Item 127.2 - Déficit neurosensoriel chez le sujet âgé - MLA et DMLA

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Mises à jour

18/10/2017

18/10/2017 : MAJ Épidémiologie

22/09/2017

MAJ de la forme

27/12/2016

ré-écriture de l'item DMLA à jour avec le collège d'opthalmologie

17/03/2016

Fiche revue et conforme au programme

17/03/2016

Item revu et conforme au programme

08/03/2016

Amélioration de la mise en page à l'impression

30/11/2014

MAJ +++ de la partie sur la DMLA

23/07/2014

Un sujet d'actualité, ayant fait l'objet de nouvelles recommandations de l'HAS en Juin 2012. Role +++ des injections de VEGF. Role +++ de l'angiographie et de l'OCT maculaire

Résumé

Objectifs CNCI
  • Diagnostiquer les maladies de la vision liées au vieillissement et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative.
  • Diagnostiquer les troubles de l'audition liés au vieillissement, et en discuter la prise en charge thérapeutique, préventive et curative.
Recommandations
Mots-clés A savoir
  • MLA/ DMLA exsudative / DMLA atrophique
  • Syndrome maculaire : BAV / métamorphopsie
  • Grille d'Amsler
  • FO: drusen / atrophie / exsudat / Néo-vaisseaux choroidiens
  • Angiogr. fluorescéine / indocyanine
  • Tomographie en cohérence optique: Oedeme maculaire / Décollement sous-rétinien ou de l'épithélium pigmentaire
  • Supplémentation vitaminique
  • Traitement IVT anti-VEGF : Ranibizumab
  • Presbyacousie
  • Surdité de perception symétrique
  • Perte dintelligibilité en milieu bruyant
  • Acoumétrie: Weber centré / Rinne (+)
  • Audiométrie tonale et vocale
  • Stades: précoce / social / isolement
  • Appareillage audioprothétique bilatéral
  • Education du patient et de lentourage
  • Auto-surveillance quotidienne
  • IVT Anti-VEGF
  • Rééducation basse vision
  • Otoscopie: éliminer bouchons
  • Surdité asymétrique: faire IRM
  • Rééducation orthophonique

A. TROUBLES DE LA VISION LIES A L'‚GE: DMLA

Généralités

Remarque: autres pathologies de la vision liées à l'âge traitées ailleurs

Définition: zone atteinte = MACULA

  • MLA = forme précoce : présence de dusens
    • 40%
    • association de drusens miliaires (<63 μm) ou sereux (>125 μm) et de remaniements de l'épithélium pigmentaire (hypo ou hyperpigmentation).
    • drusen = résidu de phagocytose des photorécepteurs dans l'épithélium pigmentaire
  • DMLA = maladie dégénérative de la rétine touchant sélectivement la macula
    • DMLA exsudative = forme humide : proliférration de néovaisseaux choroïdiens qui traversent la membrane de Bruch
      • 20%
      • Occultes ou sous-épithéliaux : en arriere de l'épithélium pigmentaire
      • Visibles ou pré-épithéliaux : en avant de l'épithélium pigmentaire
      • évolution : semaines / mois
    • DMLA atrophique = forme sèche : une ou plusieurs plages d'atrophie de l'épithélium pigmentaire + amincissement de la macula (drusens)
      • 40%
      • évolution : sur des années

Anatomie

  • Macula : rétine centrale = vision des détails
  • Fovéa = centre de la macula (zone avasculaire, très fine)
    • Région extra-fovéolaire : à > 200 de la fovéa
    • Région juxta-fovéolaire : à < 200 de la fovéa mais excluant cette dernière
    • Région fovéolaire : incluant la fovéa
  • Vascularisation de la rétine = 2 réseaux: choroïdien (issu de l'artère ciliaire postérieure) et rétinien (issu de l'artère centrale de la rétine)
  • DMLA = maladie du réseau choroïdien

Epidémiologie

  • !! DMLA = première cause de cécité après 50 ans dans les pays développés
  • Prévalence globale = 1.5M de personnes en France
    • MLA : 600.000 personnes
    • DMLA : 900.000 personnes
  • 1% avant 55 ans - 25% après 75 ans
  • Fréquence DMLA symptomatique (étude Eureye, 2006)
    • 1% avant 70 ans
    • 3% entre 70 et 80 ans
    • 12% après 80 ans

