnelle aiguë
  • Polymédication / polypathologie 
  • Observance / poids / clairance
  • Interactions / dose min. / réévaluer
  • Pluri-disciplinaire et globale
  • Poids et créatinine-clairance
  • Modèle 1+2+3 / en cascade

Généralités

Vieillissement pathologique

  • Altération d’une ou plusieurs fonctions de l’organisme par les maladies
  • se superpose au vieillissement physiologique: ↓ des réserves fonctionnelles
  • → risque = décompensation en cas de pathologie aiguë (cf règle 1/2/3)

Poly-pathologie

  • !! Quasi-constante en gériatrie: en moyenne 5 pathologies pour chaque patient
  • Conséquence de l’augmentation de la durée de vie / amélioration des traitements
  • Modifie la prise en charge diagnostique et thérapeutique → pluri-disciplinaire +++
  • Nécessite une hiérarchisation des explorations +++
  • !! à la polymédication qui peut devenir un facteur précipitant (facteur 3 de bouchon, cf infra)

Vulnérabilité ≈ Fragilité

  • Vieillissement physiologique + pathologies chroniques = terrain vulnérable
  • → risque de décompensations systémiques en cascade si facteur aigu
  • !! ne concerne pas tous les patients âgés +++
  • Évaluation de la fragilité
    • État nutritionnel : clinique + MNA 
    • Risque de chute : up and go / appui monopodal 
    • État cognitif : clinique + MMS 
    • Autonomie : échelles ADL / IADL 
  • Critères de la fragilité des sujets âgés selon Fried : fragilité si ≥ 3 critères :
    • Perte de poids involontaire > 4,5 kg en 1 an
    • Force de préhension inférieure au 20e percentile (pour le sexe et l’indice de masse corporelle)
    • Sentiment de fatigue et d’épuisement (échelle de dépression)
    • Vitesse de marche sur 4,57m inférieure au 20e percentile (pour le sexe et la taille)
    • Sédentarité
  • remarques :
    • la vitesse de marche est le critère le plus déterminant pour la fragilité (prédit à lui seul la mortalité)
    • la fragilité selon Fried est un état potentiellement réversible +++
    • intérêt du dépistage de la fragilité :
      • prédire le risque de perte d'autonomie, de chutes, d'entrée en instutution, de décès; d'hospitalisation dans les 1 à 3 ans
      • prévenir ces risques pour éviter la dépendance

Particularités de la personne âgée malade

Particularités sémiologiques liées à la polypathologie

  • Interrogatoire
    • Élargir l’interrogatoire aux proches / au médecin traitant +++
    • Antécédents nombreux :
      • À hiérarchiser
      • Polymédication = plus de 4 classes médicamenteuses par jour : !! aux interactions
    • Évaluation socio-psychologique essentielle : autonomie du patient
  • Examen physique
    • Prise des constantes: mesure du poids systématique (à savoir) / température variable
    • Ex. cutané: !! pli cutané ≠ DEC ; examen des points de pression (escarres)
    • Ex. cardiovasculaire: prise de la PA debout/allongé: rechercher hypoT orthoS ++ / souffle systolique éjectionnel possible
    • Ex. digestif: état bucco-dentaire à évaluer / transit / TR chez l’homme (HBP)
    • Ex. neuro-sensoriel: état cognitif / dépister une presbyacousie / une BAV / abolition des réflexes achiléens fréquents
  • remarques :
    • !! il ne s'agit plus d'un symptôme lié à une pathologie, mais d'un (ou plusieurs) facteur déclenchant qui décompense un ou plusieurs organes
    • le tableau peut être abâtardi +++

Particularités physiques

  • Modification de la symptomatologie
    • Symptômes souvent atypiques chez le patient âgé
    • Exemples :
      • IDM sans douleur thoracique même en l'absence de diabète (30% des cas)
      • inconstance de la fièvre en cas d'infection
      • péritonite asthénique (pas de contracture)
      • confusion sur globe urinaire ou fécalome
      • ronchi au lieu de crépitant dans les pneumopathies
      • valeur moindre du pli cutané en cas de déshydratation
  • Prévalence des maladies chroniques
    • En particulier: insuffisance rénale / insuffisance respiratoire / insuffisance cardiaque
    • → toujours rechercher une décompensation et adapter la thérapeutique

Particularités psychologiques

  • Régression psychomotrice
    • = régression à un stade antérieur du developpement et perte d’autonomie
    • Stade ultime = grabatisation + perte du langage + incontinence
  • Syndrome postchute
    • = sidération des automatismes de marche: rétropulsion, déséquilibre, akinésie
    • !! Fréquent: > 30% des chutes du sujet âgé / risque = perte totale de la marche
  • Phénomènes liés au vieillissement normal
    • Sommeil: avancement de phase ou insomnies
    • Ralentissement de la capacité d’apprentissage
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Date: 07/08/2019

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