Facteurs de risque

  • génétique : RR =‘ 3 si antécédents familiaux de DMLA
  • Age : 2% avant 60ans, 25% à 70 ans et > 50% après 80 ans
  • Tabac : RR = 3 voire plus si tabagisme important
  • Autres : non cités par le collège d'ophtalmologie
    • Iris de couleur claire
    • exposition importante à la lumière
    • antécédents coronariens

Diagnostic

Examen clinique

  • Interrogatoire
    • Terrain
      • Rechercher des facteurs de risque de DMLA : Age > 50 ans / Tabac / ATCD familiaux
      • Atcd ophtalmologiques (chirurgie de la cataracte ++)
    • Signes fonctionnels
      • Asymptomatique ++: découverte fortuite au FO de drusens ou d'altérartion de l'EP.
      • Syndrome maculaire = BAV + métamorphopsie
      • BAV progressivee: évolution lente des drüsens (DMLA atrophique) / BAV brutale: par néovaisseaux choroïdiens (DMLA exsudative)
      • Métamorphopsies: déformation des objets (grille de mots croisés ++)
      • Scotome central: amputation centrale du champ visuel (formes évoluées)
    • Autres signes
      • Scotome / Diminution de la perception des contrastes / Gêne en vision nocturne / Difficultés à la lecture / Sensation d'éblouissement / Modification de la vision des couleurs
  • Examen clinique
    • Acuité visuelle :
      • BAV de loin (échelle ETDRS)
      • BAV de près (Parinaud)
    • Grille d'Amsler :
      • Métamorphopsies ET scotome central
    • FO bilatéral avec verre de contact, après dilatation pupillaire :
      • Schéma daté signé des lésions
      • MLA : 40%
        • drusens : miliaires ou séreux - petites lésions rétiniennes blanchâtres ou jaunâtres de forme et de taille variables
        • Altération de l'épithélium pigmentaire (hyper- ou hypopigmentation) = MLA
      • DMLA Atrophique : 40%
        • Plages d'atrophie de l'épithélium pigmentaire (zone pâle à bord bien défini, avec visibilté anormale des gros vaisseaux choroidiens)
      • DMLA Exsudative : 20%
        • Néo-vaisseau visible / oedème maculaire / Hémorragies sous rétinienne
  • Examens complémentaires 
    • 3 indispensables : angiographie à la fluorescéine / OCT maculaire / Photographie du FO
      • Angiographie à la fluoréscéine
        • RISQUE ALLERGIQUE / CHOC ANAPHYLACTIQUE
        • Receuil du consentement écrit du patient après information
        • Matériel de réa à proximité
        • Recherche d'allergie et de la prise de certains ttt ( Betabloquants)
      • Clichés du FO après injection IV
        • Confirmer le diagnostic: néovaisseaux ( localisation, type)
        • Eliminer les diagnostics différentiels: autres maculopathies
      • OCT = images en coupe :
        • Mesure l'épaisseur de la rétine et visualise la rétine ainsi que la choroïde
        • Forme atrophique: atrophie rétinienne: diminution de l'épaisseur rétinienne / disparition de la couche des photorécepteurs.
        • Forme exsudative: visualisation de néovaisseaux choroïdiens, de l'oedème maculaire, d'un décollement de rétine sous-rétinien ou décollement de l'épithéluim pigmentaire.
        • Intérêt diagnostique, thérapeutique et suivi +++
    • 1 non indispensable : angiographie au vert d'indocyanine 
      • Visualisation de la vascularisation choroidienne
      • A faire dans 2 situations :
        • allergie à la fluorescéine
        • recherche de néovaisseaux occultes
  • Diagnostics différentiels
    •  devant un oedème maculaire
      • Maculopathie diabétique
      • OVCR
      • syndrome d'Irvine-Gass (post chirurgie cataracte)
      • uvéite postérieure
      • myopie forte
      • rétinopathie hypertensive (+ exsudats secs de disposition stellaire + oedème papillaire)
    • DMLA Atrophique
      • Dégénérescences rétiniennes héréditaires
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Date: 18/10/2017

18/10/2017 : MAJ Épidémiologie